INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
IVANA SÁ NOLÊTO DA SILVA
APLICABILIDADE DA ESCALA/ESCORE RIFLE EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
TERESINA – PI
2015
IVANA SÁ NOLÊTO DA SILVA
APLICABILIDADE DA ESCALA/ESCORE RIFLE EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em
Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como
parte dos requisitos necessários
para obtenção do título de Mestre
em Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Marttem Costa
de Santana
TERESINA – PI
2015
IVANA SÁ CORREIA NOLÊTO
APLICABILIDADE DA ESCALA/ESCORE RIFLE EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em
Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como
parte dos requisitos necessários
para obtenção do título de Mestre
em Terapia Intensiva.
Aprovado em: 14 / 06 / 2015
Prof. Dr. Marttem Costa de Santana - Orientador
Universidade Federal do Piauí - UFPI
Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro - 1º Examinador
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva - IBRATI
Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira - 2º Examinador
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva - IBRATI
RESUMO
Introdução: Lesão Renal Aguda é uma das complicações mais comuns nas
unidades de terapia intensiva e sua incidência varia de acordo com a gravidade
do paciente. É uma injúria reversível, mas se não tratada e avaliada poderá
tornar-se crônica e agravar o estado clínico geral do paciente. Observou-se a
incidência de pacientes com injúrias renais evitáveis e/ou identificáveis
precocemente em UTI. Utilizam-se para tal fim parâmetros para análises
desses pacientes que inseridas na Escala/Escore RIFLE predirão suspeita ou
início de lesão. E para guiá-la, formulou-se a seguinte questão: Qual a
aplicabilidade da Escala/Escore RIFLE em UTI? Referencial Teórico: Desde o
ano de 2004, utiliza-se a classificação de RIFLE, que se refere aos acrônimos
Risk (risco de disfunção renal); Injury (injúria/lesão para o rim); Failure (falência
da função renal); Loss (perda da função renal) e End stage renal disease
(doença renal em estágio terminal), que produz diferentes resultados, mas os
mesmos resultando na evidência de que essa classificação é de extrema
importância, pois o risco de morte aumenta com a gravidade da doença
classificada dentro dos parâmetros de avaliação dessa escala. Trajetória
metodológica da pesquisa: Trata-se de uma pesquisa descritiva com
abordagem qualitativa do tipo revisão de literatura narrativa, mediante busca de
artigos na LILACS e SciELO, publicados entre 2009 e 2014. A amostra foi
constituída por seis artigos e uma dissertação. Resultados e Discussão:
Aponta-se a classificação da ocorrência de lesão renal aguda (LRA), na qual
essa classificação se deu através da subdivisão em subgrupo com LRA RIFLE
máximo Injúria + Falência e no subgrupo sem LRA + RIFLE máximo Risco,
respectivamente. Observou-se que o RIFLE máximo Injúria + Falência foi
associado à mortalidade. Considerações Finais: A aplicabilidade
escala/escore de RIFLE precoce na UTI, como verificado na confrontação dos
estudos citados, é fator imprescindível para o profissional intensivista na
classificação de risco para o surgimento e detecção de Lesão Renal Aguda e
suas possíveis complicações. Além de diminuir consideravelmente a
mortalidade dos pacientes internados nessas unidades. O tema em discussão
dá subsídio à criação e desenvolvimento de outros estudos e diferentes
proposições acerca do assunto, visto que tem influência impactante no
tratamento de enfermos em unidades de terapia intensiva.
Palavras-chave: Unidades de Terapia Intensiva. Lesão Renal Aguda. Escala
RIFLE.
ABSTRACT
Introduction: Acute Renal Injury is one of the most common complications in
intensive care units and its incidence varies according to the severity of the
patient. It is a reversible injury but if left untreated and evaluated it may become
chronic and worsen the general clinical condition of the patient. The incidence
of patients with preventable and / or early identifiable renal insults in ICU was
observed. For this purpose, parameters for analysis of these patients that are
inserted in the RIFLE Scale / Score predict suspicion or onset of injury. And to
guide her, the following question was asked: What is the applicability of the
RIFLE Scale / Score in ICU? Theorethical Framework: Since 2004, the
classification of RIFLE, which refers to the acronyms Risk (risk of renal
dysfunction) has been used; Injury (injury / injury to the kidney); Failure (failure
of renal function); Loss and end stage renal disease, which produces different
results, but these results in the evidence that this classification is extremely
important because the risk of death increases with the severity of the disease.
Classified within the evaluation parameters of this scale. Methodological
trajectory of the research: This is a descriptive research with a qualitative
approach of the type review of narrative literature, through search of articles in
LILACS and SciELO, published between 2009 and 2014. The sample consisted
of six articles and a dissertation. Results and Discussion: The classification of
the occurrence of acute renal injury (ARI), in which this classification was done
by subdividing into subgroup with LRA RIFLE maximum Injury + Failure and in
the subgroup without LRA + RIFLE maximum Risk, respectively. It was
observed that the maximum RIFLE Injury + Failure was associated with
mortality. Final Thoughts: The applicability of the RIFLE scale in the ICU, as
verified in the comparison of the cited studies, is an essential factor for the
intensivist professional in the classification of risk for the appearance and
detection of Acute Renal Injury and its possible complications. In addition to
considerably reducing the mortality of patients hospitalized in these units. The
subject under discussion gives subsidy to the creation and development of
other studies and different propositions about the subject, since it has impacting
influence in the treatment of patients in intensive care units.
Keywords: Intensive Care Units. Acute renal injury. Intensive Care
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................ 7
2 REFERENCIAL TEÓRICO…………………………………….…………… 8
3 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DA PESQUISA................................
10
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................
11
REFERÊNCIAS......................................................................................
16
14
1 INTRODUÇÃO
Com o aumento das tecnologias voltadas para o cuidado em saúde
somando-se a uma maior expectativa de vida resultam em um aumento do
número de pacientes com doenças múltiplas e complexas que requerem
tratamento em ambiente de terapia intensiva. Tem-se observado que a
ocorrência de Lesão Renal Aguda (LRA) é comum nesse tipo de paciente,
resultando em complicações no âmbito de patologias graves, principalmente no
acometimento de sepse e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos. Estudos
apontam que a LRA responde por significante morbidade e uma taxa de
mortalidade que varia de 20 a 80% (LEVI et al., 2013).
Nesse contexto, a LRA é uma das complicações mais comuns nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e sua incidência varia de acordo com a
gravidade do paciente. É uma patologia reversível, caracterizada pela rápida
queda da capacidade dos rins em retirar os resíduos do organismo, o que
causa distúrbios hídricos, eletrólitos e acidobásicos, mas se não tratada e
avaliada poderá tornar-se crônica e agravar o estado clínico geral do paciente
(RIELLA, 2010).
Nessa revisão observaremos a incidência de pacientes com injúrias
renais em UTI, que podem ser evitadas ou abrandadas se identificadas e
tratadas precocemente. Utilizam-se, para tal fim, parâmetros para análises
desses pacientes que inseridas na Escala/Escore RIFLE predirão suspeita ou
início de lesão para apontar como será a melhor forma de tratar e cuidados
com esses pacientes em unidade de terapia intensiva, evitando o aumento da
morbimortalidade dos mesmos.
Para guiar esta revisão, formulou-se a seguinte questão: Qual a
aplicabilidade da Escala/Escore RIFLE em UTI?
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Diante disso, para uniformizar a definição e classificação da LRA, foram
criados os critérios Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage (RIFLE). Atualmente,
esses critérios são os mais utilizados para classificar a LRA em função da
creatinina sérica e da diurese (LEVI et al., 2013).
A Escala/Escore RIFLE, foi publicada por um grupo de nefrologistas
denominada, Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) em 2004. Conforme
Bellow(2004), a denominação RIFLE, que se refere aos acrônimos: Risk (risco
de disfunção renal); Injury (injúria/lesão para o rim); Failure (falência da função
renal); Loss (perda da função renal) e End stage renal disease (doença renal
em estágio terminal); tentando assim uniformizar a definição de Lesão Renal
Aguda, os quais as três primeiras classes são avaliadas de acordo com os
graus de gravidade da disfunção renal, de acordo com mudanças relativas no
valor do nível sérico da creatinina ou na Taxa de Filtração Glomerular (TFG), a
partir de um valor basal e na redução da medida do fluxo urinário calculado por
quilo de peso em um tempo específico. E finalmente, os dois últimos pela
duração da perda da função renal. Mas se deve salientar que o que determina,
mais fielmente, o nível de gravidade da lesão renal aguda é a mudança relativa
do nível de creatinina sérica (SCr), ou taxa de TFG, e o fluxo urinário(DU)
(WAHRHAFTIG; CORREIA; SOUZA, 2012).
Nesse sentido, esses critérios se baseiam também em outros dois
estágios, entendidos como desfechos clínicos, correspondentes a situações
mais graves e de pior prognóstico (Loss e End-Stage). A escala de RIFLE tem
sido usada para o acompanhamento de pacientes graves, pois estudos
comprovam que esta apresentou um importante dado de avaliação para o
diagnóstico, classificação e avaliação da progressão da lesão renal e como
preditor de óbito em pacientes (LEVI et al., 2013).
Essa classificação de pacientes em cuidados intensivos em RIFLE é
baseada nas variáveis de creatinina (Cr) e/ou diurese, com as quais são
possíveis aplicar na detecção da ocorrência de Risco(R), Injúria(I), Falência(F)
renal e confrontar os achados com a evolução e conduta registrada, para
tratamento e/ou intervenção com diálise(LEVI et AL., 2014).
Estudo epidemiológico sobre a lesão renal aguda descreve e procura
avaliar a sua associação com o agravamento da doença de base diagnóstica
do paciente. Em diferentes interpretações, o uso do critério RIFLE pode
produzir diferentes resultados, mas os mesmos resultando na evidência de que
essa classificação é de extrema importância, pois o risco de morte aumenta
com a gravidade da doença classificada dentro dos parâmetros de avaliação
dessa escala (WAHRHAFTIG; CORREIA; SOUZA, 2012).
A lesão renal aguda por ser considerada como um acometimento muito
frequente em pacientes críticos, com elevada incidência em UTI, importante
impacto no prognóstico do paciente acometidos por esse mal e como existem
poucos estudos relacionados ao tema, então este foi escolhido por sua
importância na avaliação de pacientes criticamente enfermos.
Dessa forma, esta pesquisa procurou mostrar estudos que venham
reafirmar a grande influência e importância do uso dessa escala na não
evolução para o estágio final e consequente cronicidade e/ou agravamento
para a morte do paciente em estado crítico.
Diante do exposto, esta pesquisa objetivou identificar em produções
científicas disponíveis nas bases de dados on-line nacionais, a aplicabilidade
de RIFLE e seu uso dentro da UTI, trazendo uma reflexão sobre a importância
do uso dessa escala para pacientes críticos.
3 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa descritiva com abordagem qualitativa do tipo
revisão de literatura narrativa. Esta pesquisa proporciona a síntese de
conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos
significativos na prática (SOARES et al., 2013).
No desenvolvimento deste estudo, planejaram-se as seguintes fases:
definição da temática, fixação das palavras-chaves, pesquisa nas bases de
dados, coleta dos artigos e dissertação, refinamento, análise dos textos
inclusos, discussão dos resultados e apresentação da revisão de literatura.
Para realizar a pesquisa sobre o uso da Escala/Escore RIFLE na
atenção a pacientes críticos, utilizou-se as seguintes palavras-chaves:
Unidades de Terapia Intensiva; Lesão Renal Aguda; Terapia Intensiva, as quais
estão inseridas nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS). Para a
localização dos estudos foram consultadas as bases de dados Scientific
Electronic Library Online (Scielo) e a Literatura Latino-americana e do Caribe
em Ciências da Saúde (LILACS).
Quanto aos critérios de inclusão foram: textos científicos disponibilizados
na modalidade de dissertação e artigos originais, no idioma português,
publicados entre 2009 e 2014, e estarem circunscritos na temática abordada.
Assim, foram selecionados 09 trabalhos científicos na base de dados Lilacs e
07 na base de dados Scielo, após excluírem os repetidos ficaram um total de
06 artigos e uma dissertação que foram interpretados conforme o objetivo
proposto.
Quanto aos critérios de exclusão, foram aqueles que se apresentaram
em duplicidade nas bases de dados, os que não se enquadravam na temática,
como também não condiziam com os critérios de inclusão.
Foi elaborado um formulário com os seguintes itens: identificação do
artigo, ano de publicação, objetivos, principais resultados e conclusões. Isso
para facilitar a análise e posterior síntese dos resultados das publicações.
A apresentação da revisão e a discussão dos dados foram realizadas de
forma descritiva a fim de permitir ao leitor a avaliação crítica dos resultados
obtidos e a sua aplicabilidade.
4 RESULTADOS e DISCUSSÃO
As causas mais recorrentes admissionais são por comprometimento do
trato respiratório, seguida por lesões neurológicas, por causas cardíacas e até
obstétricas.
Dentre
os
diagnósticos
mais
frequentes
associadas
ao
desenvolvimento de lesão renal aguda foram citados: sepse/choque séptico,
Diabetes Melitos (DM) tipo 2, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e baixo
débito cardíaco.
Alves, Barros e Figueiredo (2012) ainda subdividiram estes pacientes e
dois grupos na admissão, o Grupo I sem alteração renal e o Grupo II com
alteração renal, dos quais se observou uma grande diferenciação de
mortalidade. No grupo I foi de 11,2% e no grupo II, 55, 8%. Houve descrições
na qual a classificação se deu através da subdivisão em subgrupo com LRA
RIFLE máximo Injúria + Falência e no subgrupo sem LRA + RIFLE máximo
Risco, respectivamente. Observou-se que o RIFLE máximo Injúria + Falência
foi associado à mortalidade (WAHRHAFTIG; CORREIA; SOUZA, 2012).
Nos 3 estágios iniciais que antecedem a LRA, há uma crescente, de
acordo com o aumento da gravidade do acometimento renal (TABELA 1). Levi
et al. (2014) de outra forma descreve os critérios da escala de RIFLE, na qual a
taxa de mortalidade encontrada foi de 11 (17,74%), 14 (22,58%), 15 (24,19%) e
22 (35,48%) para pacientes sem LRA, em estágios Risk, Injury e Failure,
respectivamente.
Na análise pode-se verificar sempre um aumento na porcentagem de
LRA, da admissão à alta ou óbito do paciente. Na pesquisa de Wahrhafit,
Correia e Sousa (2012), a frequência de lesão renal aguda foi de 36% na
admissão, e 47,5% no dia da alta ou óbito.
Para Wahrhafit, Correia e Sousa (2012), a mortalidade geral em uma
amostra de 200 pacientes pesquisados na UTI foi de 25,5%, sendo 53,3% no
subgrupo com LRA RIFLE máximo Injúria e 4,4% no subgrupo sem
LRA+RIFLE máximo Risco.
Outro dado importante foi encontrado na pesquisa de Fernandes, et. al.
(2009), na qual descrevem que no grupo de pacientes que foi para UTI, esses
pacientes apresentaram IRA, devido à sepse em 63% dos sujeitos
pesquisados. Corroborando com esses achados, dos pacientes com LRA,
pesquisados por Souza(2012), 84,2% deles também apresentavam-se com
sepse. Além disso, nos estudos de Santos et al. (2009) é evidenciado a grande
diferença entre os paciente com LRA+sepse e os pacientes sem LRA+sepse,
são 31,7% e 13,1%, respectivamente.
Em face da análise dos resultados apresentados pode-se perceber que
a mortalidade está associada à gravidade da lesão renal e esta pode ser
desenvolvida pelo acúmulo de comorbidade. Estas a agravam, aumentando a
sua taxa de letalidade nos pacientes internados em UTI.
A LRA é a denominação de uma síndrome, bastante comum em
ambiente hospitalar, que se associa a consequências graves, como aumento
do tempo de internação e elevada morbimortalidade. É descrita como uma
redução abrupta (ocorrendo entre horas a semanas) da taxa de filtração
glomerular, revertida em fases iniciais. Seu diagnóstico pode ser constatado
com a redução do débito urinário ou elevação de biomarcadores, como a
creatinina sérica (SOUZA, 2012).
Desde 2004, entrou-se em um consenso, após a criação de um grupo de
experts nefrologistas e intensivistas denominado International Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) group, que propôs um novo critério de classificação da
LRA, também baseado em variações dos valores da creatinina sérica e no
débito urinário (WAHRHAFTIG; CORREIA; SOUZA, 2012).
O sistema criado estabelece três classes que indicam o grau de
disfunção renal avaliado de acordo com mudanças relativas no valor do nível
sérico da creatinina ou na TFG. E os dois últimos critérios de classificação já
possuem caráter de evolução, sendo definidos pela duração da perda da
função renal, na qual é constatada a mudança relativa do nível de creatinina
sérica (SCr), ou TFG, e o fluxo urinário(DU) (Tabela 1) (WAHRHAFTIG;
CORREIA; SOUZA, 2012).
TABELA 1 - Escala/Escore RIFLE, para risco e detecção de LRA
Classificação RIFLE
Critério TFG
Critério débito urinário
Aumento SCr x1,5
Diurese < 0,5 ml/Kq/h em
R - Risco (Risk)
ou diminuição da TFG > 25%
6h
Aumento SCr x2
Diurese < 0,5 ml/Kq/h em
I - Injúria (Injury)
ou diminuição da TFG > 50%
12h
Aumento SCr x3
Diurese < 0,3 ml/Kq/h em
F - Falência (Failure) ou diminuição da TFG > 75%
24h ou anúria por 24h
ou SCr > 4 mg/dl
P - Perda de Função Perda completa da função
renal (Loss)
renal por > 4 semanas
E - Estágio final de Necessidade de diálise por >
doença renal (End3 meses
stage kidney disease)
Fonte: Adaptado de Bellomo et al. 2004.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No presente estudo indagou-se sobre a aplicabilidade da escala/escore
RIFLE, o qual monstrou-se, nos materiais disponíveis de leitura sobre o tema
pesquisado, ser um recurso ideal para avaliar pacientes críticos, visto que a
lesão renal está associada, nos estudos citados como preditor de agravamento
e aumento da morbimortalidade de pacientes em Unidades de Terapia
Intensiva.
A sua aplicabilidade precoce na UTI, como verificado na confrontação
dos estudos citados, é fator imprescindível para o profissional intensivista na
classificação de risco para o surgimento e detecção de Lesão Renal Aguda e
suas possíveis complicações. Instrumento este que pode ser utilizado por
Médicos e Enfermeiros, pela facilidade de identificação e como condutor para
novas intervenções, condutas, cuidados. E soma-se ainda seu papel de grande
importância, servindo a dados para a predição de óbito nos pacientes críticos.
Os resultados obtidos nos estudos apresentados fazem uma associação
entre a Lesão Renal a doenças como: Sepse/Choque Séptico; Diabetes
Mellitus tipo 2; Hipertensão arterial sistêmica e baixo débito cardíaco.
Demonstram porcentagens relevantes em uma diferença significativa na piora
do quadro geral do paciente com essas comorbidades em associação a Lesão
Renal. Ou mesmo em estudos que tomam como base apenas o parâmetro
presença ou ausência de Lesão Renal, já há um aumento da gravidade do
paciente apenas considerando a presença e/ou gravidade do acometimento
renal, onde foi observado um grande aumento na mortalidade com o aumento
do estágio da doença renal.
De forma que a pesquisa mostra que, de acordo com o verificado nas
produções científicas analisadas, é identificado a influência da escala/escore
RIFLE
na
identificação
de
pacientes
quanto
à
predisposição
ao
desenvolvimento e ao grau de uma Lesão Renal, quando presente, para que se
foque a atenção no não agravamento desses pacientes em cuidados
intensivos. As produções científicas analisadas confirmam a relevância de
RIFLE e retiram dúvidas apresentadas de forma clara, da importância da
aplicabilidade dessa escala/escore em UTI, que utilizada de forma precoce
diminui consideravelmente a mortalidade dos pacientes internados nessas
unidades.
O tema em discussão dá subsídio à criação e desenvolvimento de novos
estudos e diferentes proposições acerca do assunto, visto que tem influência
impactante no tratamento de enfermos em unidades de terapia intensiva. De
extrema importância aos estudantes e futuros profissionais destas unidades.
Limitando-se apenas até o presente momento, pela falta de vasta diversidade
na quantidade de estudos sobre a temática, que enriqueceria os dados e
facilitaria a análise diagnóstica e cuidados dispensados ao paciente. Tópico o
qual poderia ser mais volumoso tanto no estudo de sua importância acerca de
seu uso prático, pela gravidade assombrosa que essa disfunção tem nas
funções biológicas normais do paciente. O mesmo argumento poderia ser
aliado a outras comorbidades. Ou mesmo o estudo de união a outras escalas
para melhora na classificação desses pacientes críticos.
REFERÊNCIAS
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