Parecer 001 Hospital Oeste do Para FINAL – DEZ

Conselho Estadual de Saúde do Pará
Comissão de Acompanhamento da Gestão
Parecer 001/2009
Assunto: Avaliação do funcionamento do Hospital Regional do
Oeste do Pará localizado em Santarém
O Hospital Regional do Oeste do Pará foi inaugurado em
julho de 2007. Seu funcionamento foi sendo implementado desde
então embora não tenha atingido a plenitude dos serviços
planejados.
O hospital é gerenciado pela Pró -Saúde Associação Beneficente
de Assistência Social Hospitalar, qualificada como Organização
Social de Saúde e que celebrou com o Estado do Pará contrato de
gestão.
1) DO CONTRATO
O Contrato de Gestão que tivemos acesso foi o assinado no dia
08 de maio de 2008 e celebrado entre a Secretaria de Estado de
Saúde Pública (SESPA) e a PRO -SAUDE – Associação Benefice nte
de Assistência Social e Hospitalar. O objeto do contrato é a
Gestão do Hospital Regional Público do Oeste do Pará. A vigência
do contrato é de 12 (doze) meses a partir da data de assinatura. O
contrato contém 14 cláusulas e dois Anexos Técnicos. O prim eiro
define os serviços hospitalares que serão prestados. O segundo
estabelece o sistema de pagamento dos serviços hospitalares.
Constatamos ainda a existência de dois termos aditivos.
A cláusula segunda é o cerne do contrato, pois define as
obrigações e responsabilidades da contratada. Destas, destacamos
- Dar atendimento exclusivo aos usuários do SUS;
- Dispor de sistema de informação sobre o endereço dos pacientes;
- Comunicar a contratante a todas as aquisições de bens móveis
que forem realizadas;
- Adaptar seus atos constitutivos ao disposto no parágrafo 5º do
decreto 3.876/2000, observado o prazo previsto no art. 21 do
mesmo diploma legal;
- Apresentar, mensalmente, a quitação dos encargos trabalhistas;
- Apresentar relatório mensal das atividades do Serviço de
Atendimento ao Usuário;
- Informar, diariamente, à contratante o número de vagas
disponíveis para hospitalização indicando, em local visível, do
hospital o número de vagas existentes no dia;
- Afixar em local visível informativo de sua condição de
Organização Social e a gratuidade dos serviços prestados;
- Apresentar ao paciente ou seu representante, por escrito, a
motivação da não realização de qualquer procedimento ou
tratamento previsto no contrato;
- Fornecer ao paciente atendido Informe de Alta guardando cópias;
1
- Garantia de acompanhantes, em tempo integral, no caso de
internação de crianças, adolescentes e idosos, com direito a
alojamento e alimentação;
A cláusula terceira estabelece as obrigações da contratante
quais sejam: garantir o re passe de recursos, permitir o uso dos
bens móveis e imóveis, inventariar e avaliar estes bens e avaliar,
anualmente, a capacidade e as condições de prestação de serviços
da contratada.
A cláusula quarta trata do sistema de acompanhamento que
deve ser feita através do Grupo Técnico de Controle e Avaliação
da Gestão dos Hospitais Metropolitano e Regionais. A cláusula
quinta, DA AVALIAÇÃO, determina que a o Grupo Técnico elabore
relatório circunstanciado cuja cópia deve ser encaminhada à
Assembléia Legislativa do Estado.
A cláusula sétima trata dos recursos financeiros prevendo
para o primeiro ano de vigência do contrato a quantia total de R$
60.766.000,00 (sessenta milhões setecentos e sessenta e seis mil
reais). A transferência destes recursos será efetivad a em doze
parcelas mensais cujo valor correspondente a um valor fixo de 90%
e uma parte variável no valor de 10% do total do valor previsto.
As demais cláusulas são usuais em contratos e tratam da
alteração contratual, da rescisão, penalidades, etc.
Anexo Técnico I: Prestação de Serviços Hospitalares
Divide-se em I - Características dos Serviços Contratados
(Assistência hospitalar, Atendimento de urgências e programas
especiais e novas especialidades de atendimento); II - Estrutura e
volume
de
atividades
contratadas
(Internação
hospitalar,
atendimento
de
urgências
referenciadas,
atendimentos
ambulatoriais de suporte e serviços de apoio diagnóstico e
terapêutico);
III
–
Conteúdo
das
informações
mensais
encaminhadas à contratante (Altas hospitalares, Ativid ade
cirúrgica, Atendimento ambulatorial, atendimento de urgência,
serviços de apoio diagnóstico e terapêutico).
Do item I, Serviços Contratados, Assistência hospitalar,
destacamos o subitem m), por nos parecer o cerne do perfil de
atendimento proposto para o hospital: “m) Procedimentos especiais
de alto custo, como quimioterapia, radioterapia, hemodimâmica,
cardiologia intervencionista, hemodiálise, fisioterapia, terapia
ocupacional, endoscopia, e outros que se fizerem necessários ao
adequado atendimento e tratamento do paciente, de acordo com a
capacidade instalada do hospital(...)”.
Ainda no Item I, no subitem 2 observamos que o contrato
prevê Atendimento de urgências e emergências durante 24 horas.
Vejam o subitem 2.2: (...) Sendo hospital do tipo “refer ência em
alta e média complexidade”, o mesmo deverá dispor de
atendimento a urgências e emergências, atendendo a demanda
que lhe for encaminhada conforme fluxo estabelecido pela
Secretaria de Estado de Saúde Pública durante 24 horas (grifo
nosso) do dia, todos os dias do ano, bem como, os casos de
2
emergência que demandarem ao hospital mesmo que de forma não
referenciada (...).
Do item II, Estrutura e volume de atividades contratadas,
reproduzimos quadro fornecido pela SESPA, que permite já
analisar o contra tado versus o executado, no período:
HOSPITAL REGIONAL DO OESTE DO PARÁ
ALTAS HOSPITALARES
ANO
CONTRATADO EXECUTADO %
2008 (2° Sem) 2.191
1.216
55,50
2009
2.478
2.094
84,50
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
ANO
CONTRATADO EXECUTADO %
2008 (2° Sem) 2.820
561
19,89
2009
7.200
1.463
20,32
AMBULATÓRIO
ANO
CONTRATADO EXECUTADO %
2008 (2° Sem) 22.530
18.395
81,65
2009
22.530
20.397
90,53
SADT
ANO
2008 (2° Sem)
2009
CONTRATADO EXECUTADO %
135.990
107.032
78,71
390.612
170.568
43,67
Obs1: No ano de 2008 somente foi computado o 2°
Semestre.
Obs2: No ano de 2009 somente foi computado o 1°
Semestre.
Anexo Técnico II: Sistema de Pagamento dos Serviços
Hospitalares
O sistema de pagamento parte do pressuposto que a OS
exerce atividade ass istência subdividida em 04 modalidades:
Atendimento Hospitalar (internação), Atendimento Ambulatorial,
Atendimento de Urgências Referenciadas e Serviço de Apoio
Diagnóstico e Terapêutico (SADT).
Os pagamentos devem ser realizados em parcelas mensais até o
15º dia do mês de referência. Uma parte fixa correspondente a
90% do valor constante da planilha para o respectivo mês de
referência. Uma parte variável, no percentual de 10%, que
dependerá da avaliação de indicadores alcançados pela OS no
trimestre anterior.
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1º Termo Aditivo
Este primeiro aditivo foi assinado no dia 23 de dezembro de
2008 e tem por objeto repassar recursos financeiros no valor de
369.284,07 (trezentos e sessenta e nove mil duzentos e oitenta e
quatro mil reais) para aquisição de equipamen tos necessários à
realização de Cirurgias Cardíacas.
2º Termo aditivo
Celebrado o dia 07 de maio de 2009 tendo por objeto prorrogar
o prazo de vigência e repactuar o valor o valor a ser repassado
para R$ 65.808.000,00 (sessenta e cinco milhões oitocentos e oito
mil reais).
2) DO ACOMP ANHAMENTO
O Grupo de Acompanhamento dos Hospitais Regionais tem sob
sua responsabilidade fiscalizar a aplicação dos dispositivos
contratuais e normas legais previstas nos diversos dispositivos que
regem a relação do estado com os entes privados, Organizações
Sociais. Destacamos algumas destas condições e a situação de
acompanhamento a fim de ilustrar a análise do trabalho
desenvolvido pelo grupo.
Uma das condições para habilitação das empresas ao contrato é a
de “Adaptar seus atos constitutivos ao disposto no parágrafo 5º do
decreto 3.876/2000, observado o prazo previsto no art. 21 do
mesmo diploma legal”. O Grupo de Acompanhamento desconhece
se este procedimento foi seguido pela PRO SAUDE;
Os médicos não têm seus direitos trab alhistas garantidos.
Sob o beneplácito da administração estadual estes profissionais
trabalham mediante contratos estabelecidos com pessoas jurídicas
criadas com este f im numa clara burla a legislação trabalhista. O
Grupo de Acompanhamento não tem cópias d estes contratos
demonstrando que não há preocupação com as condições
estabelecidas para o trabalho dos médicos. A Comissão de Gestão
solicitou cópias dos contratos e o Grupo de Acompanhamento
comprometeu-se em encaminhá -las ao CES.
Mensalmente são apresent adas pela PRO SAUDE Relatório
das atividades do Serviço de Atendimento ao Usuário.
A empresa informa, diariamente, o número de vagas
disponíveis para hospitalização tanto para a Regulação Municipal
quanto para o Grupo de Acompanhamento.
Segundo o Grupo de Acompanhamento há garantia da
presença de acompanhantes, em tempo integral, no caso de
internação de crianças, adolescentes e idosos, com direito a
alojamento e alimentação.
Obedecendo ao contrato os bens móveis e imóveis foram
avaliados e inventariados. A Comissão solicitou cópia do
documento.
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O Grupo de Acompanhamento informa que, conforme o
contrato, foi feita a avaliação anual da capacidade e as condições
de prestação de serviços da contratada, comprometendo -se a
encaminhar ao CES os referidos documento s.
O
Grupo
de
Acompanhamento
também
assumiu
o
compromisso de apresentar ao CES cópia de todos os relatórios
anuais conclusivos sobre a avaliação de desempenho científico e
tecnológico da contratada. Estes relatórios estão previstos na sub cláusula segunda da cláusula quinta do contrato de gestão.
São também elaborados os relatórios da verificação do
desenvolvimento das atividades e resultados obtidos pela OS com
a aplicação dos recursos sob sua gestão, previstos na Cláusula
Quinta do Contrato de Gestão. Est es relatórios também serão
apresentados ao CES.
O Grupo de Acompanhamento afirma que é realizada a
Avaliação mensal das atividades desenvolvidas pelo hospital
conforme determina o item 7.3 do anexo técnico II e
responsabilizou -se de encaminhar cópias ao CE S.
Solicitamos ainda ao Grupo de Gestão que apresente ao CES
planilha dos serviços efetivamente produzidos conforme o contrato
cotejando com os quantitativos previstos no contrato.
Quanto
à
sistemática
de
pagamento
o
Grupo
de
Acompanhamento informa que há uma parte fixa correspondente a
90% do valor total do contrato e uma parte variável de 10% que
depende
do
cumprimento
de
determinadas
condições
e
fornecimento de informações. Da parte fixa, 70% são repassados
de forma automática e regular e 30% dependente do cumprimento
de metas de atendimento previstas. Periodicamente estes valores
e metas são repactuados. Solicitamos que o Grupo de Gestão
apresente ao CES os relatórios semestrais onde constam
eventuais repactuações realizadas.
3) DO FUNCIONAMENTO DO HOSP ITAL
Os serviços prestados, atualmente, no hospital são: Serviços de
Apoio Diagnóstico e Terapêutico, Altas Hospitalares, Cirurgias
realizadas, atendimentos ambulatoriais por clínica . O Grupo de
Gestão compromet eu -se em apresentar planilha quantitativa e
qualitat iva dos ser viços ef etivamente of erecidos pelo hospital.
Especif icament e o hospital atende nas áreas de Traumato-
ortopedia, Terapia Renal Substitutiva, Quimioterapia, Terapia
Intensiva (Adulto, Pediátrico e Neonatal), Neurocirurgia, Cirurgia
Geral, Hemodinâmica e todos os serviços de apoio terapêutico
necessário
como
Fisioterapia,
Psicologia,
endocrinologia,
dermatologia, reumatologia, clínica médica, pediatria, etc.
De todos os serviços do oferecidos pelo hospital somente
estão habilitados pelo Mi nistério da Saúde as UTI´s, a nefrologia e
a Traumato-ortopedia de alta complexidade (esta há cerca de 5
meses). Ou seja, de toda a produção realizada no hospital
5
somente aquela oriunda destes serviços é paga pelo Ministério da
Saúde. O restante é pago com recursos do estado. Salta aos olhos
que a neurocirurgia e a quimioterapia, atividades de altíssimo
custo não estão habilitadas.
Em resumo o hospital é apresentado, publicamente, com a
seguinte estrutura de atendimento:
UNIDADE DE INTERNAÇÃO – 100 leitos:
• Assistência Pediátrica Especializada
• Ginecologia/obstetrícia Especializada
• Assistência Médica Especializada
• Assistência Cirúrgica Especializada
-
20 leitos;
20 leitos;
30 leitos;
30 leitos.
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA – 21 leitos:
• Pediátrica
–
06 leitos + 1 Isol.
• Adulto
–
06 leitos + 1 Isol.
• Neonatal
–
06 leitos + 1 Isol.
• Berçário Patológico
– 03 leitos
• Cuidados Intermediários
– 04 leitos
UNIDADE DE APOIO AO DIAGNÓSTICO E TERAPIA:
• Diagnóstico por imagem;
• Métodos gráficos;
• Patologia clínica;
• Reabilitação e fisioterapia;
• UNACON – Unidade de Alta Complexidade de Oncologia;
• Hemodinâmica;
• Hemodiálise.
Segundo a empresa PRO SAUDE o Hospital é totalmente
regulado. Todas suas internações são autorizadas pela regulação
municipal. Mesmo eventuais internações de emergência são
imediatamente informadas a Regulação Municipal.
Como há suspeita que o hospital não vem cumpr indo
adequadamente os atendimentos de alta complexidade informamos
que segundo planilha fornecida pela SESPA foram realizados os
seguintes atendimentos de media complexidade no período de
janeiro de 2008 a maio de 2009: 178 Colecistectomias, 108
tratamentos de pneumonia e gripe, 82 hernioplastias inguinais
unilaterais, 65 hernioplastias inguinais bilaterais, 65 tratamentos
de insuficiência cardíaca. No mesmo período, a título de exemplo,
o Hospital Municipal realizou 295 procedimentos de alta
complexidade. Destacamos 78 tratamentos conservadores de
traumatismo raquimedular, 46 tratamentos conservadores de
traumatismo crânio -encefálico graves, 23 tratamento de pacientes
queimados, 14 tratamentos cirúrgicos em politraumatizados, 14
microneurorrafias, 13 artrod eses toracolombar. Todos estes
procedimentos realizados no Hospital Municipal podem ser
classificados como de alta complexidade.
4) CONSIDERAÇÕES
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Uma das previsões contratuais é que no hospital haja indicação,
em local visível, o número de vagas existentes n o dia. Não
observamos este quadro no Hospital. Também não observamos o
cumprimento da cláusula que prevê a afixação, em local visível, de
informativo de sua condição de Organização Social e a gratuidade
dos serviços prestados ambos importantes instrumentos para o
controle social.
Não conseguimos constatar o cumprimento da determinação
contratual que obriga o hospital apresentar ao paciente ou seu
representante, por escrito, a motivação da não realização de
qualquer procedimento ou tratamento previsto no con trato. Idem
para a obrigatoriedade de “Fornecer ao paciente atendido Informe
de Alta guardando cópias”.
Identificamos que há, reiteradamente, atendimento fora do perfil
do hospital denotando grave falha da Regulação Municipal e
prejuízo para o atendimento de alta e média complexidade para o
que aquela casa de saúde foi concebida e construída. Como as
metas são quantitativas e o contrato tem valor pré -definido quanto
mais casos simples ou ambulatoriais forem atendidos no hospital,
mais a empresa responsável economiza em insumos e obtém
lucros. Perdem os munícipes que não tem acesso a todos os
atendimentos de alta complexidade previstos com os leitos
ocupados com casos mais simples.
O desvio do perfil para atendimento de casos mais simples pode
também levar os municípios adstritos a reduzir ou suprimir serviços
de baixa complexidade criando um circulo vicioso perpetuando a
necessidade de transferência de pacientes para hospitais da
capital através do Tratamento Fora de Domicílio.
É também causa do desvio de per fil de atendimento a
deficiência de médicos especialistas na região. Tal situação
pressiona pelo atendimento ambulatorial no hospital.
Há falta de política de gestão para os trabalhadores médicos.
Os médicos são instados, pela empresa PRO SAUDE, a se
organizar em pessoa jurídica para serem contratados. Os contratos
não são assinados conforme manda a legislação não havendo
garantias de recebimento dos valores correspondente ao trabalho
realizado. Como exemplo, lembramos a falta de pagamento dos
serviços prestados no mês de abril de 2008. Freqüentes atrasos no
pagamento geram instabilidade financeira e também são
decorrentes da falta de penalidades pela inexistência de contrato
assinado. Maior injustiça é que os médicos são privados dos mais
elementares direi tos trabalhistas como férias, 13º salário,
previdência, recolhimento para o fundo de garantia pelo tempo de
serviço, afastamento por doença, licença maternidade, etc. É uma
forma de contratação ilegal que gera instabilidade e é fator de
permanente insatisf ação profissional e potencial gerador de crises.
Em reunião com a Secretária Estadual de Saúde os médicos
apontaram uma série de deficiências técnicas e operacionais que
dificultam o pleno funcionamento do hospital como: ausência de
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caixa de ouvido, fotóf oro e cadeira de Otorrinolaringologia
dificultando a realização de cirurgias otorrinolaringológicas; falta
de craniótomo; aparelho de Ressonância Magnética quebrado há 4
meses; na ortopedia há falta de mesa ortopédica, artroscópio e
determinados instrument ais cirúrgicos especializados; o hospital
não realiza cintilografia óssea. Os médicos apontaram ainda
problemas operacionais que impedem que o hospital f uncione com
todo o seu potencial: funcionamento de apenas 3 das 5 salas de
cirurgia existentes; a contr atação de apenas 3 anestesistas; a
existência de apenas 7 leitos de UTI adulto o que é se constitui
impedimento para a realização de maior número de cirurgias de
alta complexidade.
As mudanças no perfil assistencial implementadas recentemente
foram determinadas por motivos operacionais e financeiros. A
responsabilidade pelas mudanças foi exclusiva da Secretaria de
Saúde e visou reduzir os custos do hospital e readequar o perfil do
hospital àquele previsto no seu projeto original, qual seja,
atendimento hosp italar de média e alta complexidade.
Tomamos conhecimento que a PRO SAUDE, com a anuência da
Regulação Municipal colhia exames de análises clínicas nas
unidades de saúde do município. A empresa também realizou
exames de análises clínicas em funcionários e parentes de
funcionários do hospital com o objetivo de atingir as quotas de
exames previstas no contrato em atitude lesiva ao interesse
público. Estas práticas foram suspensas após alguns meses de
funcionamento. Esta situação denota, claramente, que o esta do
não pode deixar a regulação dos hospitais regionais a cargo de
reguladores municipais. Os interesses da administração municipal
podem aliar-se aos interesses do hospital lesando o contrato, os
usuários, o contribuinte e os demais municípios servidos pel o
hospital regional. Esta prática deve explicar o elevado percentual
de exames realizados para o município de Santarém no total dos
exames realizados.
5) RECOMENDAÇÕES
a) Determinar a PRO SAUDE que garanta a presença de
acompanhantes, em tempo integral, no caso de internação de
crianças, adolescentes e idosos, com direito a alojamento e
alimentação;
b) Determinar a PRO SAUDE que encaminhe para o CES cópia
dos relatórios mensais e trimestrais de avaliação e cópia do
relatório que é, periodicamente, enviado à Assem bléia
Legislativa do Estado;
c) Viabilizar o funcionamento pleno da uma Unidade de
Referência Especializada Estadual, no município de
Santarém, para garantir acesso a atendimento médico
especializado (referência secundária) aos municípios da
região;
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d) Implementar serviço de gestação de alto risco pelo menos
até que serviço deste tipo e complexidade seja instalado no
município de Santarém;
e) Implementar para o Hospital Regional Oeste do Pará sistema
de Regulação das internações compartilhada com a
Regulação Municip al;
f) Definir o perfil de atendimento do hospital de forma
democrática, ouvidos os municípios, os movimentos sociais e
os conselhos municipais de saúde;
g) Rever os quantitativos de altas hospitalares, atendimento de
Urgência e Emergência, atendimentos ambulato riais e
número de exames complementares a serem realizados no
hospital;
h) Adequar os valores do contrato 2010/2011 ao perfil de
atendimento definido;
i) Determinar que a legislação trabalhista seja cumprida pela
empresa e os médicos sejam contratados pela Conso lidação
das Leis do Trabalho (CLT);
j) O CES deve manifestar posição contrária a municipalização
do Hospital Regional Oeste do Pará;
k) Implementar no Hospital Regional Oeste do Pará Conselho
Gestor nos moldes e paridade da resolução 333 do Conselho
Nacional de Saúde;
l) Realizar esforço político concentrado e coletivo para o
imediata habilitação, perante o Ministério da Saúde, de todos
os serviços produzidos no Hospital Regional Oeste do Pará;
m) Ampliar o número de leitos da Unidade de Terapia Intensiva
Adulto e viabilizar a contratação de mais anestesistas.
É o parecer, s.m.j.
Comissão de Acompanhamento da Gestão Estadual
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