Farmácia Clínica - ICB-USP

O PAPEL DO FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE DOS
CUSTOS HOSPITALARES
I) INTRODUÇÃO
Foi dentro de uma nova visão profissional da atividade do
farmacêutico que surgiu, nestas duas últimas décadas na Europa
e nos Estados Unidos, a especialidade do farmacêutico
clínico. Este especialista, dentre suas principais atividades na
Instituição de Saúde, participa de todos os estágios relacionados
aos processos de utilização de medicamentos, desde a
prescrição,
transcrição,
dispensação,
administração
e
principalmente monitorização. As características e o exercício
destas atividades do farmacêutico clínico variam de acordo com
a formação técnica do profissional e de acordo com o
entendimento de sua capacidade junto à Administração.
Em nosso meio, a atividade deste profissional ainda é
pouco difundida, embora em outros países esteja já bem
consolidada, onde unidades farmacêuticas hospitalares
participam ativamente junto à equipe de saúde, seja servindo
como consultores nas visitas médicas (
), seja otimizando e
informando os pacientes sobre seu regime terapêutico e
fiscalizando os problemas relacionados aos seus medicamentos (
PRM ),.( ref. )
Em hospitais tradicionais brasileiros , as decisões sobre a
conduta terapêutica para cada paciente ainda são exclusivas do
médico. Todavia, como veremos nesta revisão, estudos mostram
que os médicos algumas vezes cometem erros de prescrição (
ref.
), muitos deles sem conseqüências graves e outros
interceptados a tempo. Mas alguns destes erros podem resultar
em sérios problemas ao paciente, certamente evitáveis se o
farmacêutico, ao invés de trabalhar à distância, estivesse junto à
equipe médica no momento da prescrição.
Embora em nossos hospitais pouco se tenha pesquisado
sobre as vantagens deste procedimento farmacêutico na
economia de recursos, algumas comunicações em Congressos
têm revelado resultados iniciais, mostrando que intervenções do
farmacêutico nas prescrições e na prevenção de PRM têm sido
aceitas por grande parte do corpo clínico destas instituições (
Hospital Cruz Azul, SP ; Traumato-Ortopedia ) ( ref. Einstein,
Servidor , HU ),
Pretendemos divulgar, através desta revisão, resultados
obtidos na literatura científica internacional, onde o farmacêutico
clínico tem sua atividade bem regulamentada, trazendo alguns
dados preliminares de trabalhos que estão sendo conduzidos em
nosso meio (ref. Einstein, HU). Nosso objetivo é sensibilizar os
responsáveis pela área de saúde, no sentido de perceberem
quão benéfica seria uma integração do farmacêutico junto às
equipes de saúde, exercendo a farmácia clínica.
Nestes trabalhos, observamos que a interferência sobre as
prescrições médicas melhora a qualidade dos serviços prestados
ao paciente, diminui o óbito, diminui o número e o tempo de
hospitalizações e reduz os custos hospitalares.
II) QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS E REDUÇÃO NO
TEMPO DE INTERNAÇÃO.
Um dos problemas mais importantes inerentes à internação
em nosso país refere-se à limitação do número de leitos
hospitalares em relação à demanda. A redução do tempo de
internação, sem prejuízo da qualidade do atendimento, permite
que mais pacientes sejam atendidos dentro de uma mesma
unidade, com um mesmo custo operacional. Isto se constitui
numa vantagem não só para a saúde da população, mas também
em vantagens financeiras tanto para hospitais públicos quanto
privados, sem esquecer do menor custo para os convênios
médicos, e mesmo para o paciente particular.
Inúmeros estudos controlados, realizados em diferentes
hospitais americanos, têm demonstrado que a presença do
farmacêutico clínico junto às equipes de saúde traz uma
significativa redução no tempo de internação, resultante de uma
melhor qualidade no atendimento profissional. Entre eles, o
trabalho de Muhammad, M. M., et.al (1999) : em um estudo
prospectivo comparou, em dois grupos de 50 pacientes cada, a
influência
do
farmacêutico clínico
na
utilização
de
anticoagulantes. No grupo que recebeu atenção farmacêutica, a
varfarina foi utilizada precocemente e o tempo de internação
destes pacientes foi reduzido de uma média de 7 dias (grupo
controle) para 5 dias (grupo acompanhado) (ref. et. al..”Clinical
and economical effectiveness of an impatient anticoagulant
service “,Pharmacotherapy, 19 (9) : 1064-1074, 1999).
Em outro estudo, realizado em um hospital-escola norteamericano de atenção terciária, foi analisada a influência da
participação do farmacêutico clínico nos resultados econômicos
e terapêuticos. Pacientes admitidos durante um período de nove
meses foram divididos em um grupo controle e um experimental.
Em ambos os grupos as equipes de atendimento eram
constituídas por um médico, dois residentes e estudantes de
medicina, enquanto que para o grupo experimental havia também
a presença de um farmacêutico clínico, revisando todas as
prescrições, participando de visitas médicas e recomendando
mudanças na terapia farmacológica. Após a alta dos pacientes
envolvidos no estudo, foram feitas análises dos custos dos
medicamentos, dos custos e do tempo de internação. Os
pacientes do grupo experimental (n=414) tiveram um menor
tempo de internação (1,3 dias), e menores gastos de
medicamentos e no total da hospitalização (US$ 301,00 e US$
1.654,00, respectivamente), quando comparados ao grupo
controle. Assim, a participação direta do farmacêutico melhora a
qualidade dos cuidados ao paciente e diminui o tempo de
internação.
Am J Health-Syst Pharm. 1997; 54:1591-5.
III) REDUÇÃO DO ÓBITO
Os benefícios na participação de um farmacêutico clínico no
monitoramento terapêutico ativo de fármacos foram examinados
em um estudo prospectivo em quatro hospitais na Holanda. Este
monitoramento envolveu a otimização das doses terapêuticas em
função de dosagens farmacocinéticas realizadas no início do
tratamento, nos sucessivos controles de segurança e na
avaliação da resposta clínica dos pacientes. Um grupo de 105
pacientes monitorizados foi comparado a 127 pacientes que não
receberam os cuidados descritos acima (grupo controle).
Quarenta e oito do grupo monitorizado e 62 do grupo
controle apresentaram infecções e foram tratados com
gentamicina. O pico de concentração deste antibiótico em
pacientes monitorizados (10.6  2.9 mg/L) foi significativamente
superior ao do grupo controle (7.6  2.2 mg/L), e a mortalidade
no grupo monitorizado foi de 9 em 105, enquanto que no grupo
controle foi bem superior (18 em 127). Também o tempo de
internação dos pacientes monitorizados (12.6  0.8 dias) foi
menor que o do grupo controle (18.0  1.4 dias). A incidência de
nefrotoxicidade foi reduzida de 13.4% para o grupo controle para
2.9% para o grupo monitorizado.
( ref. )
IV) REDUÇÃO NOS CUSTOS DOS MEDICAMENTOS
UTILIZADOS
As empresas que atuam na área de saúde sofrem uma
grande pressão para reduzirem seus custos. Embora as maiores
despesas hospitalares nos Estados Unidos sejam trabalhistas,
também outras como suprimentos e medicamentos são
preocupantes. Muitas empresas estão investindo em programas
de reengenharia para reduzir estes custos, redesenhando os
processos para aumentar a eficiência e a eficácia. Nos
departamentos farmacêuticos, os gastos são bem mais
acentuados com suprimentos e medicamentos do que os gastos
com pessoal.
Embora numerosos trabalhos tenham descrito intervenções
destinadas a otimizar a utilização de antibióticos, o trabalho
publicado por (Arch Intern Med.1997;157:1689-1694) mostra que,
através de um estudo bem planejado, pode-se obter conclusões
importantes. Neste estudo, pacientes adultos randomizados em
grupo controle (n=111) e grupo com intervenção (n=141)
receberam de 1 a 10 diferentes antibióticos, por via parenteral por
3 ou mais dias durante um período de 3 meses. O grupo de
estudos recebeu intervenção de um residente em moléstias
infecciosas e de um farmacêutico clínico, enquanto que o grupo
controle não recebeu atenção do farmacêutico.
A conduta terapêutica em sessenta e dois pacientes
(49% do grupo assistido) recebeu 74 sugestões do
farmacêutico, e sessenta e três dessas sugestões (84% do
total) foram implementadas, a maioria delas envolveu
mudanças na escolha do antibiótico, na dose utilizada ou na via
de administração do medicamento. O custo do tratamento
antibacteriano foi menor em aproximadamente $ 400,00 para o
grupo com intervenção quando comparado ao grupo controle
(p<0.05), decorrente especialmente ao menor número de
injeções intravenosas. Este grupo teve também um menor
número de dias de internação (20 vs. 24.7), comparado ao
grupo controle. Quanto à resposta clínica, toxicidade, índices
de mortalidade e readmissões hospitalares, não houve
diferença entre os dois grupos.
Este é o primeiro estudo randomizado que avaliou como
as escolhas na utilização de antibióticos podem influenciar os
custos terapêuticos sem sacrificar a segurança dos pacientes.
Foi demonstrado neste trabalho que 50% dos pacientes
inicialmente tratados com antibióticos por via i.v. de altos
custos tiveram, após 3 dias de tratamento, modificações por
outros antibióticos de menor custo, sem prejuízo dos
resultados clínicos esperados.
Em 1995, um hospital comunitário de Wisconsin, Estados
Unidos com 321 leitos, em um esforço para reduzir seus custos,
especialmente na área de serviços, estabeleceu um programa de
reestruturação. O departamento de farmácia focou seus esforços
na implementação de um controle automatizado de seus produtos
e realocou seus funcionários, estabelecendo como prioridade a
área de farmácia clinica. Isto envolveu a instalação de um tubo
pneumático para a dispensação automática de medicamentos da
farmácia para as diversas unidades, e o desenvolvimento de um
modelo de 12 meses de treinamento, além da contratação de
novos farmacêuticos clínicos. O treinamento constituiu-se em : (1)
priorizar a administração por v.o., ao invés da i.v. ; (2) ajustar
doses de medicamentos para pacientes com problemas renais ;
(3) estimular visitas junto ao médico ; (4) manter
acompanhamento dos pacientes. Após o primeiro ano de
implementação, foi feita uma avaliação na relação custobenefício, entre os custos representados pelos salários dos
farmacêuticos clínicos e os benefícios pela economia no consumo
de medicamentos. Através deste estudo observou-se uma
economia de US$ 217.551,00 no primeiro ano do programa.
Em um estudo retrospectivo publicado por Bond e
colaboradores em 2001 (ref. Pharmacotherapy), foram avaliadas
as relações e associações entre as taxas de mortalidade, custos
dos medicamentos, custos totais da internação e período de
internação em 14 serviços farmacêuticos de hospitais gerais entre
os anos de 1989 e 1992. A conclusão mais importante, obtida
nestes estudos, refere-se à relação positiva entre o aumento do
número de farmacêuticos clínicos na Instituição por leito ocupado
e a qualidade dos serviços prestados. O número de óbitos
decresce de 113/1000 admissões quando existe a relação 0,34
farmacêuticos/100 leitos, para 64/1000 admissões quando esta
relação aumenta para 3,23 farmacêuticos/100 leitos.
Os mesmos autores mostraram (ref. 9 Chapter 7) que um
aumento no número de farmacêuticos clínicos nestas Instituições
resultou numa redução significativa nos custos totais da
internação, resultantes da diminuição do tempo de internação por
paciente. Ou seja, se dois hospitais possuem o mesmo custo
diário por paciente mas um deles consegue uma redução de 20%
no tempo de internação, este hospital terá disponível espaço para
mais 20% de internações, refletindo num lucro maior do que para
aqueles hospitais com tempo de permanência mais longa por
paciente.
Analisando estes resultados (ref. 54,55), considera-se que o
tempo de internação pode estar relacionado com a qualidade e a
eficiência do tratamento, pois prescrições inadequadas estão
associadas com um aumento no tempo de internação (ref. 23, 24
Special Article). Esta redução está diretamente ligada à
participação dos farmacêuticos nas “visitas médicas”, onde as
principais decisões sobre o cuidado dos pacientes são tomadas e
onde provavelmente ocorrem as sugestões do farmacêutico
quanto à conduta farmacoterapêutica, reduzindo riscos de PRM.
Outros trabalhos na literatura também relacionam menores PRM
na presença de farmacêuticos nas visitas médicas (ref. 27,57,59
do Special article).
Outros estudos avaliaram a relação direta e as associações
entre os custos de serviços de farmacêuticos clínicos e os
custos totais de internação em 1016 hospitais americanos. Os
resultados finais demonstraram que os custos hospital/ano
decresciam quando estavam presentes alguns desses serviços:
avaliação e informação sobre fármacos, prevenção e
monitorização dos efeitos colaterais, utilização de um protocolo
em PRM, acompanhamento nas visitas médicas e anamnese
farmacológica detalhada no ato da internação. Também um
aumento no número e na participação de farmacêuticos clínicos
diminuem os custos da internação. Os autores sugerem a
importância da existência destes serviços e a presença de um
número grande de farmacêuticos clínicos para executá-los, nunca
inferior à razão 1.15/100 pacientes. (ref. Bond, C. A Clinical
pharmacy services, pharmacy staffing, and the total cost of care in
United States Hospitals. Pharmacotherapy, 20 (6) 609-621, 2000).
Para documentar o impacto da atividade do farmacêutico
clínico nos custos de uma unidade de terapia intensiva durante
13 semanas, as seguintes intervenções (n=310) foram analisadas
: mudanças na via de administração de fármacos, mudanças na
dosagem, mudanças para um outro fármaco, notificações à
farmácia central sobre discrepâncias, suspensão da terapia e
monitorização farmacocinética. Estas intervenções permitiram
uma economia de US$ 79.723,00, que extrapolados chegam a
US$ 318.891,00 no ano. Embora 31.3% das intervenções
envolveram mudanças na dosagem, as intervenções que levaram
a mudança do medicamento em uso (13.9%) tiveram o maior
impacto (US 65.527). Os autores concluíram que o farmacêutico
clinico tem um impacto significativo na economia e, portanto, a
contratação adicional destes profissionais está plenamente
justificada. (Hosp. Pharm. 29 (3 ): 215-218, 1994)
V) PREVENÇÃO DOS PROBLEMAS RELACIONADOS COM
MEDICAMENTOS (PRM) E REDUÇÃO NOS CUSTOS DE
INTERNAÇÃO.
Vários trabalhos publicados (ref. 3,4,42,48,49 do
pharmacotherapy, 2001) sugerem que as baixas taxas de
mortalidade, como também os maiores custos dispendidos em
medicamentos, estão diretamente relacionados com a qualidade
dos cuidados dispensados aos pacientes hospitalizados. Esta
relação entre maiores custos e menor mortalidade, segundo estes
autores, poderia significar que drogas modernas e mais caras
seriam superiores quando comparadas às antigas e mais baratas
em reduzir a mortalidade.
No entanto, diversos trabalhos têm demonstrado que, mais
importante que a utilização de drogas modernas e mais caras tem
sido, até a custos menores, a participação do farmacêutico clínico
na orientação e no aconselhamento ao médico na escolha
adequada a cada paciente individualmente.
Assim, problemas relacionados a medicamentos (PRM) são
comuns em internações hospitalares, especialmente em
pacientes submetidos à polifarmácia, onde interações
farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem com freqüência
(ref. 1,3 Practice Insights). A prescrição incorreta leva a
complicações, como a não-adesão ao tratamento, efeitos
adversos, aumento nos dias de hospitalização e até ao óbito (ref.
4 e 6 Practice Insights).
Em um estudo realizado durante oito meses no ambulatório
do “Veterans Affairs Medical Center” em Atlanta, EUA, 250
pacientes foram acompanhados no ambulatório, 144 de forma
tradicional (somente com a intervenção médica - grupo controle)
e outros 106 com a intervenção do farmacêutico clínico junto às
equipes de saúde (grupo experimental). Nestas intervenções do
farmacêutico, foram detectadas 220 reais ou potenciais PRM, que
se distribuíram entre : (a) fármacos em uso sem indicação
terapêutica adequada (n= 112); (b) reações adversas ao
medicamento (n=21); (c) doses acima do necessário (n= 21) ; (d)
medicamentos em duplicidade (n= 8); (e) dosagens subterapêuticas (n= 7); (f) interações medicamentosas (n=10).
Destas 220 observações que geraram igual número de sugestões
de correção aos médicos, 217 foram aceitas, resultando numa
redução na média de utilização de medicamentos/paciente de
10,6 para 7,2, com efeitos positivos terapêuticos da ordem de
47,5%, neutros 52% e negativos em 0.5% das intervenções. No
grupo controle (avaliado sem a presença do farmacêutico
clínico), houve uma redução na média de 7,4 para 7,0
medicamentos/paciente. Os efeitos econômicos, resultantes da
redução de medicamentos não necessários, extrapolados para
um ano de observações, totalizaram o valor de US$ 18.260,00
para o grupo de 106 pacientes (média de US$ 172,26 por
paciente).
Em outro estudo, realizado durante 3 meses na Unidade de
Terapia Intensiva no Hospital St. Joseph’s, em Ontario, Canadá
(ref. Crit. Care Med., 1994), estudou-se a participação do
farmacêutico clínico junto à equipe de saúde que culminou em
alterações no esquema terapêutico e/ou mudanças de fármacos
através de atitudes como : (a) respondendo solicitações da
equipe médica; (b) respondendo solicitações da equipe de
enfermagem; (c) avaliando precocemente PRM. Neste período
575 intervenções foram acolhidas, e resultaram em 47% dos
casos uma redução de custos em medicamentos, 42% sem
alteração e 11% em aumento, numa economia total de $
10.010,00 dólares canadenses nos 3 meses de estudo. Os
autores consideram que a participação do farmacêutico levou a
uma significativa redução nos custos/paciente, e embora não
fossem avaliados os resultados terapêuticos finais, a satisfação
deste procedimento junto aos profissionais e pacientes foi
marcante.
Estudos foram realizados em duas unidades de terapia
intensiva de Massachusetts General Hospital, um hospital de
atendimento terciário em Boston, durante 2 períodos : fase 1 (préintervenção) Fevereiro a Julho de 1993, e fase 2 (pósintervenção) Outubro de 1994 a Julho de 1995. Grupo controle
(sem a participação do farmacêutico) e grupo de estudos (com a
participação do farmacêutico clínico) em duas medidas: (1)
mudanças no número de efeitos adversos prevenidos no ato da
prescrição (ex. hipotensão, hipoglicemia, sangramento, etc); e (2)
número de recomendações do farmacêutico aceitas pela equipe
médica). Das 398 intervenções do farmacêutico, 366 foram
acatadas pelos médicos. Os principais erros observados referiamse a prescrições incompletas, doses erradas, terapêutica
duplicada. Exemplos como redução da dose oral, redução na
dose de ampicilina a um paciente com problemas renais, de
fenitoína de 300mg 3x dia para 100mg 3x dia. Nas mudanças da
terapia foram sugeridas 47 alternativas de drogas mais seguras
ou mais baratas, mas igualmente efetivas (ex. mudança de dose
de metoclopramida i.v. para v.o.(ref. JAMA 1999).
VI) CONCLUSÕES
Os trabalhos citados nesta revisão demonstram que a
participação efetiva do farmacêutico clínico junto à equipe de
saúde hospitalar melhora os cuidados com o paciente e, ao
mesmo tempo, reduz os custos e o tempo da internação. Em
1992, somente 11% dos farmacêuticos lotados em hospitais dos
EUA participavam de atividades clínicas (ref 62 Special article),
no Hospital Universitário em São Paulo. Embora não se conheça
hoje o número exato de farmacêuticos exercendo a atividade
clínica, observa-se (ref, 7, 10, e o atual etc.) a adaptação destes
profissionais, migrando da farmácia hospitalar tradicional, onde as
atividades administrativas e de dispensação devem ser mantidas,
para a clínica, onde junto à equipe de saúde, participa dos
cuidados diretos ao paciente.