Programa Nacional de Educação em Pressão

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Programa Nacional de Educação em Pressão Arterial
O SEXTO RELATÓRIO DA REUNIÃO NACIONAL DO COMITÊ
na Prevenção, Detecção, Avaliação, e Tratamento da Pressão Arterial Alta.
CAPÍTULO 2
Medida da pressão arterial e avaliação clínica
A hipertensão é definida como pressão arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg ou mais elevada,
pressão arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg ou mais elevada, ou quando em uso de
medicação anti-hipertensiva. O objetivo da identificação e tratamento da pressão arterial elevada
é reduzir o risco de doença cardiovascular e da morbidade e mortalidade associadas. Com este
fim, é útil fornecer uma classificação da pressão arterial de adultos com o propósito de identificar
os indivíduos de alto-risco e fornecer orientações para o acompanhamento e tratamento.
A relação positiva entre PAS e PAD e o risco cardiovascular tem sido há muito reconhecido.
Esta relação é forte, contínua, gradativa, consistente, independente, preditiva, e etiologicamente
significante para aqueles com e sem doença coronariana 40,41. Quanto a pressão arterial e
pressão arterial elevada, três aspectos são importantes. O primeiro refere-se a distribuição da
pressão arterial sistólica e diastólica na população adulta e a relação com risco a longo prazo de
morbidade e mortalidade. Na meia idade, apenas uma pequena proporção de americanos(20%)
têm níveis pressóricos ótimos, i.é. menores que 120/80 mmHg. Geralmente, quanto mais
elevada a pressão maior o risco dos principais eventos clínicos, incluindo morte por doenças
cardiovasculares e de todas as causas. A relação entre pressão sistólica e diastólica e este risco
é intenso, contínuo e gradual e extendido para população com pressão arterial elevada definida
pelos critérios clínicos (maior-igual que 140/90 mmHg) mas também para os chamados normalalto (sistólica 130-139 mmHg e diastólica 80-89mmHg). A conduta para redução deste risco
deve ser por medidas dietéticas para prevenção primária do aumento da pressão durante a
idade adulta e para pressão elevada. Mudanças no estilo de vida, são instituídas,
potencialmente, para reduzir a distribuição da pressão arterial de toda população. O segundo se
refere aos fatores de risco conhecidos que causam a ocorrência maciça de aumento da pressão
na idade adulta e da pressão elevada. Estes fatores são ingestão elevada de sal, relação
elevada entre sódio/potássio da dieta, desbalanço calórico resultando em obesidade, ingestão
elevada de álcool. A obtenção de grande quantidade de dados para estabelecer o papel destes
fatores na etiologia da pressão arterial/ pressão arterial elevada é a base científica para dirigir o
esforço para prevenção primária. O terceiro aspecto relaciona-se ao impacto combinado de
outros fatores de risco junto com pressão arterial/ pressão arterial elevada no aumento da
probabilidade de morbidade e mortalidade (colesterol, fumo, diabetes, lesão de órgão-alvo). Por
esta razão, embora a classificação da pressão arterial para adultos seja de certo modo arbitrária,
é útil aos clínicos que precisam decidir pelo tratamento baseado em uma constelação de fatores
incluindo o real nível pressórico. A Tabela 2 fornece uma classificação da pressão arterial para
adultos (com idade de 18 anos e mais velhos). Comparando-se à classificação do JNC V,
observa-se que foi incluido definitivamente a categoria de pressão ótima, suprimido o estágio 4 e
abandonado a denominação leve, moderada, severa e muito severa. Esta classificação
proposta, como também a anterior, difere daquela adotada pelo comitê da Organização Mundial
1
de Saúde que considera os termos leve, moderada e severa. Isto porque estes se referem ao
grau de elevação da pressão arterial ao invés do fator de risco acompanhante. Prefere utilizar os
"estágios" I-III para se referir ao estágio do processo fisiopatológico que involve o estágio I (sem
manifestação de órgão alvo) para o II (com evidências definidas de lesão de órgão alvo, porém
sem sintomas) e III, no qual sintomas e sinais estão presentes. No critério da OMS "estágio"
indica evolução no decorrer do tempo e não somente nível de pressão arterial. Estes critérios
são para indivíduos que não estão tomando medicação anti-hipertensiva e que não apresentem
a doença aguda. Esta classificação é baseada na média de duas ou mais leituras realizadas de
acordo com as seguintes recomendações em cada uma de duas ou mais visitas após uma visita
inicial de investigação. Quando a PAS e a PAD caem em categorias diferentes, a categoria mais
alta deve ser selecionada para classificar a pressão arterial do indivíduo. A classificação esta
ligeiramente modificada em relação ao relatório do V JNC no qual os estágios 3 e 4 da
hipertensão estão agora combinados por causa da relativa infrequencia do estágio 4 da
hipertensão.
Tabela 2. CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL PARA ADULTOS COM IDADE DE 18
ANOS E MAIS VELHOS*
Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Ótima** <120 e <80
Normal <130 e <85
Normal-alta 130-139 ou 85-89
Hipertensão***
Estágio 1 140-159 ou 90-99
Estágio 2 160-179 ou 100-109
Estágio 3 ³180 ou ³110
* Sem tomar drogas anti-hipertensivas e não doentes agudamente. Quando as pressões sistólica
e diastólica caírem em categorias diferentes, a categoria mais alta deve ser selecionada para
classificar a posição da pressão arterial do indivíduo. Por exemplo, 160/92 mmHg deve ser
classificado com estágio 2 da hipertensão, e 174/120 mmHg deve ser classificado como estágio
3 da hipertensão. Hipertensão sistólica isolada é definida como PAS de 140 mmHg ou mais
elevada e PAD abaixo de 90 mmHg e estadiado apropriadamente (p.e., 170/82 mmHg é definido
como estágio 2 da hipertensão sistólica isolada). Além disso para classificar os estágios da
hipertensão com base na média dos níveis pressóricos, os médicos devem especificar a
presença ou ausência de doença nos órgãos-alvo e os fatores de risco adicional. Esta
especificidade é importante para a classificação do risco e tratamento (ver tabela 5).
** a pressão arterial ótima em relação ao risco cardiovascular está abaixo de 120/80 mmHg.
Entretanto, leituras menores não habituais devem ser avaliadas para o significado clínico.
*** Baseado na média de duas ou mais leituras realizadas em cada uma de duas ou mais visitas
após uma visita inicial de investigação.
Detecção e confirmação
A detecção da hipertensão começa com medidas pressóricas apropriadas, as quais devem ser
obtidas a cada encontro para cuidados com a saúde. As medidas repetidas da pressão arterial
irão determinar se as elevações iniciais persistem e necessitam de atenção imediata ou se
retornaram ao normal e necessitam apenas de vigilância periódica. A pressão arterial deve ser
2
medida de modo padronizado usando equipamento que apresentem os critérios de
certificação42. As seguintes técnicas são recomendadas:
O paciente deve estar sentado em uma cadeira com suas costas apoiadas e seus braços
despidos e apoiados ao nível do coração. Os pacientes devem abster-se de fumar ou ingerir
cafeína durante os 30 minutos que precedem a medida.
Em circunstâncias especiais, medidas da pressão arterial nas posições supina e ortostática
podem estar indicadas (ver capítulo 4). Este ítem foi acrescentado para condições mais comuns
que ocorram hipotensão ortostática com alteração do sistema nervoso simpático nos pacientes
idosos ou portadores de diabetes mellitus.
A medição deve começar depois de pelo menos 5 minutos de repouso.
Um manguito de tamanho apropriado deve ser usado para garantir a acurácia da mensuração. A
camara dentro do manguito deve envolver pelo menos 80 por cento do braço. Muitos adultos vão
necessitar de um manguito adulto grande.
As medidas devem ser realizadas preferencialmente com um esfigmomanometro de mercúrio;
por outro lado, um manômetro aneróide recentemente calibrado ou aparelhos eletrônicos
validados podem ser usados.
Ambos, PAS e PAD devem ser registradas. O aparecimento do primeiro som (fase 1) é usado
para definir a PAS. O desaparecimento do som (fase 5) é usado para definir a PAD.
Deve-se calcular a média de duas ou mais medidas separadas por 2 minutos. se a primeira das
duas leituras diferir mais do que 5 mmHg, leituras adicionais deverão ser obtidas e calculada a
média.
Os clínicos devem explicar aos pacientes o significado da leituras de seus níveis pressóricos e
informá-los sobre a necessidade de novas medições periódicas. A Tabela 3 fornece as
recomendações para acompanhamento com base numa série de medidas de pressão arterial
iniciais. Mais informações com relação à medição da pressão arterial pode ser encontrada no
Recommendations for Human Blood Pressure Determination by Sphygmomanometers43 da
American Heart Association e no Recommendations for Routine Blood Pressure Measurement
by Indirect Cuff Sphygmomanometry44, da American Society of Hypertension.
Auto-medição da pressão arterial
Medidas da pressão arterial fora do consultório médico poder fornecer valiosas informações para
a avaliação inicial de pacientes com hipertensão e para monitorização da resposta ao
tratamento. A auto-medição tem quatro vantagens gerais: (1) distinguindo a hipertensão mantida
da "hipertensão do avental branco", uma condição observada em pacientes nos quais a pressão
arterial é consistentemente elevada no consultório médico ou na clínica mas normal em outros
momentos; (2) avaliando a resposta à medicação anti-hipertensiva; (3) melhorando a aderência
do paciente ao tratamento; (4) reduzindo potencialmente os custos. A pressão arterial de
pessoas com hipertensão tende a ser maior quando medida na clínica do que fora do
consultório. Não um limite superior de normalidade para a pressão arterial medida em casa que
seja universalmente aceito, mas leituras de 135/85 mmHg ou maiores devem ser consideradas
com elevadas 45,47,48.
Escolha dos Monitores para Uso Pessoal
Embora o esfigmomanometro de mercúrio ainda seja o aparelho mais acurado para uso clínico,
ele não é de um modo geral prático para uso domiciliar. Portanto, tanto aparelhos eletrônicos
validados ou esfigmomanometros aneróides que tenham provado ser precisos de acordo com
3
testes de padronização 42, são recomendados para uso junto com manguitos apropriados.
Monitores digitais não são precisos. Periodicamente, a precisão do aparelho do paciente deve
ser conferida através da comparação das leituras com registros de leitura auscultatória
simultaneamente, realizadas com um aparelho de mercúrio. Avaliações independentes dos
instrumentos disponíveis aos pacientes são publicadas de tempo em tempos.
Tabela 3. RECOMENDAÇÕES PARA O ACOMPANHAMENTO COM BASE NAS MEDIDAS DE
PRESSÃO ARTERIAL INICIAL PARA ADULTOS
Pressão Arterial - Inicial (mmHg) * Acompanhamento Recomendado**
Sistólica Diastólica
<130 <85 Reconfirmar em 2 anos
130-139 85-89 Reconfirmar em 1 ano***
140-159 90-99 Confirmar dentro de 2 meses***
160-179 100-109 Avaliar ou encaminhar para um centro de vigilância dentro de 1 mês
³180 ³110 Avaliar ou encaminhar para um centro de vigilância imediatamente ou dentro de 1
semana dependendo da situação clínica
* Se as categorias sistólica e diastólicas são diferentes, siga as recomendações para o período
de acompanhamento mais curto (p.e., 160/86 mmHg deve ser avaliado ou encaminhado para
um centro de vigilância dentro de 1 mês).
** Modifique o plano de acompanhamento de acordo com uma informação segura sobre as
medidas pressóricas anteriores, outros fatores de risco cardiovascular, ou acometimento em
órgão-alvo.
*** Aconselhe sobre modificações no estilo de vida (ver capítulo 3).
Monitoração ambulatorial de pressão arterial
Uma variedade de monitores comercialmente disponíveis, que sejam seguros, adequados,
fáceis de usar, e precisos, estão agora disponíveis. Estes monitores são programados
tipicamente para realizar leituras a cada 15 a 30 minutos ao longo do dia e da noite enquanto os
pacientes empreendem suas atividades diárias normais. As leituras podem então ser
transferidas para um computador pessoal para análise. Os valores normais da pressão arterial
tomados pelas medidas ambulatoriais (1) são mais baixas do que as obtidas no consultório
quando o paciente está acordado (abaixo de 135/85 mmHg); (2) ainda estão mais baixas
enquanto o pacientes está adormecido (abaixo de 120/75 mmHg); e (3) fornece medidas da
carga pressórica da PAS e PAD 47. Na maioria dos indivíduos, a pressão arterial cai cerca de 10
a 20 por cento durante a noite; esta mudança está mais intimamente relacionada ao padrão de
sono e insônia do que o período do dia, como ilustrado pela inversão do ciclo de atividade que
acompanha o ritmo de pressão arterial em trabalhadores noturnos.
Entre as pessoas com hipertensão, um amplo e consistente conjunto de evidencias indica que a
pressão arterial ambulatorial se correlaciona melhor do que a pressão arterial de consultório com
uma variedade de medidas de lesão em órgão-alvo tais como hipertrofia ventricular esquerda47.
Dados prospectivos relacionado a pressão arterial ambulatorial com o prognóstico estão
limitados a dois estudos publicados, os quais sugerem que, em pacientes nos quais uma
pressão arterial elevada no consultório é a única anormalidade, a monitorização ambulatorial
pode identificar um grupo com um risco relativamente menor de morbidade. Verdecchia e cols.
sugerem que a MAPA estratifica o risco cardiovascular na hipertensão primária, independente da
pressão arterial medida na clínica e de outros marcadores tradicionais de risco como a
hipertrofia ventricular esquerda. A morbidade cardiovascular é baixa na "hipertensão do avental
4
branco" e excessivamente elevada (risco relativo 6,8 vezes maior) na mulher hipertensa sem
redução pressórica durante o sono comparado aquela que apresenta queda noturna.
A monitorização ambulatorial de pressão arterial é clinicamente mais proveitosa e mais
comumente usada em pacientes com suspeita de "hipertensão do avental branco" , mas também
é proveitosa em pacientes com aparente resitencia às drogas, sintomas de hipotensão com as
medicações anti-hipertensivas, hipertensão episódicas, e disfunção autonômica. De qualquer
modo, este procedimento não deve ser usado indiscriminadamente como uma avaliação de
rotina de pacientes com suspeita de hipertensão. Quanto a custos47 é estimado para a MAPA o
preço de U$ 120.00, variando-se entre U$ 100-400,00. Se esta técnica fosse utilizada
rotineiramente para diagnóstico e monitorizar todo paciente hipertenso, a nível nacional, o custo
anual ultrapassaria 6 bilhões de dolares. Por outro lado, para o paciente que supostamente
apresente "hipertensão do avental branco" a realização da MAPA seria mais barato do que o uso
de drogas anti-hipertensivas que não estivesse indicado.
Avaliação
A avaliação de pacientes com hipertensão documentada tem tres objetivos: (1) identificar as
causas conhecidas para pressão arterial alta; (2) avaliar a presença ou ausencia de lesão em
órgãos-alvo e doença cardiovascular, o grau da doença, e a resposta à terapia; e (3) identificar
outros fatores de risco cardiovascular ou doenças concomitantes que possam definir o
prognóstico e orientar o tratamento. Os dados para a avaliação são adquiridos através da
anamnese , exame físico, testes laboratoriais, e outros procedimentos diagnósticos.
Anamnese
A anamnese deve incluir o seguinte:
conhecimento da duração e dos níveis pressóricos;
história do paciente e sintomas de DC, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, doença
renal, diabete melito, dislipidemia, outras condições combinadas, gota, ou disfunção sexual;
história familiar de hipertensão, CD prematura, acidente vascular cerebral, diabete, dislipidemia,
ou doença renal;
sintomas que sugiram causas de hipertensão;
história de alteração recente no peso, tempo para atividades de laser e exercícios, fumo e outro
forma de uso de tabaco;
avaliação dietética incluindo ingesta de sódio, álcool, gordura saturada, e cafeína;
história de todas as medicações prescritas e medicamentos sem receita médica, remédios de
plantas, e drogas ilícitas, algumas das quais podem elevar a pressão arterial ou interferir com a
efetividade das drogas anti-hipertensivas (ver capítulo 4);
resultados e efeitos adversos de terapias anti-hipertensivas prévias; e
fatores psico-sociais e ambientais (p.e., situação familiar, posição no trabalho e condições de
trabalho, nível educacional) que possam influenciar no controle da hipertensão.
Exame Físico
O exame físico inicial deve incluir o seguinte:
5
duas ou mais medidas pressóricas separadas por 2 minutos com o paciente quer na posição
supina ou sentada e depois de ficar em pé por pelo menos 2 minutos de acordo com as
recomendações técnicas mencionadas anteriormente;
verificação no braço contralateral (se os valores são diferentes, o valor mais alto deve ser
usado);
medidas do peso, altura, e circunferencia da cintura (ver capítulo 3);
fundoscopia para exame da retinopatia hipertensiva (p.e., estreitamento arteriolar, constrições
focais arteriolares, cruzamentos arteriovenosos alterados, hemorragias e exsudatos, edema de
papila);
exame do pescoço para sopros carotídeos, distensão das veias, ou um aumento da glândula
tireóide;
exame do coração para anormalidades no ritmo e frequencia, aumento do tamanho, esforço
precordial, estalidos, murmúrios, e terceira e quarta bulhas;
exame dos pulmões para estertores e evidências de broncoespasmo;
exame do abdomen para sopros, aumento dos rins, massas, e pulsação aórtica anormal;
exame das extremidades para diminuição ou ausência dos pulsos arteriais periféricos, sopros, e
edema; e
avaliação neurológica.
Testes Laboratoriais e Outros Procedimentos Diagnósticos
Testes laboratoriais de rotina recomendados antes de iniciar a terapia são testes para
determinar a presença de lesão em órgão-alvo e outros fatores de risco. Estes testes rotineiros
incluem análise de urina, contagem completa das células do sangue, bioquímica (potássio,
sódio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, lipoproteína de alta-densidade (HDL)
colesterol), e um eletrocardiograma de 12-derivações. Comparativamente ao JNC V foi
suprimido as dosagens de cálcio, ácido úrico e triglicérides como exames de rotina passando a
serem opcionais.
Testes opcionais
Testes opcionais incluem depuração de creatinina, microalbuminúria, proteinúria de 24 horas,
cálcio, ácido úrico, triglicérides de jejum, lipoproteína de baixa-densidade (LDL) colesterol,
hemoglobina glicosilada, hormonio estimulante da tireóide, e ecocardiografia limitada (ver
capítulo 4) (para determinar a presença de hipertrofia ventricular esquerda). Uma avaliação mais
completa da anatomia e função cardíaca através de ecocardiograma padrão, exame das
alterações estruturais nas artérias pela ultrasonografia, medida do índice tornozelo/braço, e
atividade plasmática de renina/determinação do sódio urinário pode ser útil na avaliação da
posição cardiovascular em pacientes selecionados. Como exames opcionais foram
acrescentados a dosagem de hemoglobina glicosilada, hormônio estimulante da tireóide e
ecocardiografia limitada189. São indicações para este útimo exame: 1. Pacientes hipertensos
sem tratamento com pressão arterial estágio 1 (140-159/90-99 mmHg) sem evidência de
hipertrofia ventricular esquerda ou outro fator de risco cardiovascular. 2. Quando evidências de
hipertrofia ventricular esquerda necessitem de provas adicionais (alterações de voltagem
eletrocardiofráficas suspeitas de serem falsas positivas, ECG com anormalidades atriais
esquerdas). 3. Para minimizar excessos de uso de um procedimento ecocardiográfico mais caro
quando pretende-se apenas medir a massa ventricular esquerda e espessuras de paredes.
Causas identificáveis de Hipertensão
6
Procedimentos diagnósticos adicionais podem estar indicados para procurar causas de
hipertensão, particularmente em pacientes (1) cuja idade, história, exame físico, severidade da
hipertensão, ou achados laboratoriais inciais sugiram tais causas; (2) aqueles cuja pressão
esteja respondendo pouco à terapia com drogas; (3) com hipertensão bem controlada cujos
níveis pressóricos comecem a subir; (4) com estágio 3 de hipertensão; e (5) com aparecimento
súbito de hipertensão. Por exemplo, hipertensão lábil ou paroxismos de hipertensão
acompanhados por cefaléia, palpitação, palidez, e transpiração sugerem feocromocitoma;
sopros abdominais, particularmente aqueles que lateralizam para as áreas renais ou tem um
componente diastólico, sugerem doença renovascular; massas abdominais ou nos flancos
podem ser rins policísticos; ausencia ou demora no pulso da artéria femoral e níveis pressóricos
diminuídos nas extremidades inferiores podem indicar coarctação da aorta; e obesidade do
tronco com estrias vinhosas sugerem Síndrome de Cushing. Exemplos de dicas a partir dos
testes laboratoriais incluem hipocalemia não provocada (aldosteronismo primário), hipercalcemia
(hiperparatireoidismo), e creatinina elevada ou exame de urina anormal (doença parenquimatosa
renal). Investigações apropriadas devem ser conduzidas quando houver um alto indício de
suspeita de uma causa identificável.
Genética da Hipertensão
Os níveis pressóricos são correlacionados entre os membros da família, um fato atribuível à
genética comum de base, ambiente compartilhado, ou hábitos de estilo de vida. A pressão
arterial elevada parece ter uma característica complexa que não segue as regras clássicas de
herança Mendeliana atribuível a um único locus no gene; as exceções atualmente
documentadas são umas poucas formas raras de hipertensão, tais como aquelas relacionadas a
uma única mutação envolvendo um gene sintase quimérico da 11-beta-hidroxilase/aldosterona.
A pressão arterial elevada parece ser uma desordem poligênica e multifatorial na qual a
interação de vários genes com os demais e com o ambiente é importante.
Potenciais genes candidatos sugeridos por experimentos recentes incluem aqueles que afetam
vários componentes do sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema calicreína-cininas, e o
sistema nervoso simpático. Os avanços na biologia molecular têm se efetivado em todos os
campos da medicina. A hipertensão arterial não é excessão e este tópico foi acrescentado em
relação ao JOINT anterior para destacar a importância da genética da hipertensão. Entretanto,
do ponto de vista clínico tradicional as descobertas ainda não resultaram em medidas práticas a
serem adotadas no atendimento do paciente hipertenso.
Tabela 4. COMPONENTES DA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR EM
PACIENTES COM HIPERTENSÃO *
Principais Fatores de Risco
Fumo
Dislipidemia
Diabete melito
Idade acima de 60 anos
Sexo (homens e mulheres pós-menopausa)
História familiar de doença cardiovascular:
mulheres abaixo de 65 anos e homens abaixo de 55 anos
Lesão em órgãos-alvo /Doença Cardiovascular Clínica
Doenças cardíacas
7
Hipertrofia ventricular esquerda
Angina/ infarto do miocárdio anterior
Revascularização coronariana anterior
Insuficiência cardíaca
Acidente vascular cerebral ou ataque isquemico transitório
Nefropatia
Doença arterial periférica
Retinopatia
* ver tabela 5
Estratificação do Risco
O risco de doença cardiovascular em pacientes com hipertensão é determinado não apenas pelo
nível pressórico mas também pela presença ou ausencia de lesão em órgão-alvo ou outro fator
de risco tais como fumo, dislipidemia, e diabete, como mostrado na tabela 4. Estes fatores
modificam independentemente o risco para doença cardiovascular subsequente, e sua presença
ou ausencia é determinada durante a avaliação de rotina do paciente (p.e., anamnese, exame
físico, testes laboratoriais). Baseado nesta avaliação e no nível pressórico, o risco do paciente
pode ser determinado, como mostrado na tabela 5. A classificação empírica estratifica os
pacientes com hipertensão dentro de grupos de risco para as decisões terapêuticas. O Comitê
de Autoridades no Controle da Hipertensão da Organização Mundial de Saúde recomendou
recentemente uma abordagem semelhante. A obesidade e a inatividade física também são
preditivos de risco cardiovascular e interagem com outros fatores de risco, mas eles são de
menor significância na seleção das drogas anti-hipertensivas. Na estratificação do risco
ocorreram modificações mais substanciais. Definiu-se de forma clara e ampliou-se os fatores de
risco maiores. Suprimiu-se inatividade física e obesidade desta lista, embora sejam preditivos de
risco cardiovascular. Além das evidências de lesão de órgão alvo acrescentou-se doença
cardiovascular clínica . Esta mudança foi para definir alterações na instituição do tratamento com
drogas anti-hipertensivas. Conforme se observa na tabela 5 foram criados grupos de risco A, B e
C. Pacientes do grupo C, com lesão de órgão alvo/ doença cardiovascular clínica com ou sem
outros fatores de risco devem receber tratamento imediato, mesmo aqueles pacientes com
pressão arterial normal-alta (130-139/85-89), portanto não hipertensos classicamente. Esta
estratégia difere dos critérios adotados pela OMS que recomenda apenas mudanças no estilo de
vida e seguimento para pacientes com pressão menor que 160/95 mmHg, com baixo risco
cardiovascular, este definido como ausência de lesão de órgãos alvo. Segundo o comitê da
OMS, a simples presença de acometimento destes órgãos confere o rótulo de paciente de alto
risco significando tratamento medicamentoso imediato independente do seu nível de pressão
arterial. Enquanto não houver estudos com argumentos indiscutíveis para desanuviar esta área
cinzenta a decisão mais sábia seria deixar a cargo de cada médico e, particularmente, indicado
individualmente para cada paciente. O comitê da OMS irá se pronunciar futuramente,
preparando um novo guia de conduta, após o término de dois estudos: O primeiro se refere ao
risco e benefício com o tratamento não farmacológico de aumento pressórico de graus leves, e o
segundo sobre a intervenção medicamentosa em pacientes com pressão normal-alta ou
limítrofe, com pressão diastólica entre 85-95 mmHg e sistólica 140-160 mmHg.
Grupo de Risco A
8
O grupo de risco A inclui pacientes com pressão arterial normal alta ou hipertensão estágios 1,
2, ou 3 que não tenham doença cardiovascular clínica, lesão em órgão-alvo, ou outro fator de
risco. Indivíduos com hipertensão estágio 1 no grupo de risco A são candidatos para estudos
mais longos (até 1ano) de vigorosas modificações no estilo de vida com atenta monitorização
dos níveis pressóricos. Se a meta da pressão arterial não for alcançada, pode ser adicionada
terapia farmacológica. Para aqueles em estágio 2 ou 3, a terapia com droga está justificada.
Grupo de Risco B
O grupo de risco B inclui pacientes com hipertensão que não tenham doença cardiovascular
clínica, lesão em órgão-alvo mas tem um ou mais fatores de risco mostrados na tabela 4, mas
não diabete melito. Este grupo contem a grande maioria dos pacientes com pressão arterial
elevada. Se múltiplos fatores de risco estão presentes, os clínicos devem considerar as drogas
anti-hipertensivas como terapia inicial. Modificações no estilo de vida e gerenciamento dos
fatores de risco reversíveis devem ser fortemente recomendados.
Grupo de Risco C
O grupo de risco C inclui os pacientes com hipertensão que tem doença cardiovascular
clinicamente manifesta ou lesão em órgão-alvo, como delineado na tabela 4. A opinião clínica do
comitê executivo do VI JNC que alguns pacientes que tem níveis pressóricos alto-normal como
também insuficiência renal, insuficiência cardíaca, ou diabete melito devem ser considerados
para terapia farmacológica de imediato. Modificações no estilo de vida apropriadas sempre
devem ser recomendadas como tratamento adjunto.
A classificação (estágio da pressão arterial e grupamento de riscos) está diretamente ligada ao
tratamento e as metas do tratamento são discutidas no capítulo 3. Ele proporciona aos clínicos
um método simples de identificação dos riscos estratificados para os pacientes individualmente
(pela anamnese, exame físico, e testes laboratoriais de rotina) assim como instruções para o
tratamento daqueles pacientes. Com estes achados, uma avaliação do risco absoluto pode ser
feita. Tabelas, fórmulas, programas de computadores software, e endereços na World Wide Web
estão disponíveis para calcular o risco cardiovascular de um paciente individual através do
significado dos dados obtidos em estudos epidemiológicos.
Tabela 5. ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO E TRATAMENTO *
Estágios da Pressão Arterial (mmHg) Grupo de Risco A (Sem Fatores de Risco Sem LOA/DCC)
Grupo de Risco B(Pelo menos 1 fator de risco, não incluindo Diabete**, Sem LOA/DCC) Grupo
de Risco C (LOA/DCC e/ou Diabete, com ou sem Outros Fatores de risco)
Normal alta
(130-139 /85-89) Modificação no estilo de vida Modificação no estilo de vida Terapia com
drogas****
Estágio 1
(140-159/90-99) Modificação no estilo de vida (até 12 meses) Modificação no estilo de vida***
(até 6 meses) Terapia com drogas
Estágios 2 e 3
( ³160/ ³100) Terapia com drogas Terapia com drogas Terapia com drogas
Por exemplo, um paciente com diabete e níveis pressóricos de 142/90 mmHg mais hipertrofia
ventricular esquerda deve ser classificado com tendo hipertensão estágio 1 com lesão em órgãoalvo (hipertrofia ventricular esquerda) e com outro principal fator de risco (diabete). Este paciente
9
deverá ser categorizado como Estágio 1, Grupo de Risco C, e recomendado para início imediato
de tratamento farmacológico.
* Modificação no estilo de vida deve ser uma terapia adjunta para todos os pacientes
recomendados para terapia farmacológica.
** LOA/DCC indicam lesão em órgão-alvo/ doença cardiovascular clínica (ver tabela 4).
*** Para os pacientes com múltiplos fatores de risco, os clínicos devem considerar como terapia
inicial o uso de drogas mais modificações no estilo de vida.
**** Para aqueles com insuficiência cardíaca, insuficiência renal, ou diabete.
RESUMO
A tabela 2 fornece a classificação dos estágios de acordo com os níveis pressóricos em adultos.
Os estágios 3 e 4 da hipertensão estão agora combinados.
As recomendações para detecção, confirmação, e avaliação da pressão arterial alta permanece
consistente com aquelas apresentadas no relatório do V JNC.
Uma nova definição é proposta para os níveis pressóricos normais com auto-monitorização e
medidas ambulatoriais de pressão.
Uma discussão da genética e uma discussão das dicas clínicas para causas identificáveis de
hipertensão foram adicionadas.
Novas tabelas listando os fatores de risco cardiovascular e descrevendo a estratificação dos
riscos foram adicionadas.
10