distúrbios respiratórios do recém-nascido:avanços

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO RECÉM-NASCIDO:AVANÇOS
Paulo R. Margotto
Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
A grande causa de internação na UTI Neonatal é a Dificuldade Respiratória, seguida pela
prematuridade, pelos distúrbios metabólicos e pelas infecções.
São inúmeros as patologias que se expressam no período neonatal sob a forma de
Dificuldade Respiratória. Assim, é comumente agrupá-los em categorias.
A – causas mecânicas ou mecânicas-cirúrgicas
B – causas cardiovasculares
C – causas neuromusculares
D – causas metabólicas
E – causas pulmonares
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
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taquipnéia
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bradipnéia ou apnéia
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gemido respiratório
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batimento de asas do nariz
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retrações intercostais, esternal, xifoidéia, supra e infraclaviculares e fúrcula
-
hipo ou hipereatividade
CAUSAS DA DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
A) Causa Mecânicas ou Mecânica –Cirúrgicas:
Atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica, pneumotórax, pneumomediastino,
pneumopercárdio, hérnia diafragmática, paralisia ou eventração diafragmática, deformidade
congênita do tórax, displasia do gradil torácico, distensão abdominal (impedimento do movimento
do diafragma), malformação adenomatóide cística do pulmão, enfisema lombar, quilotórax,
obstrução de vias aéreas superiores (atresia de coanas), estenose congênito da traquéia ou
hipoplasia da traquéia, estridor congênito da laringe, higroma cístico, teratoma, anomalia vascular
com compressão da traquéia. Entre estas, abordaremos a Atresia de Esôfago, a Hérnia
Diafragmática, a Malformação Adenomatóide Cística do Pulmão, o Enfisema Lobar Congênito, o
Quilotórax, a Atresia de Coana e o Teratoma Cervical Congênito
1-A) Atresia de esôfago:
A Atresia de Esôfago (AE), com ou sem fístula traqueoesofágica ocorre entre 1:3000 a
1:4000 nascimentos. Em 85% dos casos, está presente a fístula traqueoesofágica distal (coto
proximal termina em fundo cego e o distal é fistulado na traquéia). O coto proximal é dilatado e
hipertrofiado devido aos movimentos de deglutição do liquido amniótico na vida intra-uterina. A
porção distal é bastante fina em virtude do desuso e se comunica com a traquéia a nível da porção
flácida posterior, em geral 1 a 1,5cm acima da carina. A distância entre os cotos é variável podendo
chegar até 4-5cm. Estas anomalias resultam de um defeito de diferenciação do intestino anterior
primitivo em traquéia e esôfago. O defeito do crescimento das células endodérmicas leva a atresia e
uma fusão incompleta das paredes laterais do intestino anterior durante separação da traquéia do
intestino anterior resulta na fístula traqueoesofágica.
Em 50% dos casos a AE está associada a outras malformações sendo as anomalias
cardiovasculares as mais importantes (15-20% dos casos). Quando há outras malformações
associadas à mortalidade aumenta 3 vezes mais. No aparelho respiratório, é importante destacar a
laringotraqueomalácia, secundária a compressão do coto proximal (o superior) sobre a laringe e a
traquéia na vida intra-uterina.
A EA deve ser suspeita quando há história de polihidrâmnio materno (ocorre em 80% dos
casos de AE sem fístula e em 32% em AE com fístula). A ultra-sonografia realizada no 3º trimestre
pode sugerir AE dilatação do coto superior do esôfago e ausência do conteúdo gástrico. A taxa de
detecção pré-natal tem variado de 9,2 a 24%.
Na sala de parto, o diagnóstico pode ser sugerido pela impossibilidade de passagem da
sonda orogástrica calibre 8 (a mesma se enrola no coto proximal; evitar usar sondas de material
muito flexível, pois se dobram com facilidade, dando a impressão que chegou ao estômago).
Não havendo feito o diagnóstico, o recém-nascido (RN) passa a apresentar salivação
excessiva, aerada pela boca e nariz, surgindo roncos pulmonares(aspiração da saliva). Se o RN for
alimentado, apresentará cianose, tosse e sufocação.
Havendo fístula traqueoesofágica, observamos distensão abdominal (devido à passagem de
ar ao estômago pela fístula); nos casos sem fístula, o abdômen é escavado.
O diagnóstico é confirmado pela injeção de 10-20ml de ar pela sonda orogástrica
(“contraste” inócuo), seguida da realização do Rx de tórax e abdome, que evidenciará o coto
superior do esôfago cheio de ar, a presença de ar no abdômen (indicativo de fístula), além de
detecção de outras anomalias associadas.
O não diagnóstico precoce leva a aspiração de saliva para a árvore traqueobrônquica. O
refluxo do suco gástrico a arvore traqueobrônquica pela fístula distal é a maior agressão pulmonar
que ocorre nesta malformação. O RN ao chorar, ocluindo a glote, força a entrada de ar ao estômago
pela fístula e este distendido, exerce pressão no esôfago, forçando a passagem do suco gástrico à
árvore traqueoesofágica, com instalação imediata de pneumonia química e posterior contaminação
bacteriana. A distensão de alças intestinais e do estômago causa compressão diafragmática com
desconforto respiratório.
A conduta clínica no RN com AE e fístula traqueoesofágica distal consiste na colocação do
bebê em posição semi-sentado (para evitar o refluxo gástrico), aspiração contínua no coto proximal
do esôfago (sonda de Reploge), evitar ventilação com pressão positiva, incluindo CPAP ou ambú
(risco aumentado de distensão ou rotura gástrica; se necessário, posicionar a cânula orotraqueal
além da fístula, lembrando que esta se localiza geralmente 1 a 1,5 cm acima da carina)
e
gastrostomia.
A AE é uma emergência cirúrgica e consiste na ligadura da fístula e anastomose das duas
porções do esôfago. Havendo tensão na sutura, usamos o curare (VecurônioR na dose de 0,1mg/kg
de ataque e 0,1mg/kg/hora; frasco de 10mg; diluir 1 frasco em 5ml de água destilada e 1ml=2mg),
sedoanalgesia contínua e antibioticoterapia de largo espectro. A saída de saliva pelo dreno torácico
é indicativo de deiscência da anastomose esofágica.
Embora menos freqüente (1%), havendo a fístula que conecta o esôfago proximal a traquéia,
a primeira tentativa de alimentação resultará em uma maciça aspiração traqueobrônquica.
Nos casos de fístula sem atresia (Tipo H-4%), o sinal clínico comum é a aspiração
recorrente e o diagnóstico é frequentemente retardado (esta variante não cursa com polihidrâmnio).
Na clínica observam-se tosse, asfixia e cianose às mamadas; além da distensão abdominal
(passagem de ar da traquéia para as vias digestivas pela fístula). Muitas vezes o diagnóstico é feito
devido a pneumonias de repetição. Ao alimentar a criança com sonda orogástrica e os sintomas
melhoram (suspeitar de fístula em H).
2 –A) Hérnia Diafragmática Congênita
A Hérnia Diafragmática Congênita (HDC) é um defeito de nascimento letal; 30 a 50% da
mortalidade se deve a hipoplasia pulmonar. Esforços têm sido centralizados na cirurgia fetal,
avanços nos cuidados intensivos e nascimentos eletivo em centros especializados.
A incidência da HDC é aproximadamente 1 em 3000 nascimentos e ocorre devido ao não
fechamento dos canais pleuroperitoneais durante o desenvolvimento embrionário, na 8ª a 10ª
semana de gestação.
A herniação ocorre mais comumente nos segmentos póstero-laterais do diafragma com uma
freqüência maior no lado esquerdo do que no direito (Forame de Bochadelek: diâmetro em geral de
2 a 3 cm) com uma taxa de aproximadamente 8:1.
O efeito de massa do intestino herniado pode comprometer a ramificação e a proliferação
das vias aéreas em desenvolvimento e dos vasos da 5ª a 17ª semana tanto no pulmão do lado da
hérnia como no pulmão contra-lateral. Dados de autopsia têm revelado que ao invés de 20 milhões
de alvéolos normalmente encontrados, o pulmão adjacente à hérnia pode ter 5% do número
esperado de alvéolos (1 a 2 milhões), e o pulmão contra-lateral, 10% ou menos, se severamente
comprometido pelo desvio do mediastino. Embora a relação número de alvéolos para cada
brônquio seja constante, a diminuição da via aérea distal resulta em poucos alvéolos. A diminuição
do desenvolvimento vascular pulmonar distal leva a um menor volume vascular pulmonar com
aumento da resistência vascular pulmonar. O fato de que outras lesões com efeito de massa não
afetar o pulmão da mesma magnitude descrita na HDC, há sugestão de que a anormalidade primária
teratogênica no pulmão leva a falha do pulmão para a indução do fechamento diafragmático. O
impacto do desenvolvimento anormal do pulmão nestes RN tem estimulado pesquisa na biologia do
desenvolvimento da HDC.
A hérnia diafragmática congênita associa-se com outras malformações em 44 a 66% dos
casos e incluem, anormalidades cromossômicas (4-16%), malformações do sistema nervoso central
e genitourinárias.
A gravidade da insuficiência respiratória, assim como o prognóstico depende diretamente do
grau de hipoplasia pulmonar e de hipertensão pulmonar associada. O diagnóstico de hérnia
diafragmática fetal até a 25% semana de gestação está associada com 100% de mortalidade.
A HDC deve ser pensada no pré-natal através da ultra-sonografia que revela vísceras
abdominais na cavidade torácica, desvio do mediastino e polihidrâmnio (este geralmente aparece
no 3º trimestre e está associado a um prognóstico ruim em alguns estudos) e no pós-natal; abdômen
escavado (ausência das alças intestinais), insuficiência respiratória grave, ruídos hidroaéreos no
tórax, bulhas cardíacas abafadas, ictus cardíaco desviado para o lado contra-lateral. Através do
Doppler nas artérias pulmonares fetais, pode-se predizer no pré-natal a presença de hipoplasia
pulmonar.
O RN com HDC apresenta logo ao nascer insuficiência respiratória, cianose, palidez com
piora progressiva devido à deglutição de ar que vai distender as alças intestinais e comprimir o
pulmão.
O Rx de tórax evidencia um hemitórax preenchido com estruturas semelhantes a cistos
(alças intestinais), desvio do mediastino e abdome sem gás. O diagnóstico diferencial deve ser feito
com a malformação adenomatóide cística do pulmão (considerar esta condição nos casos de
achados radiológicos ocorrerem no lado direito ou quando a posição do estômago está abaixo do
diafragma, além da distribuição normal de gases no abdome).
Abordagem Pré-Natal: uso de corticosteróide pré-natal
Semelhanças entre os pulmões dos RN pré-termos e os RN com HDC pode indicar um
papel do uso de esteróides no pré-natal, na tentativa de acelerar a maturação pulmonar.
Os estudos experimentais têm demonstrado baixos níveis de fosfatidilcolina (3 vezes
menos) e aumento de proteínas alveolares nos pulmões de animais com HDC. Nos fetos a termo
com diagnóstico de HDC, tem sido evidenciado relação L/E imatura e ausência de
fosfatidilglicerol, achados semelhantes aos RN prematuros com deficiência de surfactante.
Nos entanto, estudos mais recentes como o de Janssen e cl, não evidenciaram diminuição
do pool de fosfatidilcolina em RN com HDC que requereram ECMO (oxigenação por membrana
extra-corpórea), assim como a sua vida média em relação aos RN com síndrome de aspiração
meconial que requereram ECMO e os RN ventilados que não requereram ECMO (73mg/kg versus
50mg/kg e 69mg/kg). O pool de surfactante em RN com Doença da Membrana Hialina é 10mg/kg
e em RN a termo saudáveis é 100mg/kg. Assim, os autores evidenciaram que o grau de deficiência
de surfactante não correlacionou com a severidade da doença. Segundo o comentário de Jobe a
respeito deste estudo, o metabolismo do surfactante é complexo e as medidas que podem ser feitas
em humanos são de baixa resolutividade, mas a conclusão que não há diferenças entre o pool de
surfactante entre RN com HDC e RN com aspiração meconial é razoável para fins comparativos.
A despeito de intensa investigação e terapêutica agressiva, estes RN continuam com uma
inaceitável alta mortalidade: a hipoplasia pulmonar e a hipertensão pulmonar frustram esforços para
manter a troca gasosa.
Estudos experimentais com o uso de esteróide pré-natal evidenciaram a prevenção de
alterações estruturais na artéria pulmonar, diminuindo significativamente o espessamento na
adventícia e média. Na região intra-acinar há uma significativa redução na percentagem de vasos
sanguíneos intra-acinares muscularizados com o uso do esteróide pré-natal. Também há evidência
da produção das proteínas do surfactante no pulmão hipoplásico.
Estudo recente de Ford e cl, na Austrália, evidenciou benefício do esteróide pré-natal em 3
RN iniciado entre 24 a 26 semanas de gestação (os três sobreviveram e foram extubados dentro de
10 dias).
Tratamento
É importante a estabilização do RN antes de levá-lo a cirurgia. A complacência do sistema
respiratório piora após o reparo cirúrgico da hérnia diafragmática (uma diminuição na
complacência de mais de 50% foi associada com mais de 100% de mortalidade). A complacência
pulmonar diminui devido à compressão do diafragma contra-lateral pelas alças intestinais
colocadas na cavidade abdominal hipodesenvolvida. Os pacientes que são submetidos à cirurgia
mais estáveis (após o tratamento da severa hipoxemia com surfactante, ECMO, óxido nítrico ou
ventilação mecânica, evitando hiperventilação e aceitando paCO2 até 55mmHg, ventilação de alta
frequência), apresentaram significante melhora na complacência respiratória. Assim, estes dados
nos sugerem que efeitos mecânicos adversos da cirurgia na parede torácica e diafragma pode ser
melhor tolerado pelo RN que se apresenta estável do ponto de vista cardiorespiratório. Às vezes
estes RN são levados à cirurgia semanas após.
Na estabilização: sonda orogástrica para descomprimir estômago e alças intestinais,
ventilação (a hipoxemia piora a hipertensão pulmonar) com pressão máxima de 30 cmH2O, drogas
inotrópicas e vasoativas (manter a pressão arterial superior a 50-60mmHg).
De acordo com a resposta do paciente é possível prever um prognóstico mais favorável. O
índice ventilatório modificado (IVM) por Bud e cl tem sido usado no prognóstico: IVM = FR
(freqüência resp. ) X PIM (pressão inspiratória máxima) X paCO2/1000. O Índice de oxigenação
(IO) também tem sido usado (IO = MAP, pressão média de vias aéreas) X FiO2/paO2. Um IVM
70 e um IO  30 prevêem 94% de mortalidade. Já um IVM  40 e IO  8%, a chance de
sobrevivência é de 91%. Santos e cl, recentemente relataram como fatores prognósticos de
mortalidade à necessidade de entubação  6hs de vida, a impossibilidade de se obter paO2  100
(100% de mortalidade) e Apgar  6 no 5º minuto.
3-A) Malformação Adenomatóide Cística Congênita do Pulmão
A malformação adenomatóide cística congênita (MACC) do pulmão, acredita-se, que seja
causada pela falha do mesênquima pulmonar em progredir para o desenvolvimento alveolar, sendo
considerado um defeito do desenvolvimento embrionário dos bronquíolos terminais e respiratórios
e dos ductos alveolares. Supridas pela circulação pulmonar, estas lesões exibem dilatação anormal
e proliferação dos bronquíolos distais, contendo músculo liso e com aparência de hamartomas do
pulmão. Os cistos comunicam-se entre si e com os bronquíolos normais, através de canais
malformados e sem suporte cartilaginoso, os quais podem manter-se ocluídos (neste caso os cistos
contêm líquido) ou abertos (casos em que os cistos contêm ar). Casos os canais colapsarem na
expiração, os cistos se tornam expansivos. A incidência na Austrália é de 1/10.000 nascimentos.
São descritos, originalmente por Stocker, 3 tipos de MACC do pulmão:
1- grande cistos ( 10cm), cercado por pequenos cistos que lembram bronquíolos. Os cistos
se assemelham a cisto congênito. E o tipo mais freqüente (ocorre em 60 a 70% dos casos).Maior
possibilidade de recuperação total
2- de origem brônquica (15-20% dos casos). Há múltiplos cistos de 0,5cm e
microscopicamente tem aparência bronquiolar. O prognóstico é menos favorável, devido à
gravidade das malformações associadas
3- ocorre em 8-10% dos casos; é considerado derivar das estruturas bronquiolar-alveolar,
sendo observados exclusivamente em RN do sexo masculino. Há volumosas lesões com múltiplos
cistos de 0,5-1,5cm de parede fina, lembrando bronquíolos e estruturas alveolares. O prognóstico é
mais grave, devido ao tamanho da lesão.
Os RN podem desenvolver severo desconforto respiratório ao nascer, com persistente
hipertensão pulmonar. Em alguns casos, a hipoplasia pulmonar coexiste devido à compressão
exercida durante o desenvolvimento embrionário. Este fato pode explicar a persistência da
dificuldade respiratória em alguns RN, mesmo após a ressecção do parênquima pulmonar
acometido.
O diagnóstico pode ser feito no pré-natal com 18-20 semanas de gestação evidenciando as
lesões císticas no pulmão fetal. Em 19% dos casos, em gestantes  22 semanas, Duncombe e cl
relataram regressão dos cistos.
No pós-natal, os sintomas são decorrentes da compressão do cisto, de infecção do próprio
cisto ou do parênquima comprometido. O Rx de tórax mostra hipertransparência e ausência de
trama correspondente ao cisto. A lesão caracteriza-se pela presença de múltiplos cistos ou massa
sólida.
O tratamento baseia-se na ressecção do lobo pulmonar acometido pelo cisto nos RN com
clínica. Nos assintomáticos, a cirurgia pode ser adiada até 6 meses, a 1 ano de idade e em alguns
casos, até 4 anos de idade.
Prognóstico da malformação adenomatóide do pulmão está muito relacionada com a
precocidade do diagnóstico e da intervenção cirúrgica.
4-A) Enfisema Lobar Congênito
O Enfisema Lobar Congênito (ELC) consiste na hiperinsuflação ou grande distensão de um
determinado lobo pulmonar na ausência de infecção ou corpo estranho na luz brônquica.
Geralmente esta hiperinsuflação ocorre juntamente com o desenvolvimento de um mecanismo
valvular a nível brônquico que permite a entrada de ar, mas dificulta a saída de ar dos alvéolos.
Como o lobo não desinsufla normalmente, ocorrerá compressão e atelectasia dos outros lobos,
desvio do mediastino e hérnia do pulmão para o lobo contra-lateral. O lobo superior esquerdo é o
mais acometido (50% dos casos), seguido dos lobos superiores ou médio direito em 40% dos casos.
Os 10% restantes correspondem aos lobos inferiores. Há um predomínio no sexo masculino.
Por volta da metade dos casos não se sabe a etiologia do ELC, mas o mesmo pode resultar
de anomalia do desenvolvimento de um brônquio lobar ou segmentar entre a quarta e a sexta
semana do desenvolvimento embrionário.
A ocorrência familiar tem sido relatada. Os sintomas geralmente são aparentes no período
neonatal, mas em 5% dos casos podem não aparecer até a idade de 5-6 meses.
Em muitos casos, a obstrução não é demonstrada, mas se aceita que seja produzida por um
mecanismo tipo valvular, como já comentado. Há evidências de distribuição desordenada das
cartilagens brônquicas e aumento de tecido fibroso em torno dos alvéolos distendidos que seriam os
responsáveis pela permanente insuflação alveolar, mesmo durante a expiração.
O Rx de tórax mostra um lobo radioluscente com uma delicada trama vasobrônquica e
desvio do mediastino. Se a distensão é considerável, o enfisema pulmonar comprime a porção não
afetada do pulmão de mesmo lado e hérnia para o lado oposto. Cuidado para não confundir com
pneumotórax. Interessante que nos primeiros dias de vida, o Rx de tórax revela opacificação do
lobo acometido, pois a reabsorção de líquidos é retardada (o lobo pulmonar enfisematoso retém
líquido da mesma forma que retém ar).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com enfisema compensador por atelectasia (pulmão
vicariante), enfisema por corpo estranho, malformação adenomatóide cística do pulmão, hérnia
diafragmática e pneumotórax.
A cirurgia imediata é a ressecção do lobo afetado que pode salvar a vida do bebê, quando a
cianose e o severo desconforto respiratório estão presentes.
5- A) Quilotórax
É a causa mais frequente de efusão pleural fetal. O quilotórax é definido como a presença de
linfa no espaço pleural. É uma causa comum de derrame pleural em RN, iniciando, o quadro clínico
(desconforto respiratório) em metade dos casos, já nas primeira 24 hs de vida. A gravidade dos
sintomas respiratórios está relacionada com a intensidade do derrame. Ocorre duas vezes mais em
meninos e em 60% dos casos, ocorre no lado direito do tórax. O Rx de tórax revela derrame pleural
no lado acometido. A drenagem pleural revela líquido de aspecto leitoso, se o RN já foi alimentado;
caso contrário, o líquido é claro, amarelo e transparente. Sem a dieta oral, a distinção entre efusão
quilosa e efusão não quilosa é difícil e às vezes, impossível. Assim, no RN, uma dieta oral mínima
e mandatória para o diagnóstico do quilotórax
Na etiologia, é citado a rotura do ducto torácico pelo aumento brusco da pressão da veia
cava superior, conseqüente às manobras vigorosas de reanimação ou parto traumático. Devido à
alteração na embriogênese podem formar-se pequenas fístulas linfático-pleurais.
No estudo de Echeverria, 6 trissomas do 21(Síndrome de Down) foram identificados em 8
cariótipos de quilotórax congênito.
Ibrahim e cl descreveram um RN de 29 semanas com tireotoxicose que apresentava ao
nascer severo desconforto respiratório devido a um maciço quilotórax bilateral (a mãe tinha Doença
de Graves e foi submetida a uma terapia de ablação com I ¹³¹ e terapia de reposição com
levotiroxina). Com 28 semanas, foi detectado taquicardia fetal ( 180) e a mãe estava com
tireotoxicose. Os autores explicam a ocorrência do quilotórax via insuficiência cardíaca: nesta
condição, o quilotórax pode ser produzido pelo aumento da produção de linfa secundário a um
aumento da filtração capilar pulmonar associada com uma obstrução do fluxo linfático causado
pelo aumento da pressão na veia subclávia esquerda. A resposta dramática ao propiltiouracil e ao
propranolol sugere que a tireotoxicose fetal possa ser realmente a causa do quilotórax. A criança
teve alta com 6 semanas. O quilotórax não recorreu.
O quilotórax pode ocorrer como complicação de cirurgia torácica (cirurgia reparadora de
hérnia diafragmática) e cardíaca (anastomose de Blalok – Taussig) devido à lesão acidental do
ducto torácico.
O diagnóstico do quilotórax no RN (e paciente pediátrico) pode ser feito quando a análise
do fluído pleural mostrar nível de triglicérides maior que 1,1mmol/litro (96mg%) com dieta,
contagem absoluta de células  1000 células/mm³, com uma fração de linfócitos  80%.
O tratamento baseia-se em punções pleurais para esvaziamento (geralmente 3 a 5 punções
são suficientes no quilotórax espontâneo). Nos casos de quilotórax secundário a cirurgia torácica e
cardíaca, é necessária a instituição de drenagem torácica em selo d’água.
No suporte nutricional deve ser oferecido dieta hiperprotéica, rica em hidratados de carbono
e com triglicérides de cadeia média (estes são absorvidos diretamente no sistema porta, não passam
pelo ducto torácico e assim, não aumentam o fluxo linfático). Em outros casos, a nutrição
parenteral é necessária. Na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF,
utilizamos o leite humano na dieta após modificação da dieta materna em um caso de quilotórax,
havendo resolução total do mesmo.
Em um RN de 41 semanas de idade gestacional com quilotórax refratário complicado por
hipertensão venosa central secundária a cirurgia cardíaca de transposição dos grandes vasos da
base, o óxido nítrico (NO) mostrou-se eficaz e seguro. Mais estudos controlados são necessários
antes de usar o NO de rotina no manuseio de quilotórax pós-operatório.
A efusão quilosa geralmente permanece por um longo tempo, no entanto, após 6 semanas a
maioria das efusões cessam. Não se recomenda atrasar a abordagem cirúrgica do quilotórax mais de
4 semanas.
6- A) Atresia de Coana
A atresia de coana (septo membranoso que oclui a coana) é uma malformação das vias
aéreas superiores relativamente rara, que pode resultar em grave desconforto respiratório no RN. É
frequentemente associada com outras malformações, especialmente a associação CHARGE
(Coloboma; Heart disease- doença cardíaca ; Atresia de coana; Restrição do crescimento intrauterino e desenvolvimento e/ou anomalias do sistema nervoso central, anomalias Genitais e/ou
hipogonadismo e anomalias na orelha- Ear- e/ou surdez).
A atresia de coana ocorre em 1/8000 nascidos vivos, podendo ser completa ou incompleta,
unilateral (60%) ou bilateral (40%) e membranosa (10%) ou óssea (90%), ocorrendo duas vezes
mais comum em meninas.
Há uma falha na perfuração da placa mesenquimal, levando a
obliteração completa ou incompleta das aberturas nasais posteriores. Apesar da atresia de coana ter
sido descrita em 1755 por Roedener, o seu padrão de herança é pouco conhecido. Brenner e cl
recentemente descreveram a recorrência da atresia de coana bilateral em irmãos de pais não
consangüíneos, sugerindo haver um padrão genético para atresia de coana bilateral. Ocorre em
associação com outras anomalias em 43 a 72%. A associação CHARGE deve ser sempre lembrada.
O RN com atresia de coana apresenta severo desconforto respiratório imediatamente ao
nascer, que é aliviado com o choro. Devido à alta posição da epiglote e laringe, a língua é forçada
contra o palato mole pela pressão negativa na faringe, levando a apnéia obstrutiva nos RN com
atresia/estenose coanal bilateral.
Dave assinala que a ausência do batimento de asas nasais
associada com significante desconforto respiratório caracterizado por
retrações intercostais,
subcostais e supraesternal são sinais diagnósticos específicos. A dificuldade em passar a sonda
nasogástrica é altamente sugestivo. O diagnóstico pode ser confirmado por imagem, sendo a
tomografia computadorizada a melhor modalidade.
O tratamento consiste em assistência respiratória, aspiração de secreção e colocação de
“chupeta” oral com orifício largo para permitir a respiração bucal. A dieta deve ser feita pela sonda
orogástrica. A cirurgia consiste na perfuração sob visão direta.
7- A) Teratoma Cervical Congênito
Apesar destas lesões serem histologicamente benignas, os teratomas cervicais congênitos
são geralmente muito grandes, podendo causar obstrução da via aérea. Histologicamente são
tumores de células germinativas, havendo predomínio de tecidos neurais. Geralmente o diagnóstico
é feito ao nascimento. Usualmente os teratomas são encontrados na região sacrococcigeana e em
apenas 5% são localizados na cabeça ou pescoço. Os teratomas cérvico-faciais em RN representam
3% de todos os teratomas neonatais. Os teratomas cérvico-faciais em RN ocorrem numa frequência
de 1 para cada 20.000 a 40.000 nascimentos vivos.
O diagnóstico também pode ser feito no pré-natal (a ultra-sonografia evidencia uma massa
semi-cística e semi-sólida). É importante este diagnóstico, pois se pode programar o tratamento
precoce da obstrução da via aérea mediante intervenção cirúrgica.
O polidrâmnio tem sido descrito em mais da metade dos casos (55%) e resulta,
provavelmente, de pressão exercida pela tumoração no esôfago, evitando que o feto engula o
líquido amniótico.
Os grandes teratomas podem causar severo desconforto respiratório devido à obstrução da
via aérea. A entubação nestes bebês pode ser difícil e às vezes, até impossível.
O Rx do pescoço mostra uma massa de tecido mole com calcificação em 50% dos casos. A
excisão cirúrgica completa e precoce representa o ótimo manuseio. Uma vez completamente
retirado, o prognóstico é bom, não havendo relato de ocorrência em 6 RN que tiveram a excisão
com um follow-up de 3-14 anos. Ocasionalmente os teratomas podem causar injúria pré-natal a
hipofaringe e laringe. A determinação seriada de alfa-feto-proteína tem sido útil, não somente no
pré-natal, como no follow-up pós-cirúrgico.
Mas recentemente, grupo de Israel coordenado (Sickel e cl) tem proposto 2 procedimentos
para estes casos, quando o diagnóstico é feito intra-uterino:
1- tratamento intra-parto ex-útero (após a incisão intra-útero transversa baixa, apenas a cabeça e
uma das mãos são retiradas; este procedimento permite o exame da via aérea com o
laringóscopio e o broncoscópio, entubação ou traqueostomia, se necessário, além da
monitorização com o oxímetro de pulso.
2- Operação com o suporte placentário (o RN só tem o cordão umbilical clampeado após ter sido
entubado ou traqueostomizado). Em ambos os procedimentos é importante a manutenção do
máximo relaxamento uterino para evitar a separação da placenta do útero.
O tratamento através da ressecção cirúrgica precoce de todo o tumor constitui-se na
abordagem mais adequada, uma vez que a degeneração maligna ocorre em até 90% dos casos não
tratados até a adolescência ou na vida adulta. A excisão cirúrgica é geralmente curativa.
B) Causas Cardiovasculares
O desconforto respiratório é devido à insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Um RN com ICC usualmente tem cardiopatia congênita, mas pode ter distúrbio cardíaco
não estrutural, com disfunção do miocárdio (isquemia, miocardite) ou distúrbio da freqüência
cardíaca. Pode ter anormalidade metabólica ou hematológica, como pode estar hiper-transfundido
ou hiper-hidratado. Pode simular quadros como pneumonia, meningite, sepses, bronquitite.
Clínica: Taquipnéia, taquicardia, roncos, hepatomegalia, pulsos periféricos diminuídos.
Causas:
A- Defeitos cardíacos estruturais

Ao nascer:
-
Síndrome da hipoplasia do coração esquerdo;
-
Insuficiência tricúspide ou insuficiência pulmonar severa;
-
Fístulas artério-venosas sistêmicas grandes.

Na 1ª semana de vida:
-
Dextro-transposição das grandes artérias;
-
Prematuro com PCA (persistência do canal arterial) grande;
-
Drenagem anômala total das veias pulmonares abaixo do diafragma.

Da 1ª à 4ª semana de vida:
-
Estenose aórtica crítica, estenose pulmonar crítica, CoAo-coartacção da aorta- severa.
B – Causas não cardíacas

Asfixia perinatal (isquemia miocárdica transitória);

Metabólica (hipoglicemia, hipocalcemia);

Anemia (hidropsia fetal);

Hipertransfusão, hiper-hidratação;

Sepse neonatal;

Doença pulmonar crônica.
C- Distúrbio miocárdio primário

miocardite;

Isquemia miocárdica transitória;

Cardiomiopatia (RN de mãe diabética).
D- Distúrbio na frequência cardíaca

Taquicardia supraventricular;

Flutter/Fibrilação atrial;

Bloqueio atrioventricular congênito (quando associado com cardiopatia congênita).
B-1) Hipoplasia do Coração Esquerdo
Ocorre em 1% de todas as cardiopatias congênitas e em 9% das cardiopatias congênitas em
RN. É a causa mais comum de óbito devido à cardiopatia congênita no 1º mês de vida.
Patologia: Hipoplasia do ventrículo esquerdo, atresia e/ou estenose aórtica crítica, atresia e
ou estenose da valva mitral, hipoplasia da aorta ascendente e arco aórtico, átrio esquerdo pequeno,
forame oval ou CIA-comunicação intra-atrial- (15%) CIV-comunicação intra-ventricular- (10%)
CoAo (75%).
Fisiopatologia: Na vida fetal a resistência vascular pulmonar é maior do que a resistência
vascular sistêmica. O ventrículo direito dominante mantém o débito sistêmico (canal). As
circulações pela aorta ascendente, coronárias e cerebral são feitas retrogradamente e o feto tolera
bem.
Após o nascimento: resistência vascular sistêmica é maior que a resistência vascular
pulmonar. O fechamento do canal leva à diminuição do débito cardíaco esquerdo, diminuição da
pressão sistólica levando ao choque e acidose metabólica. A manutenção do débito sistêmico
depende do calibre do canal e de uma CIA adequada (shunt Esquerda-Direita). Uma CIA adequada
permite redução do edema pulmonar com PSaO2 sistêmica aproximadamente de 85%. Caso
contrário, há edema pulmonar, culminando com o óbito.
Clínica: Nas primeiras horas ou dias, o RN apresenta taquicardia, taquipnéia, pulsos
diminuídos, vasoconstrição de extremidades, retração intercostal, pode não haver cianose severa,
hepatomegalia. Ausculta: 2ª bulha única e aumentada. O sopro sistólico é usualmente ausente;
presença de galope.
RX: congestão venosa pulmonar ou edema pulmonar. Área cardíaca moderada ou
marcadamente aumentada.
Gasometria: paO2 diminuída discretamente com paCO2 normal, acidose metabólica severa.
Evolução: edema pulmonar + ICC no final da 1ª semana. Choque circulatório, hipóxia e
acidose metabólica progressiva, com óbito ocorrendo usualmente até o 1º mês de vida.
B-2) Persistência do Canal Arterial (PCA) em Pré-Termos
Prevalência: 45% dos pré-termos com peso ao nascer menor que 1.720g e 80% dos prétermos com peso ao nascer menor que 1.200g.
Significativa PCA com ICC ocorre em 15% dos pré-termos com peso ao nascer menor que
1.750g e 40 a 50% dos pré-termos com peso ao nascer menor que 1.500g.
Fisiopatologia: Problemas associados com prematuridade em RN que se recuperam de
Doença Membrana Hialina com oxigenioterapia, porém, o canal arterial em pré-termos não tem boa
resposta ao O2 (imaturidade do canal), tornando o desmame da ventilação mecânica e do O2 difícil,
aumentando, assim, o risco de Doença Pulmonar Crônica, a qual leva à hipertensão pulmonar (Cor
pulmonale) que por sua vez é causa de ICC (falência do ventrículo direito). É um problema de
coração esquerdo (há transferência de 1/3 do débito cardíaco para a circulação pulmonar).
Clínica: Pré-termo que evolui bem da Doença Membrana Hialina passando a apresentar
difícil desmame do O2 e da ventilação mecânica ( 4º ao 7º dia de vida). Ocorrem crises de apnéia e
bradicardia episódica em prematuros fora de ventilação mecânica. O RN tem maior risco de
hemorragia peri/intraventricular (alterações na velocidade do fluxo sangüíneo cerebral);
enterocolite necrosante (devido ao escape diastólico); necrose de músculos papilares (o fluxo
sangüíneo às coronárias é um evento diastólico).
Pulsos amplos, precórdio hiperativo, taquicardia com ou sem galope, sopro contínuo em
reborda intercostal esquerda ou sopro sistólico. O ECG não é diagnóstico, sendo geralmente
normal.
Rx: Área cardíaca normal ou discretamente aumentada, edema pulmonar ou trama venosa
pulmonar aumentada.
Ecocardiograma: Avalia o calibre do canal, estima a pressão sistêmica na artéria pulmonar e
serve para controle evolutivo, além de afastar outras cardiopatias congênitas.
Realizamos o fechamento do Canal Arterial com Ibuprofeno, devido aos efeitos indesejáveis
da indometacina, como: redução dos fluxos sangüíneos cerebral, renal e mesentérico. O ibuprofeno,
tal como a indometacina, pertence ao grupo dos anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores da
ciclo-oxigenase, prevenindo a conversão do acido araquidônico em PGE2 e prevenindo assim a
patência do canal arterial. O ibuprofeno não interfere na auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral
e tem menores efeitos adversos nas circulações renal e mesentérica. Assim, para RN com canal
arterial pérvio, principalmente pré-termos prematuros com comprometimento renal, o ibuprofeno
deve ser preferido para o fechamento do canal arterial em RN prematuros. As contra-indicações
são: nº de plaquetas < 80.000/m³, sangramentos, enterocolite necrosante, hiperbilirrubinemia (nível
de exsangüíneotransfusão). Usamos o Ibuprofeno via oral na dose de 10mg/kg – ataque e 5mg/kg 2 doses, com 12hs de intervalo. Estudo recente realizado na Índia, com o Ibuprofeno oral, em 13RN
pré-termos com canal arterial hemodinamicamente significativo evidenciou o fechamento do canal
arterial em 11RN, não sendo observados efeitos colaterais significativos, como oligúria ou
sangramento. Metanálise da Cocharane comparando o ibuprofeno e indometacina no tratamento do
canal arterial (8 estudos com 509 pacientes) não evidenciou diferenças estatísticas entre as drogas
quanto à mortalidade, ligação cirúrgica do ductus, duração do suporte ventilatório, hemorragia
peri/intraventricular, enterocolite necrosante, leucomalácia periventricular, sepses, retinopatia da
prematuridade, duração da hospitalização ou sangramento gastrintestinal. Para muitos destes
resultados, o tamanho da amostra foi pequeno e as estimativas imprecisas. A única diferença
estatisticamente significativa foi a redução da oligúria no grupo do ibuprofeno. No entanto, o grupo
do ibuprofeno apresentou maior risco de dependência de O2 aos 28 dias de vida (OR: 1,37; 95% IC
de 1,01-1,86). Na idade gestacional pós-concepção
de 36 semanas houve uma semelhante
tendência para doença pulmonar crônica. No Brasil, temos: Dalsy ®: 100mg/5ml (1ml=20mg;
1gta=1mg).
B-3) Isquemia Miocárdica Transitória
É uma condição rara e a verdadeira incidência é desconhecida.
PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Ocorre necrose subendocárdica nos músculos papilares e outras áreas dos ventrículos do RN
com hipóxia perinatal. Causa: ocorre vasoconstricção pulmonar hipóxica levando a um
desequilíbrio entre a oferta e a demanda de O2 para o miocárdio. Esses EN usualmente têm
hipertensão pulmonar, shunt bidirecional em nível atrial e ductal e insuficiência tricúspide com
vários graus de disfunção ventricular no ecocardiograma.
A clínica: depende da severidade (taquipnéia transitória, na forma mais leve) e se deve à
retenção de fluido e edema pulmonar, levando à diminuição da complacência pulmonar.
A insuficiência tricúspide/insuficiência mitral transitórias resultam de infarto nos músculos
papilares (nesses casos, há aumento do nível da fração MB da creatinina fosfoquinase).
ICC grave com choque ocorre em casos mais severos.
CLÍNICA
RN a termo com Apgar < 6 no 1º minuto usualmente desenvolve taquipnéia e cianose leve.
Ausculta: Sopro sistólico em foco tricúspide ou foco mitral com ICC e galope ocorre em 1/3
dos pacientes. Raramente há hipotensão e choque.
ECG: Ondas T achatadas e segmento ST deprimido (reflexo de isquemia subendocárdica).
Essas alterações também podem ser vistas em RN normais. Onda Q anormal sugere infarto anterior
ou inferior (vistas em membros e derivações precordiais).
RX: Cardiomegalia variável, congestão venosa pulmonar (pulmão úmido) em casos mais
severos.
Ecocardiograma: Aumento do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo, diminuição da
contratilidade do ventrículo esquerdo, principalmente da parede posterior, com diminuição da
fração de encurtamento, insuficiência mitral (essas alterações melhoram entre 1 e 2 semanas).
O tratamento depende da gravidade do caso. Nos casos leves, O2, corrigir a acidose e a
hipoglicemia (a lesão é auto-limitada). Nos casos, graves, ventilação mecânica, drogas inotrópicas
(Dobutamina) e vasodilatador (Captopril – 0,1-0,4mg/kg/dia - VO – 2 a 3 doses).
B-4) Cardiomiopatia Hipertrófica no Recém-nascido de Mãe Diabética
A Cardiomiopatia Hipertrófica causa obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo em
10 a 20% dos casos. Há aumento do tamanho e do número de miócitos; não há excesso de
glicogênio como se pensava.
A hipertrofia ocorre devido a hiperinsulinemia. O septo interventricular é mais hipertrofiado
do que a parede posterior do ventrículo esquerdo (hipertrofia septal assimétrica).
Há risco maior para o padrão pulmonar fetal devido a maior incidência de hipoglicemia,
asfixia perinatal, dificuldade respiratória e policitemia nesses RN.
Os sintomas clínicos são: Taquidispnéia desde o nascimento, pletora, cianose discreta,
taquicardia (>160bpm), ICC em 5-10%, sopro sistólico em borda esternal esquerda baixa
(obstrução da via de saída ventricular esquerda ou por cardiopatia congênita associada).
Rx: Cardiomegalia variável, trama vascular pulmonar normal ou discretamente aumentada
por congestão venosa pulmonar.
ECG: Normal ou com QT longo (pelo aumento do ST) devido a hipocalcemia.
Ocasionalmente, há sobrecarga ventricular direita, sobrecarga ventricular esquerda, sobrecarga
biventricular.
Ecocardiograma: Hipertrofia septal assimétrica relacionada com a severidade do diabetes
materno Há contractilidade aumentada do ventrículo esquerdo, obstrução da via de saída do
ventrículo esquerdo (por movimento sistólico do folheto anterior da valva mitral em 50% dos casos
e ondulação na valva aórtica). Raramente, há dilatação do ventrículo esquerdo com diminuição da
contratilidade do mesmo.
TRATAMENTO
Suporte geral: Hidratação venosa, corrigir hipoglicemia, hipocalcemia, suporte ventilatório,
se indicado.
A hipertrofia do ventrículo esquerdo se resolve de 6 a 12 meses.
Agente B – adrenérgico (Propranolol) melhora a obstrução da via de saída ventricular
esquerda. Dose do Propranolol: EV- 0,01mg/kg/dose – 6/6 horas ou 8/8 horas em 10 min (dose
máxima de 0,15mg/kg/dose – 6/6 horas ou 8/8 horas.
Apresentação: Inderal – 1 comprimido=10mg=1mg.
Digital é contra-indicado (piora a obstrução da via saída ventricular esquerda), a não ser que o
ventrículo esquerdo esteja dilatado com diminuição da contractilidade; neste caso usa-se o diurético
com a digoxina.
B- Causas Neuromusculares
Os distúrbios neuromusculares podem causar dramática incapacidade no período neonatal.
A característica dominante destes distúrbios são a fraqueza muscular e a hipotonia. Volpe
considera como distúrbios neuromusculares aqueles que predominantemente envolve o
sistema motor desde a sua origem no córtex cerebral a sua terminação nos músculos.
Uma forma de melhor compreender os grandes distúrbios do sistema motor neonatal é
organizar a abordagem destes distúrbios sob a base do sítio anatômico afetado no sistema
motor:
1-a nível do 1º neurônio
2-a nível do 2º neurônio
3-a nível de nervo periférico e craniano
3-a nível de junção neuromuscular
4-a nível do músculo
Aqui vamos comentar os níveis 1 e 2.
A NÍVEL DO 1º NEURÔNIO
Nestas causas ditas centrais, a hipotonia é geralmente mais severa do que a fraqueza. Entre
as causas, temos: síndrome hipóxico-isquêmica, hemorragia intracraniana, infecção intracraniana,
distúrbios
metabólicos
(eletrolíticos;
acidemia;
hipoglicemia;
hiperbilirrubinemia;
aminoacidopatias; intoxicação fetal por administração de drogas analgésicas e sedativos ou
analgésicas a mãe, geralmente no período intra-parto) sepses, hipotireoidismo, aberrações no
desenvolvimento cerebral (como distúrbios na migração neuronal, encefalopatias degenerativas,
principalmente as relacionadas aos distúrbios dos lipídios)
NIVEL DO 2º NEURÔNIO
Os distúrbios afetando o neurônio inferior constituem as
mais frequentes causas de severa
hipotonia e fraqueza no período neonatal. Destes distúrbios, a Doença de Werdnig-Hoffmann é a
mais comum e a mais importante.
Doença de Werdnig-Hoffmann
Esta doença refere-se à forma infantil e hereditária de degeneração celular do corno anterior
da medula. Este distúrbio é uma herança autossômica recessiva. É também conhecida como atrofia
muscular espinhal infantil (forma severa, aguda ou Tipo I). para distinguir de outras variedades
menos severas, de origem mais tardia. Esta doença foi descrita na Áustria por Werdnig e Hoffmann
na Alemanha entre 1891 e 1900.
A doença se manifesta ao nascimento ou nos primeiros meses de vida
(antes de 6 meses). O início no útero é sustentado pelo relato de que em aproximadamente todos os
pacientes com a doença que se apresenta ao nascimento ou no período neonatal imediato a mães
destes pacientes relatam que os movimentos fetais eram fracos no último trimestre da gravidez.
Nos RN severamente afetados , ocorrem severa asfixia perinatal e desconforto respiratório logo ao
nascer. O Rx de tórax revela deformidade da caixa torácica costelas finas, característico da severa
doença neuromuscular.
As características neurológicas incluem, hipotonia severa e generalizada, assim como a
fraqueza generalizada, havendo uma distribuição mais proximal que distal. As extremidades
inferiores são mais severamente afetadas do que as extremidades superiores. O envolvimento da
musculatura axial do tronco e do pescoço é severo, sendo evidente o déficit ao se realizar manobras
de suspensão ventral. A atrofia muscular é também severa e generalizada, podendo ocorrer.
tremores finos e rítmicos dos dedos (”poliminimioclonia”). A
arreflexia total é a regra. Os
pacientes assumem a postura de pernas de rã.
O envolvimento dos nervos cranianos é menos evidente, principalmente na fase inicial do
curso clínico. A sucção e a deglutição são precocemente afetadas em metade dos casos.
A média de sobrevivência destes pacientes é aproximadamente 2-4 anos. Morte destes
pacientes geralmente ocorre por complicações respiratórias. Estas complicações são causadas pela
aspiração, devido a dificuldades na deglutição, hipoventilação devido a deficiente função dos
músculos intercostais e deficiente tosse devido à fraqueza da musculatura abdominal.
A biópsia muscular revela atrofia panfascicular (atrofia de todas as fibras de ambos os
tipos). Há um aumento do tecido conectivo, que está consistentemente associado com severa atrofia
muscular.
O sítio do defeito genético está na região q11,2-13,3 do cromossoma 5.
Em aproximadamente 98% destes pacientes é possível detectar deleção no gene SMN
(Survival Motor Neuron ou Sobrevida do Neurônio Motor) através de técnicas de Biologia
Molecular, utilizando a técnica de PCR (polymerase chain reaction ou reação em cadeia da
polimerase). Através desta metodologia são amplificados os exons 7 e 8 do gene SMN
separadamente. Em seguida, os produtos de PCR são fracionados por eletroforese em gel de
poliacrilamida de acordo com a técnica de SSCP (Single-strand conformation polymorphism ou
Polimorfismo de conformação da hélice simples de DNA).
No manuseio destes RN a aspiração da orofaringe é mandatória, assim como a
administração da dieta pela sonda orogástrica. Cuidados especiais com as infecções respiratórias
são mandatórios. É fundamental provê suporte emocional aos pais e assegurar o maior e melhor
conforto ao paciente. Volpe não recomenda ventilação mecânica por um longo tempo.
D- Causas Metabólicas
Entre as causas metabólicas se destacam a hipoglicemia (apnéia, insuficiência cardíaca no
RN pequeno para a idade gestacional), hipocalcemia (insuficiência cardíaca), erros inatos do
metabolismo (defeitos do ciclo da uréia, acidemias orgânicas, aminoacidopatias ou galactosemia)
C- Causas Pulmonares:
C-1) Doença da Membrana Hialina
Doença da Membrana Hialina (DMH) ou também conhecida por Síndrome de Angustia
Respiratória do RN ocorre devido a uma deficiência de surfactante, substância que reduz a tensão
superficial nos alvéolos. A ausência do surfactante teria como consequência aumento da tensão
superficial alveolar, diminuição da distensibilidade dos alvéolos, culminando como difuso colapso
e atelectasia alveolares.
É um quadro exclusivo do RN pré-termo (a prematuridade é o fulcro em torno do qual gera
todo o processo fisiopatológico). Veja o esquema a seguir:
Deficiência / Insuficiência do Surfactante

 Tensão superficial

Atelectasia Progressiva
 Complacência pulmonar (pulmão rígido)

Ventilação / Perfusão desigual
Hipoventilação
Hipercapnia
Hipoxemia
Acidose
(Metabólica/Respiratória)

 produção do surfactante
vasoconstricção arteriolar pulmonar
Hipoperfusão pulmonar

Lesão epitelial alveolar

Aumento da permeabilidade capilar
Edema intersticial
Perda de plasma para os espaços alveolares

Fibrinogênio  Fibrina que reveste os alvéolos  Clássica Membrana Hialina
O Rx de tórax evidencia padrão granular difuso com broncograma aéreo (devido a pressão
positiva que distende as vias aéreas terminais) até opacidade total dos pulmões.
A época em que ocorre maturação pulmonar está em torno de 35 semanas. Havendo
imaturidade pulmonar após 35 semanas chamamos de maturação pulmonar retardada, como pode
ocorre no RN de mãe diabética com deficiente controle na gestação (estes RN com 37 – 38
semanas de mãe diabética nas classes iniciais de Priscila White, tem geralmente um pulmão de RN
de 31 – 32 semanas); havendo maturação pulmonar antes de 35 semanas, chamamos de maturação
pulmonar acelerada.
Diferente da Pneumonia Intra-útero (veja a seguir), estes RN não têm história de que suas
mães apresentaram rotura prematura de membranas, infecção urinária nos últimos 15 dias não
tratada, febre intra-parto, bacteriúria ou RN anterior com infecção por Streptococcus do Grupo B.
Os RN com DMH geralmente não necessitam de drogas vasoativas e respondem bem a 1 ou no
máximo a 2 doses de surfactante.
A terapêutica consiste do surfactante pulmonar, de preferência nas primeiros 2hs de vida
(nos RN < 1.250g ao nascer, fazemos o surfactante pulmonar nos primeiros 15 minutos de vida e a
seguir, o RN é imediatamente colocado em CPAP nasal para evitar o colabamento alveolar
aumentando assim a capacidade residual funcional). Do ponto de vista clínico, observa-se
instantaneamente após o uso do CPAP que os gemidos praticamente desaparecem e a respiração
fica mais regular.
Usamos o CPAP nasal com a velha coluna de água, ocorrendo a produção de uma onda
parecida com a ventilação de alta frequência. Entre o CPAP tradicional com a coluna de água e o
sistema de CPAP pelo ventilador, convencional, foi evidenciado que se obtinha a mesma paCO2 e a
mesma saturação de O2 com um volume corrente menor, com uma freqüência respiratória menor
(por um buraco se produz um efeito similar ao da ventilação de alta freqüência).
A indicação da ventilação mecânica se faz na presença de PSaO2 < 90 (oximetria de pulso)
ou paO2 < 80 em FiO2 > 40%.
C-2) Pneumonia Intra-uterina
O Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importante na pneumonia intra-uterina,
cuja mortalidade está entre 20-50 % e 15% a 30% de sequelas neurológicas no sobreviventes que
apresentaram
meningite. A incidência da doença é cerca de 1,8/1000 nascimentos vivos. A
infecção precoce é responsável por aproximadamente 80% das infecções pelo GBS.
Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, o
Streptococcus do Grupo B foi responsável por 4,7% das infecções no 2001
Entre os fatores de risco, temos: a prematuridade, a corioamnionite, a rotura prematura de
membranas > 18 hs, cepas virulentas, mães com bacteriúria pelo GBS (o GBS está presente no trato
gênito–urinário em 15-25% das gestantes; a erradicação da bacteriúria com o uso de antibiótico
reduz o nascimento prematuro), idade menor que 20 anos, raça negra e RN previamente infectado.
O trato gastrointestinal é o reservatório humano mais provável, constituindo o trato gênitourinário o foco secundário de disseminação. Em algumas populações, a taxa de colonização na
vagina ou reto varia de 10 a 30% (gestantes). De todos os RN de gestantes colonizadas,
aproximadamente 1-2% desenvolveram a infecção precoce.
Os critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS incluem, segundo Payne cl: peso <
1.500g, efusão pleural ao Rx inicial, total de neutrófilos < 1.500/mm³, apnéia (estes 4 sinais
recebem 5 pontos), hipotensão (3 pontos) e a acidose (1 ponto). Um escore de pontos > 10 e < 10
correspondem respectivamente, a uma taxa de mortalidade e sobrevivência de 93%.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a Doença da Membrana Hialina. O Rx de tórax
na grande maioria das vezes apresenta o mesmo padrão; a evolução é rápida com hipotensão
necessitando de agentes inotrópicos e vasoativos; a presença de acidose metabólica, de sinais de
hipotensão pulmonar e resposta ruim ao surfactante sugerem o diagnóstico de pneumonia. A
história materna é importante (“diagnósticos aparentemente insolúveis em neonatologia são feitos
com cinco minutos de conversa com a mãe”) para a evidência de rotura prolongada de membranas,
febre materna, ausência de uma causa obstétrica para a prematuridade. No leucograma, valorizá-lo
quando alterado. O leucograma normal não exclui infecção. Raciocinar com a Proteína C Reativa
(esta aumenta 24-48 horas após o início de sepses, porque existe primeiro a invasão bacteriana e
posterior liberação de citocinas e estas é que vão produzir a liberação hepática da PCR; a sua vida
média é cerca de 19 horas). No leucograma valoriza a
leucopenia (leucócitos abaixo de
5000ml/mm³), a neutropenia total (anormal em 87% dos casos:78% nos RN pré-termos e 36% nos
RN a termo) e a relação imaturos/total de neutrófilos (elevada em 91% dos casos). Interessante que
neutrófilos imaturos aumentados estiveram presentes em 42% (falha diagnóstica em 58%). Assim,
no leucograma, valorizar a neutropenia total e a relação I/T (imaturos/total de neutrófilos).
Quanto ao uso do surfactante pulmonar exógeno: como comentamos, é difícil distinguir, nas
primeiras horas de vida a pneumonia pelo Streptococcus do Grupo B e doença da membrana
hialina ( inclusive ocorre deficiência de surfactante na pneumonia pelo Streptococcus do grupo B).
Por volta de 25% dos RN infectados não tem uma boa resposta ao surfactante, como foi observado
no estudo de Herting e cl, mas vejam que muitos RN respondem. Aqueles que não respondem,
segundo Jobe, se deve a presença de disfunção do miocárdio e hipertensão pulmonar persistente.
Interessante que o surfactante natural contém fatores inatos de defesa, como defensinas e lisozimas,
assim como as proteínas SP-A e SP-D que têm a capacidade de se ligar a endotoxina, a bactéria e
vírus, promovendo assim a fagocitose. Estas proteínas também modulam a resposta inflamatória ao
estímulo infeccioso, diminuindo o recrutamento de granulócitos e ao aumento da expressão das
citocinas pró-inflamatórias no pulmão. As proteínas hidrofóbicas do surfactante SP-C e SP-B
também têm algumas funções de defesa. Uma atrativa linha de pesquisa seria a produção de
surfactante com funções de defesa que seriam úteis no tratamento de RN com infecção pulmonar,
aumentando assim a resposta pró-inflamatória pulmonar que sem dúvida alguma contribuiria na
diminuição da displasia broncopulmonar.
A infecção pelo GBS em RN nos RN gemelares com peso menor que
2500g ao nascer ocorreu aproximadamente 5 vezes mais em relação aos RN únicos. Em RN prétermos gemelares < 1000g com quadro radiológico de DMH, o antibiótico é introduzido
(ampicilina x gentamicina), após a coleta de hemocultura e PCR, sendo feito PCR diário nos
primeiros 3 dias de vida. No 4º dia de vida, RN com PCR negativo, hemocultura , hemograma
normal, sem instabilidade hemodinâmica, boa resposta ao surfactante, o antibiótico é suspenso. A
decisão mais difícil na antibioticoterapia neonatal não deve ser a sua introdução e sim a sua
retirada. Temos que brigar para retirar o antibiótico o mais rápido possível, devido ao risco de
emergir cepas multirresistentes na Unidade de Neonatologia, com conseqüências desastrosas.
C-3) Taquipnéia Transitória do Recém-Nascido
Durante a vida fetal, os pulmões são expandidos com fluido, um ultra-filtrado do
soro fetal que contribui com o volume do líquido amniótico (LA). Durante e após o nascimento, o
fluido deve ser removido e trocado por ar. A passagem pelo canal de parto provê uma importante
mecanismo de prensa que ajuda na expulsão do líquido do pulmão fetal. O restante é removido
pelos capilares e linfáticos pulmonares. A taquipnéia transitória do Recém-Nascido (TTRN)
representa uma retenção do fluido pulmonar fetal, sendo conhecida também como doença do
pulmão úmido. A TTRN ocorre quando há uma remoção lenta ou incompleta do líquido do pulmão
fetal. Ocorre em situações de nascimento por cesariana (principalmente cesariana eletiva), em RN
hipotônicos ou muitos sedados e em nascimentos precipitados. O desconforto respiratório é leve ou
moderado, sem cianose, iniciado logo ao nascer.
O Rx varia dependendo da quantidade de fluido pulmonar presente. O achado mais comum
é uma leve hipoaeração, leve cardiomegalia, e proeminente estrias perihilares intersticiais,
congestão hilar e espessamento das cisuras.
Ambos os pulmões são acometidos, embora o direito seja mais opacificado que o esquerdo.
A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma aparência granular difusa da Doença da Membrana
hialina, mas geralmente sem subaeração pulmonar. A resolução radiográfica ocorre em 48 a 72 hs.
O tratamento convencional consiste na apropriada administração de O2 e em alguns casos, o uso de
pressão positiva contínua. Não há dados que confirmem a recomendação do uso de furosemida
neste RN. A meta-análise da Cochrane/2002) evidenciou maior perda de peso nas primeiras 24 hs
no grupo tratado com furosemida sem evidências de diferença entre os grupos na duração da
hospitalização.
C-4) Síndrome de Aspiração Meconial
A presença de líquido amniótico tinto de mecônio é um sinal potencialmente sério de
comprometimento fetal e está associado com aumento da mortalidade perinatal.
Muitos autores acreditam que a causa da passagem de mecônio para o líquido amniótico
(LA) seja devido a hipoxia que leva ao relaxamento do esfíncter anal.
O comprometimento do bem estar fetal pode levar ao LA tinto de mecônio e este
comprometimento pode ser devido à infecção, evidenciado pela corioamnionite. A infecção poderia
aumentar a sensibilidade a hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de sofrimento fetal durante o
trabalho de parto.
Rao e cl recentemente relataram incidência de LA tinto de mecônio significativamente
maior no grupo com corioamnionite aguda/funisite, independente do sofrimento fetal como fator de
risco. O mesmo foi observado quanto à admissão na UTI Neonatal, desconforto respiratório,
síndrome de aspiração meconial e sepses ( o risco de sepses neonatal foi 6 vezes maior nos RN com
síndrome de aspiração meconial grave, segundo Ghidini e Spong ). Assim, os autores alertam que a
presença de mecônio no LA deveria alertar ao médico o potencial para a infecção (isto não implica
que todo bebê com LA tinto de mecônio esteja infectado).
O mais importante predictor de severa Síndrome Aspiração Meconial (SAM) na
monitorização fetal é a taquicardia (esteve associada com 26 vezes o aumento da necessidade de
ventilação mecânica). Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intra-uterina na ausência de
arritmia fetal/ou administração de drogas simpaticomiméticas `a mãe e tem sido mostrado preceder
à febre materna.
A síndrome de aspiração meconial ocorre em 2 a 3% dos nascimentos (o LA tinto de
mecônio ocorre em 7 a 22% dos nascimentos sendo mais frequente em RN de cor negra, peso ao
nascer  4 kg/ maior paridade). A SAM ocorre 3x mais em RN pós-termo (Idade gestacional  42
semanas) em RN pequenos para a idade gestacional (RN abaixo do percentil 10 na curva de
crescimento intra-uterino de peso/idade gestacional). Dos RN com LA tinto de mecônio em torno
de 11% (2-36%) apresentam SAM.
Na fisiopatologia da SAM, a obstrução das vias aéreas por partículas de mecônio
desempenha papel importante. A obstrução parcial das vias aéreas terminais produz um mecanismo
de válvula (na expiração, o ar permanece aprisionado devido ao colapso das vias aéreas em torno
da obstrução); este ar aprisionado pode alcançar o interstício, levando ao enfisema intersticial,
sendo o pneumotórax uma outra complicação freqüente.
Associado a este quadro obstrutivo mecânico, a presença de mecônio nos alvéolos leva a
uma inibição do surfactante pulmonar devido ao alto teor de ácidos graxos livres no mecônio,
agravando mais ainda o colapso alveolar. Na SAM não há evidencia de diminuição de surfactante e
sim aumento de vários inibidores do surfactante, razão pela qual estes RN respondem mal ao
surfactante em bolus. A alternativa seria o uso de lavagem broncoalveolar com surfactante diluído,
pelo fato deste procedimento remover os inibidores do surfactante. As possibilidades terapêuticas
futuras seria o emprego de inibidores dos surfactante.
Este conhecimento é importante na ventilação mecânica destes RN: na SAM a constante de
tempo (a constante de tempo produz a velocidade com que uma unidade pulmonar se enche ou se
esvazia) é maior, devendo ser proporcionado um tempo inspiratório prolongado para que o
equilíbrio pressórico seja atingido entre a via aérea e os alvéolos; é difícil ventilar estes RN, pois
como alguns alvéolos estão mais obstruídos (constante de tempo maior) do que outros (constante de
tempo menor), ao propiciarmos um tempo inspiratório curto, estaremos ventilando apenas áreas não
obstruídas. Também é necessário que seja usado tempo expiratório maior, pois o esvaziamento
alveolar e mais lento, pois caso contrário, vamos ter aprisionamento de ar-air trapping- com risco
maior de pneumotórax.
Outra complicação da SAM é a hipertensão pulmonar persistente (HPP) que será abordada a
seguir; a HPP ocorre principalmente devido a um quadro de hipóxia crônica intra-uterina que
levaria a alterações estruturais na vasculatura pulmonar (66% do RN com SAM apresentam HPP,
sendo o risco maior, até 6,7 vezes, na SAM severa).
Os RN com SAM desenvolvem desconforto respiratório caracterizado por taquidispnéia,
principalmente nos RN que nascem com asfixia grave, restrição do crescimento intra-útero e
impregnados de mecônio. No exame clínico chama a atenção o abaulamento do tórax.
O Rx de tórax revela, nos casos graves, áreas extensas de infiltrados nodulares grosseiros
(áreas de atelectasias) e difusos, alternando com áreas hiperaeradas e de hipertensão alveolar.
Na terapêutica, é importante a atuação na sala de parto, principalmente no RN com mecônio
espesso: este mecônio deve ser retirado através da entubação endotraqueal imediata. A cânula
endotraqueal é conectada a uma peça intermediária ligado diretamente ao sistema de aspiração. A
ventilação por pressão positiva só deve ser realizada após a remoção do mecônio. O estômago
também deve ser aspirado (diminui risco de vômitos). No RN vigorosos, tintos de mecônio,
segundo estudo multicêntrico coordenado por Wiswell , não há necessidade de qualquer
intervenção, como aspiração endotraqueal (a incidência de SAM não diferiu entre os RN entubados
e aspirados e os RN não entubados). No estudo de Sedaghation e cl, nenhum RN com LA tinto de
mecônio fluido apresentou SAM, ao passo que o RN com LA com mecônio espesso, a SAM
ocorreu em 5%.
A oxigenoterapia nestes RN é realizada com o objetivo de ser obter uma paO2 entre 50 e 70
mmHg e usamos colocá-los no Hood até 100%. Não usamos CPAP nasal nestes RN.
C-5) Síndrome de Aspiração de Sangue
O desconforto respiratório do RN pode ocorrer após a aspiração de diferentes contaminantes
do líquido amniótico (LA), incluindo mecônio, vernix caseosa e debris celulares. Há mais de 3
décadas tem-se relatado que a inalação de sangue ou LA tinto de sangue causa síndrome de
aspiração do RN. Esta síndrome de aspiração de sangue como entidade diagnóstica não têm sido
muito valorizada, recebendo pouca atenção nos livros textos.
Gordon e cl, na Austrália, relataram 3 casos de RN com características clínicas de síndrome
de aspiração de sangue, incluindo início precoce do desconforto respiratório e alterações
radiológicas muito semelhante à síndrome de aspiração meconial (SAM). Em cada caso, era
evidente a inalação (aspirado traqueal sanguinolento logo após a entubação e a presença de sangue
e coágulos no aspirado gástrico, sugerindo que o sangue foi deglutido assim como inalado, análogo
ao que ocorre na SAM em que frequentemente observamos mecônio no aspirado gástrico).
O sangue está presente na nasofaringe ou hipofaringe em mais de 25% dos RN de parto
vaginal, sendo altamente provável que o sangue seja inalado ocasionalmente dentro dos primeiros
gasps de vida pós-natal. Nos casos de LA tinto de sangue com baixo Apgar, a aspiração de sangue
provavelmente ocorre durante o trabalho de parto como resultante de gasp fetal. Este é inclusive, o
mecanismo provável de inalação em muitos casos de SAM.
A hemorragia pulmonar é um importante diagnóstico diferencial nestes RN, embora os
fatores de risco conhecidos de hemorragia pulmonar estavam ausentes nestes RN, como: severo
comprometimento respiratório, asfixia perinatal grave e fluxo de sangue das vias aéreas,
coagulopatia, trombocitopenia, sepses e hipotermia. A ausência destes fatores, associado a uma
concentração normal de surfactante nestes 3 casos, afasta hemorragia pulmonar. O Rx de tórax em
ambos os casos difere: na hemorragia pulmonar, o Rx de tórax se assemelha a um quadro de
Doença da Membrana Hialina e na aspiração de LA tinto de sangue, o Rx se assemelha a SAM.
C-6) Hipertensão Pulmonar Persistente
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) no RN caracteriza-se pela ausência da diminuição
fisiológica da pressão da artéria pulmonar ao nascimento, com conseqüente manutenção de um
shunt D-E pelo canal arterial e pelo forame ovale, provocando hipoxemia refratária a
oxigenioterapia.
A pressão na artéria pulmonar do feto está em torno de 60-80 mmHg caindo para 1820mmHg (começa a cair a partir da 6ª a 8ª hora de via) ao final do 1º dia de vida e continua caindo
por um certo período de tempo. No RN com HPP, a pressão na artéria pulmonar está ao redor de
70-80mmHg, superior a pressão sistêmica, que está ao redor de 50-55mmHg.
Acredita-se que um em cada 500-1.500 nativivos desenvolve HPP e 1 a 4% das admissões
na UTI neonatal tem a HPP como diagnóstico principal.
FISIOPATOLOGIA
A HPP pode ocorrer secundariamente a alterações na estrutura vascular, com hiperplasia e
hipertrofia da camada muscular, na vigência de redução do leito vascular pulmonar e,
principalmente, devido à manutenção do tônus vascular aumentado, que representa a maior parte
dos casos. Do ponto de vista anátomo-patológico, se observa no RN com HPP uma extensão da
musculatura lisa ao longo das artérias pulmonares, indo até a zona intra-acinar, incluindo alvéolos,
ducto alveolar e início dos bronquíolos respiratórios, com conseqüente aumento da resistência
pulmonar e relativa obstrução do fluxo sanguíneo. Observe a figura a seguir:
Murphy J, Rabinovitch M, Goldstein J, et al. J Pediatr 98:964, 1981
Devido a uma diversidade de condições que cursam com HPP, é útil subclassificar esta
síndrome nas seguintes categorias propostas por Geggel e Reid:
Mal-adaptação: caracteriza-se por uma vasoconstricção pulmonar com desenvolvimento
estrutural e anatômico normais, sendo causada por substâncias mediadoras que alteram a
vasoreatividade pulmonar. Esta condição reversível tem sido observada nos casos de stress
perinatal agudo: hipóxia, sepses, aspiração de mecônio, acidose. A infecção pelo Streptococcus do
grupo B leva a HPP devido ao aumento do tromboxane e leucotrieno, poderosos vasoconstritores
derivados do ácido aracdônico. Belik tem evidenciado nesta condição uma incapacidade de
relaxamento da musculatura arteriolar pulmonar (4 vezes pior) e frisa que o problema não é o
excesso de contração e sim a inabilidade para relaxar.
Remodelação da vasculatura pulmonar (excessiva muscularização): como citado
anteriormente, esta excessiva muscularização das arteríolas pulmonares que se estende até a zona
intra-acinar, ocorre intra-útero, tornando estes bebês incapazes de se adaptarem à vida pós-natal.
Condições que levam a esta remodelação da vasculatura pulmonar incluem:
1. Stress intra-uterino crônico e hipóxia;
2. Fechamento intra-útero do canal arterial (pelo uso de salicilatos pela mãe);
3. Idiopático.
Artérias em número diminuindo: Esta condição é observada nas síndromes dos pulmões
hipoplásicos:
1. Hérnia diafragmática;
2. Hipoplasia pulmonar primária (S. de Potter);
3. Displasia alvéolo capilar: descrita em 1981 e se caracteriza por vênulas dilatadas e
distribuídas em posições anômalas, diminuição dos capilares peri-alveolares, hipertrofia
muscular arteriolar. Clinicamente estes RN parecem ter a tradicional HPP, mas, no
entanto, esta doença é fatal, não respondendo a nada, inclusive a ECMO(oxigenação por
membrana extra-corpórea) e está associada a várias anomalias.
Obstrução do fluxo: Esta condição ocorre em:
1. Policitemia (aumento da viscosidade sangüínea);
2. Hipertensão venosa pulmonar;
3. Estenose da veia pulmonar;
4. Retorno anômalo total;
5. Estenose mitral congênita;
6. Coarctação da aorta;
Recentemente, Park e cl descreveram severa PHP em um RN com infecção congênita pelo
citomegalovírus, havendo necessidade do uso de óxido nítrico, ventilação de alta freqüência e
sulfato de magnésio; os autores sugerem que a PHP foi devido à doença parenquimatosa severa
pela pneumonite pelo citomegalovírus.
Resumindo a patogenia da HPP: existindo alguma situação de stress tanto pré-natal ou
perinatal ou mesmo neonatal, ocorre a liberação de fatores humorais com conseqüente
vasoconstricção (estes são o RN que responderam aos vasodilatadores). Os RN que apresentam
HPP por remodelação da vasculatura pulmonar são os mais graves.
QUADRO CLÍNICO
Nos sintomas, o que se evidencia é a cianose, causada pelo shunt D_E extrapulmonar (canal
arterial patente e/ou forame ovale). A flutuação na paO2 (40mmHg e depois 100-120mmHg)
descarta cardiopatia congênita.
A HPP ocorre em RN de termo e pós-maturos, com história de complicações perinatais,
líquido amniótico tinto de mecônio e asfixia perinatal. Geralmente estes RN mostram dificuldade
respiratória desproporcional ao quadro hipoxêmico. Pode-se observar sopro em decorrência da
insuficiência tricúspide.
A HPP ocorre também em RN pré-termo (hoje se sabe que estes RN têm força para fazer
uma vasoconstricção na artéria pulmonar).
DIAGNÓSTICO
1. Rx de tórax: não se observam anormalidades características. Nos casos graves, podemos
observar hipofluxo pulmonar, secundária a vasoconstricção arteriolar pulmonar.
2. Ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido: é o padrão ouro no diagnóstico.
Permite a visualização direta do shunt, bem como avalia a magnitude da hipertensão.
É importante para o diagnóstico diferencial com as cardiopatias congênitas, principalmente
com a drenagem anômala total das veias pulmonares, coarctação da aorta (o diagnóstico é
difícil, pois o canal arterial está muitas vezes patente e muito aberto, sendo difícil definir a
coarctação da aorta), estenose venosa pulmonar congênita (raro e pode-se apresentar como
um retorno anômalo do sangue).
3. Gradiente pré e pós-ductal: não muito útil para o diagnóstico, mas útil para analisar a
resposta à intervenção.
Gasometria: diferença de paO2  20mmHg entre a pré-ductal (membro superior direito) e
pós-ductal (cateter arterial, membro inferior) sugere shunt Direita-Esquerda pelo canal arterial
patente. A ausência de diferença não exclui HPP, pois o shunt Direita-Esquerda pode ocorrer
apenas através do foramen ovale. Através da oximetria de pulso na mão direita e no pé: útil quando
o shunt é predominantemente pelo canal arterial.
4. Hiperventilação/Hiperoxemia: não é mais usado hipeventilação agressiva, devido ao risco
de volutrauma e comprometimento hemodinâmico quando não existe doença pulmonar. Havendo
doença pulmonar, há melhora na paO2, devido ao recrutamento dos alvéolos.
TRATAMENTO
Cuidados básicos: devido à intensa labilidade destes RN com HPP, evitar o manuseio
desnecessário, principalmente nos primeiros 3 dias de vida. Corrigir os distúrbios metabólicos
(hipocalcemia, hipoglicemia), a policitemia, a acidose. Cateterizar vasos umbilicais. Manter RN
exposto a menos luz (cobrir cúpula superior da isolete) e barulho.
Assistência Respiratória: O objetivo é manter a paO2 entre 50-80mmHg, a paCO2 entre 4060mmHg e o pH  7,25. No RN respirando espontaneamente iniciar a oxigenioterapia com FiO2 de
100% no Hood. Nos RN com paO2  50 estará indicada a ventilação mecânica com os seguintes
parâmetros iniciais:
PIM: 20cmH2O
PEEP: +2cmH2O
FR: 40mpm
I/E: 1: 2 (insp. 0,5 Seg.; exp. 1 Seg.)
Se a paO₂ persistir abaixo de 50mmHg, antes da hiperventilação devemos proceder à
alcalinização, pelos riscos da hiperventilação (volutrauma).
Alcalinização: baseia-se no fato de que os vasos pulmonares diminuem o tônus quando
submetidos a pH  7,25. Utilizamos o NaHCO₃ a 8,4%, na razão de 0,5-1,0 mEq/Kg/hora,
devendo ser descontado o sódio da hidratação venosa. O pH deve ser mantido entre 7,50-7,55. O
limite máximo de paCO₂ aceitável para a alcalinização no RN com HPP deve estar ao redor de
60mmHg.
Sedação e Analgesia: para evitar o assincronismo com o respirador: fentanil e midazolam.
Nos casos em que o bebê não responde aos parâmetros convencionais está indicado:
 aumentar a PIM para 35cmH₂O;
 Aumentar a FR até 75rpm.
É da mais alta importância frisar que as mudanças nos parâmetros ventilatórios devem ser
feitas sempre com uma única mudança de cada vez observando a resposta gasométrica e da PSaO2.
Ao proceder a diminuição dos parâmetros ventilatórios, estes devem ser feitos de forma
gradual (FiO2 de 1% a cada vez) quando a paO2 estiver  100mmHg. Ao atingir FiO2 de 70%
iniciar a diminuição das PIM e FR lentamente.
Drogas vasoativas: devido à magnitude do shunt Direita-Esquerda estar relacionado com o
equilíbrio da resistência vascular sistêmica e pulmonar, está indicado o uso de droga para aumentar
o débito cardíaco e a pressão sistêmica. As drogas mais indicadas são a dopamina e a dobutamina,
devendo esta estar sempre associada a dopamina na presença de asfixia severa (a menor resposta
cardíaca a dopamina se deve exaustão das reservas endógenas de noradrenalina que é a via pela
qual a dopamina exerce seus efeitos indiretos cardiovasculares).
Doses: Dopamina 2,5ug/kg/minuto
Peso x dose x 1.440
________________
5.000
Dobutamina 5ug/kg/minuto
Peso x dose x 1.440
________________
12.500
Surfactante Pulmonar: há evidência de que a deficiência do surfactante contribui para diminuir a
complacência pulmonar e a atelectasia em alguns pacientes com HPP (os fosfolipídios no aspirado
traqueal de 7 RN com HPP foram semelhantes àqueles encontrados nos RN com DMH e ambos os
grupos tiveram redução da relação I/E e mínimas quantidades de fosfoglicerol em relação ao RN a
termo normal). Assim parece que a HPP está associada com deficiência de surfactante tanto quanto
à inativação em associação com a Síndrome de Aspiração Meconial.
Dose: 200mg/kg e se necessário, uma segunda dose de 100mg/kg 12h após.
Óxido Nítrico (NO): A base fisiológica para a queda na resistência vascular pulmonar
observada com o uso do NO reside no fato que o NO é uma gás produzido no endotélio vascular
através da conversão da arginina para citrulina por uma enzima chamada NO-sintetase. O NO se
difunde pela musculatura lisa do endotélio vascular aumentando o nível intracelular de GMP
(guanidina monofosfato) e promovendo a dilatação da musculatura endotelial. O NO uma vez na
corrente sangüínea se combina com a hemoglobina, formando a metahemoglobina, sendo assim
inativado, razão pela qual o NO tem efeito vasodilatador exclusivamente pulmonar.
Estudo experimental recente realizado no Alabama demonstrou que a administração de NOi
(óxido nítrico inalado) pelo Hood produziu diminuição da pressão da artéria pulmonar em mais de
50%, assim como a resistência vascular. Ensaios clínicos estão ocorrendo para investigar se esta
técnica simples e não invasiva de administrar o NO é efetiva em RN humanos com HPP.
Grandes estudos randomizados têm evidenciado que aproximadamente 40% dos RN com
HPP severa não respondem adequadamente ao NO. Kelly e cl relataram o uso de prostaciclina
inalada (PGI₂) em 4 RN a termos com HPP refratário ao NO, com melhora rápida da oxigenação
em todos. As condições clínicas pioraram em um RN, cuja autópsia evidenciou displasia alveólocapilar. Os outros 3 RN saíram de alta com saturações normais de O₂, respirando ar ambiente. A
PGI₂ é um metabólito do ácido aracdônico, formado pela prostaciclin sintetase no endotélio
vascular. A PGI₂ estimula a adenilciclase no músculo liso, aumentando o CAMP intra-celular,
resultando em vasodilatação. Os RN com HPP com inadequada resposta ao NO (estes RN podem
ter deficiente vasodilatação mediada pelo cGMP) podem se beneficiar da PGI₂ inalada que atua
através do CAMP.
C-7) Displasia Broncopulmonar
A displasia broncopulmonar (DBP) foi inicialmente descrita por Northway e cl em 1967
como uma injúria pulmonar em prematuros submetidos ao oxigênio e a ventilação mecânica.
Os achados patológicos que predominavam eram a lesão da via aérea, severa fibrose do
parênquima e inflamação.
Com o uso do esteróide pré-natal, o uso do surfactante pulmonar e o uso de ventilação
mecânica mais “gentil”, a DBP tornou-se infrequente nos RN com mais de 1.200g ou maiores de 30
semanas de gestação.
No entanto, nos RN prematuros extremos (RN  1.000g) a incidência de DBP, definida com a
necessidade de O2 às 36 semanas de gestação pós-concepção está em torno de 30% (as vezes
necessitam de O₂ por meses ou anos). Interessante que o pulmão destes RN com a nova displasia
bronco pulmonar (N-DBP) não apresentam as lesões descritas no passado e apresentam
primariamente uma diminuição da septação alveolar e diminuição do desenvolvimento vascular, ou
seja, o HOUVE UMA PARADA NO DESENVOLVIMENTO PULMONAR. O achado patológico
consistente nos RN pré-termos que receberam suporte ventilatório é a diminuição da
alveolarização. Comparando-se com as descrições antigas de DBP, os novos pré-termos com DBP
não tem metaplasia escamosa das vias aéreas, nem fibrose peribrônquica, nem severa fibrose
septal alveolar e nem mudanças vasculares hipertensivas. No entanto, o espessamento da
musculatura das vias aéreas e o desarranjo da arquitetura fibro-elástica persistem como
anormalidades na nova DBP. O achado mais consistente inclui a hipoplasia alveolar, a fibrose
sacular variável e mínima lesão das vias aéreas. Este novo achado indica uma interferência no
desenvolvimento anatômico normal do pulmão que pode evitar o crescimento e desenvolvimento
pulmonar subsequente.
O pulmão fetal não começa alveolarizar até por volta de 32 semanas de idade gestacional e a
alveolarização contínua até por volta de 18 meses de idade, quando a criança passa a ter 300
milhões de alvéolos. Entre 32 semanas e a termo, por volta de 1/3 do número de alvéolos da fase
adulta se forma nesta janela de tempo. Veja a figura:
Estágio Alveolar
Estágio Sacular
Estágio Canalicular
20
25
30
Idade Gestacional
(Semanas)
35
Termo
40
1
2
Idade Pós-natal
(Anos)
A interferência neste processo de rápida formação de alvéolos causará um grave prejuízo no
desenvolvimento alveolar.
O preditor dominante para o desenvolvimento da DBP é o uso da ventilação mecânica
durante o primeiro dia. Segundo Van Marter ,o risco de DBP aumenta em 13,4 vezes. Uma vez que
a ventilação mecânica é iniciada, estudos em animais indicam que a inflamação é inevitavelmente
iniciada. Esta inflamação é caracterizada pela ativação de granulócitos e macrófagos que atingem a
via aérea, havendo produção de mediadores pró-inflamatórios (interleucinas 6 e 8 e TNF-alfa) pelas
células e tecidos pulmonares. Este processo inflamatório é evidente dentro de horas após o início da
ventilação mecânica em ovelhas prematuras, podendo esta inflamação persistir por semanas. Os
pulmões destas ovelhas apresentaram completa parada de septação alveolar e impressionante
inibição do desenvolvimento vascular. Estas alterações ocorreram tanto na ventilação com alto
volume corrente, como na ventilação com baixo volume corrente.O conceito corrente é que os
mediadores pró-inflamatórios interferem com a septação alveolar.
Muitos RN recebem ventilação mecânica ma sala de parto de maneira não controlada. Nos
EUA, a taxas de entubação na sala de parto varia de 15 a 75% entre os RN de 5001 a 1000g
(interresante que nos Centros em que ocorre mais entubação, a incidência de displasia
broncopulmonar é maior). O uso do CPAP nasal precoce permite o pulmão fazer a transição da
vida intra-uterina para a extra-uterina sem iniciar a resposta pró-inflamatória, embora sejam
necessários mais estudos para esta confirmação.
O uso de ventilação com altos volumes correntes sem PEEP ou com PEEP muito altas
resultou em volubarotrauma (volutrauma) e com conseqüente iniciação da resposta inflamatória.
Se um RN necessita de ser entubado, devemos sempre nos perguntar: quais são os objetivos da
ventilação. Aceitar paCO₂ entre 50-55 mmmHg (hipercapnia permissiva) é uma forma de ventilar
estes RN menos agressivamente, além do papel protetor da hipercapnia sobre o dano pulmonar.
A estabilidade alveolar inadequada e atelectasias (atelectrauma: perda do recrutamento
alveolar) assim como o volutrauma são grandes causas de injúria pulmonar. O recrutamento de
volumes pulmonares protege contra a injúria induzida pela ventilação, além de reduzir a
necessidade de altas FiO₂. A maior causa da injúria induzida pela ventilação é a distensão regional
de alvéolos ou de vias aéreas. O aumento excessivo de volume e não de pressão é que promove a
injúria. Altos volumes correntes causam danos ao endotélio dos capilares pulmonares, ao epitélio
alveolar e de vias aéreas e as membramas basais, causando extravasamento de flúidos, proteínas e
sangue para as vias aéreas, alvéolos e interstício. Assim, há interferência na dinâmica pulmonar,
inibição do surfactante e promoção da inflamação pulmonar.
Medidas na prevenção do atelectrauma podem restabelecer e manter a capacidade funcional
residual, reduzindo assim o risco de uma injúria pulmonar aguda causada pelo atelectrauma. Entre
estas medidas citamos, o uso do CPAP nasal precoce para evitar a ventilação mecânica, já na sala
de parto e o uso do CPAP nasal após a terapia com o surfactante. Estudos animais evidenciam que
os pulmões de animais tratados com CPAP tiveram menor quantidade de células inflamatórias do
que os pulmões de animais ventilados. Assim, o CPAP nasal pode diminuir a ocorrência de DBP
pela diminuição da ventilação mecânica que é o principal fator para o desenvolvimento da doença.
O CPAP protege da via aérea da injúria mecânica e da colonização bacteriana relacionada com o
tubo endotraqueal.
O surfactante pulmonar é uma ferramenta de recrutamento alveolar que quando usado
precocemente parece reduzir a injúria pulmonar (o surfactante, em estudos animais, protege os
pulmões da injúria induzida pela ventilação). Quando um RN prematuro de coelho respira
espontaneamente, os pulmões permanecem virtualmente não aerados e o pequeno volume de ar que
entra com a inspiração é expelido quase que totalmente na expiração. Uma adequada capacidade
funcional residual que é essencial para a respiração normal, não pode ser estabelecida. A necrose e
descamação do epitélio bronquiolar aparecem logo após o nascimento. A ventilação mecânica
acelera e agrava os danos. Quando o pulmão é lesado com ou sem ventilação, há um influxo de
proteínas para o espaço alveolar que inativa o surfactante alveolar. O pulmão pode ser lesado pela
ventilação mecânica quando a insuflação excede a capacidade pulmonar total ou quando o pulmão
é ventilado com baixo volume, abaixo da capacidade funcional residual e isto pode ser prevenido
pela aplicação de uma pressão positiva no final da expiração.
Ensaio multicêntrico randomizado e controlado realizado por Thomson estudou o uso do
CPAP nasal precoce combinado com administração profilática de surfactante (237 RN, 27 a 29
semanas de idade gestacional) com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança no manejo do RN
com risco de doença da membrana hialina. Os autores observaram menor necessidade de ventilação
mecânica no grupo que recebeu surfactante profilático e CPAP nasal precoce e que o aumento da
idade gestacional e o uso profilático do surfactante pulmonar estiveram associados com menor
duração da ventilação mecânica, mas no entanto não houve diferença significativa entre os grupos
quanto à dependência de O₂ aos 28 dias ou com 36 semanas de idade pós-concepcional. O autor
conclui que a DBP é uma condição complexa que resulta da interação de muitos fatores. Assim,
mais estudos sobre estes fatores são necessários para prevenções futuras e tratamento da DBP. O
acesso a um modelo experimental animal para a avaliação do CPAP nasal permitirá que estas
estratégias sejam desenvolvidas.
Narendran e cl avaliaram a aplicação precoce do CPAP nasal
com coluna
d´água
(borbulhamento) na sala de parto em RN de alto risco para o desenvolvimento de DBP, isto é, RN
abaixo de 1000g. Os resultados respiratórios foram comparados com um período anterior, em que o
CPAP nasal foi introduzido um pouco mais tarde. Neste estudo foi observado que o uso do CPAP
nasal por borbulhamento, utilizando sistema semelhante ao do Dr. Jen-Tien Wung do Columbia, foi
associado com uma diminuição significativa da entubação na sala de parto, do uso de esteróide
pós-natal e dias de ventilação mecânica, quando comparado com o grupo histórico (59,8% x 31,6
quanto a entubação na sala de parto; 28 x 13 dias quanto a média de dias em ventilação mecânica;
4 x 16 dias quanto a média de dias em CPAP; 42,4 x 13,9% quanto ao uso de esteróide pós-natal
No entanto, a dependência de O2 com 36 semanas de idade pós-concepção não se modificou. Os
autores concluem que o uso precoce de CPAP nasal com borbulhamento, iniciando na sala de parto,
é seguro, não gera gastos , sendo uma forma efetiva de evitar entubações na sala de parto. Mais
ensaios randomizados e controlados são necessários para a demonstração definitiva do efeito
benéfico do CPAP nasal precoce na DBP e no desenvolvimento neurológico destes RN.
Resultados semelhantes foram observados por Klerk e Klerk na Nova Zelândia . Estes
autores estudaram 116 crianças com peso entre 1000-1499g ao nascer, comparando dois períodos
que diferiram quanto ao uso do CPAP nasal precoce com borbulhamento como proposto por Wung,
do Columbia. Os autores observaram os seguintes resultados: 65% versus 14% quanto ao número
de RN ventilados; 6 dias versus 2, quanto aos dias de ventilação; 11 x 0% quanto à doença
pulmonar crônica aos 28 dias de vida. Inclusive os autores relataram diminuição do uso do suporte
vasopressor (34% para 7%), incidência da enterocolite necrosante (11% para 0%), tempo para
alcançar a dieta plena (17,3 para 13,2 dias) e dias de internação (61 para 52,9 dias). Segundo os
autores, estes resultados devem ser interpretados com cuidado, mas a falta do aumento de qualquer
morbidade não respiratória sugere que estudos prospectivos com estratégia baseada no CPAP
podem ser feita com segurança sem aumento dos riscos complicações adversas não respiratórias.
No momento, é importante ter o conceito de que a ventilação leva a injúria pulmonar
inevitavelmente. É melhor ter paciência. É melhor que a respiração espontânea recrute os alvéolos,
mesmo às custas de uma menor paO₂ e maior paCO₂ do que recrutar os alvéolos através da
ventilação mecânica, pois neste caso, o dano é inevitável. Ao ventilar estes bebês, fazê-lo com o
menor tempo possível e o mais gentil possível (oferecer uma PEEP um pouco mais alta – 5cm
H₂O - usar volumes correntes baixos – 4 -5ml/kg).
DIAGNÓSTICO-HISTÓRIA CLINICA MATERNA
Diagnósticos aparentemente insolúveis em neonatologia são resolvidos após 5 minutos de
conversa com a mãe. No diagnóstico diferencial do Desconforto Respiratório d RN, S história
materna antecipa ao neonatologista uma série de complicações no período neonatal imediato,
como:
-Hipertensão arterial: RN Pequeno para a Idade Gestacional (PIG), Taquipnéia Transitória do RN,
Apnéia
-Diabetes: Isquemia miocárdica transitória, Doença da Membrana Hialina
Rotura Prematura de Membranas: Pneumonia, Sepses
Prematuridade: Doença da Membrana Hialina, Taquipnéia Transitória do RN, Pneumonia
Sangramento Materno (Descolamento prematuro da placenta, placenta prévia): Anemia, Choque,
Doença da Membrana Hialina, Síndrome de aspiração de sangue
Asfixia: Aspiração de Mecônio, Hipertensão Pulmonar Persistente
Trabalho de Parto Prolongado; Asfixia, Taquipnéia Transitória do RN
Bradicardia Fetal/Taquicardia Fetal: Asfixia, Taquipnéia Transitória do RN
Referências Bibliográficas
1. -Newman B. Imaging of medical disease of the newborn lung. Radiol Clin N Am 37:1049,1999
2. -Miranda LEV. Diagnóstico diferencial dos distúrbios respiratórios do recém-nascido. IV Curso
de Atualização e Intercâmbio Pediátrico da Sociedade de Pediatria de Brasília. In. Margotto
PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Brasília, N 43, pg 2-5, 1985
3. -Kulayalat N, Narchi H. Index of suspicion. Case #5.Diagnosis; esophageal atresia (EA) with
tracheoesophageal fistula (TEF). Pediatr Rev 21:21, 2000
4. -Tannuri U. Emergências cirúrgicas torácicas do recém-nascido.Pediatria Moderna XXXVI
(Edição Especial): 197, 2000
5. -Sparey C, Jawaheer G et al. Esophageal atresia in the Northern Region Congenital Anomaly
Survey, 1985-1997: Prenatal diagnosis and outcome. Am J Obstet Gynecol 182:427, 2000
6. -Margotto PR. Atresia de esôfago. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Alto
Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg 388, 2002
7. -Santos LR, Maksoud-Filho JG e cl. Fatores prognósticos e sobrevida em recém-nascidos com
hérnia diafragmática congênita. J Pediatr (Rio J) 79:81 2003
8. -Sabiston. Surgically y correctable causes of respiratory distress-congenital diaphragmatic
hernia. Textbook of Surgery, 16th edition, pg 1481, 2001
9. -Guarino N, Oue T, et al. Antenatal dexamethasone enhances surfactant protein synthesis in the
hypoplastic lung of nitrofen-induced diaphragmatic hernia in rats. J Pediatr Surg 35:1468, 2001
10. -Taira Y, Shima H, et al. Antenatal dexamethasone administration inhibits smooth-muscle-cell
DNA synthesis in pulmonary-arterial media in nitrofen-induced congenital diaphragmatic
hernia in rats. Pediatr Surg Int 16:414, 2000
11. -Ford WD, Kirby CP et al. Antenatal betamethasone and favorable outcomes in fetus with poor
prognosis diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int 18:244, 2002
12. -BohnDJ. Hérnia diagramática congênita. Clínicas de Anestesiologia da América do Norte
4:863, 1991
13. -Golombeck SG.The history of congenital diaphragmatic hernia from 1850s to the present. J
Perinatol 22:242, 2002
14. -Schwartz D,Reye-Mugica M, et al. Imaging of surgical diseases of the newborn ches4t.Intrapleural mass lesions. Radiol Clin N Am 37:1067, 1999
15. -Fuke S, Kanzaki T, et al. Antenatal prediction of pulmonary hypoplasia by acceleration
time/ejection time ratio of fetal pulmonary arteries by Doppler blood flow velocimetry. Am J
Obstet Gynecol188:228, 2003
16. -Cogo PE, Zimmermann LJ, et al. Surfactant synthesis and kinetics in infants with congenital
diaphragmatic hernia. Am J Respir Crit Care Med 166:154, 2002
17. -Janssen DJMT, TibboelD, et al. Normal surfactant phosphatidylcholine pool size in human
neonates with congenital diaphragmatic hernia requiring ECMO. J Pediatr 142; 247, 2003
18. -Smith NP, Jesudason EC, et al. Congenital diaphragmatic hernia. Paediatr Respir Rev: 339,
2002
19. -Dias MG, Margotto PR, Assreuy S. Hérnia Diafragmática. In. Margotto PR. Assistência ao
Recém-Nascido de Alto Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg 384, 2002
20. -Shima H, Ohshiro K, et al. Antenatal dexamethasone suppresses tumor necrosis factor-alpha
expression in hypoplastic in nitrofen-induced diaphragmatic hernia in rats. Pediatr Res 46:633,
1999
21. Cairns AM, Ewig JM.Diaphragmatic hernia. Pediatr Rev 17: 102, 1996
22. -Cohen MS, Rychik J, et al. Influence of congenital heart disease on survival in children with
congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr 141:25, 2002
23. -Duncombe GJ, Dickinson JE, et al. Prenatal diagnosis and management of congenital cystic
adenomatoid malformation of the lung. Am J Obstet Gynecol 187:950, 2002
24. -Souza LSF, Gomes MCG, e cl. Malformação adenomatóide cística congênita pulmonar (relato
de dois casos). J Pediatr (Rio J) 65:407, 1989
25. -Orenstein DM. Emphysema and overinflation. In. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th edition,
pg1303, 2000
26. -Ormonde JB, Gabriel E, e cl. Enfisema lobar congênito (a propósito de três casos). J Pediatr
(Rio J) 65:253, 1989
27. -Ibrahim H, Asamoah A, et al. Congenital chylotorax in neonatal thyrotoxicosis. J Perinatol
19:68, 1999
28. -Martinez T, Rastrollo H, et al. Neonatal chylothorax and conservative treatment. An Esp
Pediatr 56:448, 2002
29. -Brito ASJ, Costa F e cl. Quilotórax espontâneo em recém-nascido.J Pediatr (Rio J) 62:25, 1987
30. -Buttiker V, Fanconi S et al. Chylothorax in children: guidelines for diagnosis and management.
Chest 116:682, 1999
31. -Al-Tawil K, Ahmed G et al. Prenatal diagnosis of chylothorax. J Perinatol 17:121, 2000
32. -Dendale J, Comet P et al. Prenatal diagnosis of chylothorax. Arch Pediatr 6:867, 1999
33. -Echeverría Lecuona J, Benito A et al. Congenital chylothorax. An Esp Pediatr 49:161, 1998
34. -Berkenbosch JW, Withington DE. Management of postoperative chylothorax with nitric oxide;
a case report. Crit Care Med 27:1022, 1999
35. -Brenner KE, Oca MJ et al. Congenital choanal atresia in siblings. J Perinatol 20:443, 2000
36. -Dave A. Absent nasal flaring in a newborn with bilateral choanal stenosis. Pediatrics 109: 989,
2002
37. -Sichel JY, Eliashar R et al. A multidisciplinary team approach for management of a giant
congenital teratoma. In J Pediatr Otorhinolaryngol 65:241, 2002
38. -Elmasalme F, Giacomantonio M et al. Congenital cervical teratoma in neonates-case report
and review. Eu J Pediatr Surg 10:252, 2000
39. -Torres LFB, Dellê LAB, e cl. Teratoma cérvico-facial em neonato (relato de caso). J Pediatr
(Rio J) 74: 149, 1998
40. -Pereira XCM, Margotto PR. Distúrbios Cardiológicos. In. Margotto PR. Assistência ao
Recém-Nascido de Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg. 196, 2002
41. -Hariprasad P, Sundarrajan et al. Oral ibuprofen for closure of hemodynamically significant
PDA in premature neonates. Indian Pediatr 39:99, 2002
42. Ohlsson A, Walia R et al. Ibuprofen for the treatment of a patent ductus arteriosus in preterm
and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev-2 6-2-2003
43. -Volpe JJ. Neuromuscular disorders: motor system, evaluation, and arthrogryposis multiplex
congenital. In. Volpe JJ. Neurology of the newborn, third edition, WB Saunders Company,
Philadelphia, pg 585, 1995
44. -Volpe JJ. Neuromuscular disorders; levels above the lower motor neuron to the neuromuscular
junction. In. Volpe JJ. Neurology of the newborn, third edition, WB Saunders Company,
Philadelphia, pg 606, 1995
45. -Margotto PR, Formiga, AF. Distúrbios Metabólicos no Recém-Nascido. In. Margotto PR.
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg 99, 2002
46. -Margotto PR. Surfactante Pulmonar. . In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg. 140, 2002
47. -Lee KS, Dunn MS, et al. A comparison of underwater bubble CPAP with ventilator derived
CPAP in premature neonates ready for extubation. Biol Neonate 73; 69, 1998
48. -Resende JG, Margotto PR. In. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
Editora Pórfiro, Brasília, pg. 132, 2002
49. --Baker CJ. Group B streptococcal infections. Clin Perinatol 24:59, 1997
50. -Payne NR,Burke BA, et al. Correlation of clinical and pathologic findings in early-onset
neonatal group B streptococcal infection with disease severity and prediction of outcome.
Pediatr Infect Dis 7:836, 1988
51. -Procianoy RS. Avanços no diagnóstico e tratamento da infecção no recém-nascido.3°
Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 31/8 a 1/09/2002 (disponível em
Margotto PR, no site www.medico.org.br em neonatologia)
52. -McCulloch K. Neonatal problems in twins. Clin Perinatol 15:141, 1988
53. -Herting E, Gefeller O, et al. Surfactant treatment of neonates with respiratory failure and group
B streptococcal infection. Pediatrics 106:957, 2000
54. -Jobe AH. Commentary on surfactant treatment of neonate with respiratory failure and group B
streptococcal infection. Pediatrics 106: 1135, 2000
55. -Lessa NP, Margotto PR. Apnéia Neonatal. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg 158, 2002
56. -Avery ME. Transient tachypnea of newborn. Possible delayed of fluid at birth. Am J Dis Child
111:380, 1966
57. -Lewis V, Whitelaw A. Furosemide for transient tachypnea of the newborn. Cochrane Database
Syst Rev-01-jan-2002
58. -Margotto PR. Síndrome de Aspiração Meconial. Boletim Informativo Pediátrico (BIP),
Brasília, N°30, 1983
59. -Ghidini A, Spong CY.Severe meconium aspiration syndrome is not caused by aspiration of
meconium. Am J Obstet Gynecol 185:931, 2001
60. -Dargaville PA, South M, et al. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration
syndrome. J Pediatr 138:113, 2001
61. -Wiswell TE, GannonCM. Delivery room management of the apparently vigorous meconiumstained neonate; Results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 105: 1,
2000
62. -Kurtis PS. Meconium aspiration. Pediatrics 106: 867, 2000
63. -Rao S, Pavlova Z, et al. Meconium-stained amniotic fluid and neonatal morbidity in near-term
and term deliveries with acute histologic chorioamnionitis and/or funisitis. J Perinatol 21:537,
2001
64. -Sedaghatian MR, Othman L, et al. Risk of meconium-stained amniotic fluid in different
ethnics groups. J Perinatol 4:257, 2000
65. -Gordon E, South M, et al. Blood aspiration syndrome as a cause of respiratory distress in the
newborn infant. J Pediatr142:200, 2003
66. -Berger TM, Alfred EN, et al. Antecedents of clinically significant pulmonary hemorrhage
among newborn infants. J Perinatol 5:295, 2000
67. -Margotto PR. Hemorragia Pulmonar. In. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
Alto Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg. 151, 2002
68. -Margotto PR. Hipertensão Pulmonar Persistente . In. Margotto PR. Assistência ao RecémNascido de Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg. 145, 2002
69. -Gupta A, Rastogi S, et al. Inhaled nitric oxide and gentle ventilation in the treatment of
pulmonary hypertension of the newborn-a single-center, 5-year experience. J Perinatol 22:435,
2002
70. -Sadiq HF, Mantych G, et al. Inhaled nitric oxide in the treatment of moderate persistent
pulmonary hypertension of the newborn: a randomized controlled, multicenter trial. J Perinatol
23; 98, 2003
71. -Ambalavanan N, St. John E, et al. Feasibility of nitric oxide administration by oxygen hood in
neonatal pulmonary hypertension. J Perinatol 22:50, 2002
72. -Jobe A. Desenvolvimento e crescimento pulmonar pós-natal nos prematuros de extremo baixo
peso. 3 Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro,30/8 a 1/9/2002 ( disponível
em Margotto PR, no site www.medico.org.br em neonatologia)
73. -Margotto PR. Doença Pulmonar Crônica. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
Alto Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg. 154, 2002
74. -Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia Am J Respir Crit Care Med 163:1723,
2001
75. -Jobe AH. Ventilação mecânica e injúria pulmonar. 3º Simpósio Internacional de Neonatologia
do Rio de Janeiro,30/8 a 1/9/2002 ( disponível em Margotto PR, no site www.medico.org.br em
neonatologia)
76. -Jobe AH, Ikegami. Prevention of bronchopulmonary dysplasia. Curr opin Pediatr 13:124, 2001
77. -Jobe H, Kramer BW, et al. Decreased indicators of lung injury with continuous positive
expiratory pressure in preterm lambs. Pediatr Res 52:387, 2002
78. -Thomson M. Continuous positive airway pressure and surfactant; combined data from animal
experiments and clinical trials. Biol Neonate 81:16, 2002
79. -Narendram V, Donovan EF. Early bubble CPAP and outcomes in ELBW preterm infants. J
Perinatol 23; 195, 2003
80. -Klerk AD, Klerk RD. Nasal continous positive airway pressure and outcomes of preterm
infants. J Paediatr Child 37:161, 2001
81. Klerk AD, Klerk RD. Use of continuous positive airway pressure in preterm infants; comments
and experience from New Zealand. Pediatrics 108:761, 2001