- Secretaria Municipal da Saúde ASSIS
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1 PROTOCOLO DE SAÚDE DO ADULTO PARA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ATENÇÃO BÁSICA ASSIS Protocolo de Saúde do Adulto - Hipertensão Arterial Sistêmica 2 PREFEITURA MUNICIPAL DE ASSIS SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Prefeito do Município de Assis ÉZIO SPERA Secretário Municipal de Saúde EDUARDO DE CAMARGO NETO Coordenadora da Estratégia de Saúde da Família CRISTIANI SILVÉRIO DE ANDRADE BUSSINATI Apoio Técnico PAULO HENRIQUE WAIB Elaboração Técnica CLÁUDIA SILVA GONÇALVES EFRAIN DARIO COLOMBANI LOPES Colaboração MÁRCIA PATRÍCIA CAETANO HELENA MARIA DOS SANTOS SIMÕES PEREIRA Edição JULIO... Revisão e Atualização 2012 BERENICE FRANÇA 3 SUMÁRIO Objetivo 1. Critérios Diagnósticos e Classificação 1.1 Detecção 1.2 Classificação 1.3 Estratificação de Risco 1.4 Situações Especiais de Aferição da Pressão 1.4 Técnica de Aferição da Pressão Arterial 1.6Dimensões recomendadas do Manguito 2.Tratamento 2.1 Metas 2.2 Metas Gerais de Tratamento da Hipertensão 2.3 Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso 2.4 Agentes Anti Hipertensivos 3.Organização do Processo de Trabalho 3.1. Abordagem Multiprofissional do Paciente Hipertenso 3.1.1 Auxiliar de Enfermagem 3.1.2 Agente Comunitário de Saúde 3.1.3 Enfermeiro 3.1.4 Médico 3.1.5 Dentista 3.1.6 Profissional de Educação Física 4. Rotina de Atendimento Médico e de Enfermagem 4.1. Primeira Consulta Médica 4.2. Retorno 4.3. Consulta de Enfermagem 5. Fluxo de Atendimentos 6. Agendamento Por Grau de Risco – Período de Retornos 4 7. Encaminhamentos 8. Avaliação Laboratorial 9. Indicadores 10. Anexos 10.1. Tabela de Estratificação de Risco para Tratamento 10.2. Orientação Nutricional 10.3. Tabela IMC – Índice de Massa Corporal 10.4. Tratamento Não Medicamentoso 10.5. RCQ – Relação Cintura Quadril 10.6. Diagnósticos de Enfermagem 10.7. Ficha de Controle para Pressão Arterial e Glicemia 10.8. Ficha de Acompanhamento Individual do Hipertenso 11. Referências Bibliográficas 5 Objetivo 1.Reorganização do serviço e capacitação dos profissionais, garantindo aos portadores de Hipertensão Arterial, o acompanhamento e tratamento sistemático, mediante sua vinculação às unidades de saúde. 2.Aumentar a acessibilidade dos usuários bem como o grau de conhecimento da população sobre o controle da Hipertensão Arterial. 3.Aumentar o diagnóstico de HAS secundária e a resolubilidade nos serviços de saúde. 4.Detectar, estabelecer diagnóstico e garantir tratamento adequado; 5.Oferecer suporte e instrumentalizar os profissionais da atenção básica; 6.Reduzir complicações, internações e mortes relacionadas à hipertensão arterial; 1. Critérios de Diagnóstico e Classificação Recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos quatro visitas antes de confirmar o diagnóstico de hipertensão, levando em consideração: Na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores e em caso de diferença utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subsequentes; Na primeira avaliação as aferições devem ser obtidas em ambos os membros superiores; Quando a sistólica e diastólica estão em categorias diferentes, classificar pela maior; A medida na posição ortostática deve ser feita, pelo menos, na avaliação inicial, especialmente em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, dependentes do álcool e usuários de medicações anti-hipertensivas; Os valores que permitem classificar os indivíduos adultos acima de 18 anos, de acordo com os níveis de pressão arterial estão na tabela a seguir: Classificação Ótima Normal Limítrofe Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão estágio 3 Sistólica isolada Pressão sistólica (mmHg) <120 < 130 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 Pressão diastólica (mmHg) <80 < 85 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 < 90 6 Estratificação de risco Individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão arterial e a presença de fatores de risco, lesões em órgãos alvo e doença cardiovascular. Fatores de risco Outros fatores de risco ou doenças Sem fator de risco 1 a 2 fatores de risco 3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos alvo ou Diabetes mellitus Doença cardiovascular Pressão arterial Ótimo PAS<120 ou PAD<80 Risco basal Risco baixo Normal PAS 120-129 ou PAD 80-84 Limítrofe PAS 130-139 ou PAD 80-84 Risco basal Risco baixo Risco médio Risco médio Risco muito alto Risco muito alto Risco baixo Risco alto Risco muito alto Hipertensão estágio 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99 Hipertensão estágio 2 PAS 160-179 ou PAD 100-109 Hipertensão estágio 3 PAS ≥180 ou PAD ≥110 Risco baixo Risco médio Risco alto Risco médio Risco alto Risco muito alto Risco médio Risco muito alto Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto A abordagem dos portadores de hipertensão arterial deve ser realizada com base nos níveis de pressão arterial e nos fatores associados/comorbidades, como diabetes, lesões em órgãos alvo, doença cardiovascular e renal. Grupo de Baixo Risco – Probabilidade de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos menor que 15% Homens com idade inferior a 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertensão de grau 1 e sem fatores de risco. Grupo de Médio Risco - Probabilidade de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos está entre 15 e 20% Inclui portadores de hipertensão arterial grau 1 e 2, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. Grupo de Alto Risco – Probabilidade de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos está entre 20 e 30% Inclui portadores de hipertensão grau 1 ou 2, que possuem três ou mais fatores de risco e os que são portadores de hipertensão grau 03, sem fatores de risco. Grupo de Risco Muito Alto – Probabilidade de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos é de mais de 30% Inclui portadores de hipertensão grau 3, que possuem um ou mais fatores de risco com doença renal ou cardiovascular em curso. 7 Situações especiais de aferição da pressão Obeso Utilizar o manguito de acordo com a especificação. Em braços com circunferência superior a 50 cm, quando não houver manguito disponível, pode-se fazer a medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial. Crianças É recomendada a verificação da pressão arterial rotineiramente em crianças a partir do 3º ano de vida, pelo menos uma vez ao ano. Em crianças com queixas frequentes de cefaleia, tonturas, náuseas, vômitos, parestesias, palpitações, cansaço e visão turva, deve-se: verificar a pressão, utilizando o manguito de acordo com a especificação. Caso não haja o manguito adequado, usar o de adulto na coxa da criança, seguindo a mesma técnica e auscultando os ruídos na artéria poplítea, na dobra interna do joelho. A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff (apenas diminuição da intensidade dos sons, pois nem sempre ocorre o seu desaparecimento total). Idosos Na medida da pressão arterial do idoso, existem dois aspectos importantes: 1. Maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito. 2. Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria continuar palpável após esse procedimento, o paciente é considerado Osler positivo. 3. A maior ocorrência do efeito do avental branco, hipotensão ortostática e pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias como a fibrilação atrial (FA) podem dificultar a medida da PA nesses indivíduos. Gestantes Devido às alterações na medida da pressão arterial em diferentes posições, atualmente recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestantes seja feita na posição sentada. A determinação da pressão diastólica deverá ser considerada na fase V de Korotkoff. Eventualmente, quando os batimentos arteriais permanecerem audíveis até o nível zero, deve-se utilizar a fase IV para registro da pressão arterial diastólica. A aferição da pressão arterial: Procedimento fácil de ser realizado, porém, está sujeito a erros ligados ao paciente, equipamento, ambiente, técnica de medida e observador: Paciente 30-60 minutos antes da aferição da pressão: evitar atividade física, alimentação, fumo, ingestão de bebida alcoólica e/ou café. Deve permanecer em repouso de 5 a 10 minutos, após ter esvaziado a bexiga. Não conversar durante o procedimento. O observador deve afastar dor, tensão e ansiedade. Manter a posição sentada, o tronco apoiado e relaxado no encosto da cadeira e as pernas relaxadas e descruzadas. 8 O braço em que o manguito estiver colocado deve estar no nível do coração, apoiado em suporte, livre de roupas, a palma da mão voltada para cima, e o cotovelo ligeiramente fletido. Equipamento Deve estar devidamente calibrado. O tamanho da bolsa de borracha deve ser adequado ao braço do paciente. Bolsa estreita em relação à circunferência do braço do paciente pode levar à leitura de pressão falsamente elevada, conduzindo a um diagnóstico errôneo de hipertensão. Por outro lado, se a bolsa for larga, a leitura poderá ser falsamente baixa, levando a um diagnóstico errôneo de normotensão. O sistema de válvula e tubos de borracha também necessita de verificação periódica para identificar envelhecimento da borracha, vazamentos nas conexões ou furos nas extensões. Ambiente Deve ser calmo e com temperatura agradável para permitir o relaxamento do paciente. Medidas realizadas no domicílio pelo paciente ou familiar tendem ser mais baixas do que as de consultório. Técnica de medida da pressão arterial - A inflação excessiva do sistema provoca dor e elevação da pressão arterial e a deflação rápida faz com que haja diminuição da pressão arterial sistólica e aumento da pressão arterial diastólica - A compressão excessiva do estetoscópio pode deformar a artéria braquial e ocasionar a alteração do som auscultado. - Posicionamento incorreto do braço do paciente, que não no nível do coração, manguito aplicado sobre roupas, mãos, equipamentos excessivamente frios e não centralização da bolsa de borracha sobre a artéria braquial podem também concorrer para erros na medida da pressão arterial. Observador O observador deve estar devidamente orientado e treinado. A preferência por valores de pressão arterial terminados com dígitos zero ou cinco é frequente. O registro dos valores da pressão deve refletir precisamente a escala do manômetro que possui números terminados pelos dígitos zero, dois, quatro, seis e oito, pois cada demarcação da escala corresponde a 2 mmHg. Passos para aferição da pressão arterial: 1º Explicar o procedimento ao paciente. 2º Certificar-se de que ele não está com a bexiga cheia, nem praticou exercícios físicos, tampouco ingeriu bebidas alcoólicas ou café, alimentou ou fumou nos últimos 30 minutos. 3º Deixá-lo descansar durante 5-10 minutos, em ambiente calmo com temperatura agradável. 4º Localizar artéria braquial por palpação. 5º Colocar manguito, adequado ao tamanho do braço, firmemente 2-3 cm acima da fossa anticubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da 9 circunferência do braço e seu comprimento envolver pelo menos 80% do braço. 6º Manter o braço do paciente na altura do coração. 7º Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide. 8º Palpar pulso radial, inflar manguito até seu desaparecimento, para estimar nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar por aproximadamente 15-30 segundos antes de inflar novamente. 9º Colocar estetoscópio nos ouvidos com curvatura voltada para frente. 10º Posicionar campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial, na fossa anticubital, evitando compressão excessiva. 11º Solicitar ao paciente para não falar durante a medida. 12º Inflar rapidamente até ultrapassar em 20-30mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação. 13º Desinflar lentamente, 2-4mmHg por segundo. 14º Determinar pressão sistólica no aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff), que se intensifica com aumento da deflação. 15º Determinar pressão diastólica no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff). Auscultar 20-30mmHg abaixo do último som para confirmar o seu desaparecimento e proceder à deflação rápida e completa. Quando os sons persistirem até o zero, determinar a diastólica no abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff). 16º Registrar os valores da pressão realmente obtidos na escala do manômetro que varia de 2 em 2mmHg, evitando arredondar para valores terminados em zero ou cinco. 17º Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar nova medida. 18º O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão e possível necessidade de acompanhamento. Dimensões recomendadas da bolsa do manguito A tabela a seguir apresenta os diferentes tamanhos de manguito, de acordo com a circunferência do braço. Circunferência do Denominação do manguito Largura da bolsa(cm) Comprimento da bolsa(cm) <ou= 10 Recém nascido 4 8 11-15 Criança 6 12 16-22 Infantil 9 18 20-26 Adulto pequeno 10 17 27-34 Adulto 12 23 35-45 Adulto grande 16 32 braço(cm) 10 2. Tratamento 2.1 Metas Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de pressão arterial menores que os indicados como metas mínimas, alcançando, se possível os níveis da pressão arterial considerada ótima (≤ 120/80 mmHg). Redução para níveis menores que 130/85 mmHg propiciam maior benefício em pacientes de alto risco cardiovascular, diabéticos em especial com microalbuminúria, com insuficiência cardíaca, com nefropatia e na prevenção primária e secundária de acidente vascular cerebral. Metas de valores da pressão arterial a serem obtidas com o tratamento Categorias Meta (no mínimo) * Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e < 140/90 mmHg médio Hipertensos limítrofes com risco cardiovascular alto, muito alto ou 130/80 mmHg com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM, LOA. Hipertensos com insuficiência renal com proteinúria > 1,0g DM: diabetes; SM: síndrome metabólica; LOA: lesões órgãos alvo. 2.2. Metas Gerais do Tratamento da Hipertensão Arterial Glicose Plasmática (mg/dl) Glicemia de jejum Pós-prandial 99 140 Colesterol (mg/dl) Total HDL LDL Triglicerídeos < 200 > 45 < 100 < 150 Perímetro de cintura Homens Mulheres < 102 cm < 88 cm Relação cintura - quadril Homens Mulheres <1 < 0,85 2.3 Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso Para o início do tratamento medicamentoso da Hipertensão Arterial devem ser observados os seguintes princípios, com relação ao medicamento: Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado e seguro; Permitir a administração em menor número possível de tomadas; Deve ser iniciado com as menores doses efetivas, aumentando-as gradativamente e/ou associando a outra classe farmacológica; Respeitar um período mínimo de quatro semanas para ajuste de dose e/ou associação de drogas; Esclarecer ao paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e os objetivos terapêuticos. O Município de Assis implantou na Relação Municipal de Medicamentos, os seguintes itens: 11 Diuréticos Furosemida 40mg Hidroclorotiazida 25mg Espironolactona 25, 50 e 100mg Ação Central Metildopa 250 e 500mg Betabloqueadores Atenolol 25, 50 e 100mg Bisoprolol 2,5 e 10mg Propranolol 40mg Carvedilol 3,125, 6,25 e 12,5mg Metoprolol 25, 50 e 100mg Vasodilatadores de ação direta Minoxidil 10mg Bloqueadores dos canais de cálcio Verapamil 80mg Diltiazem 30 e 60mg Nifedipina 20mg Inibidores da ECA Anlodipino 5 e 10mg Captopril 25mg Ramipril 5mg Enalapril 5 e 20mg Bloqueadores do receptor AT1 Losartana 25 e 50mg Antiagregantes plaquetários AAS 100mg Clopidogrel 75mg 2.4. Agentes Anti Hipertensivos Diuréticos Os diuréticos são eficazes no tratamento da HAS, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e mortalidade cardiovasculares. Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida) e similares. Os diuréticos de alça (Furosemida) são reservados para situações de HAS associada à insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30ml/min,1,73m2 e na insuficiência cardíaca com retenção de volume. Os diuréticos poupadores de potássio (Espironolactona) apresentam pequena eficácia diurética, mas quando associados aos tiazídicos e diuréticos de alça, são úteis na prevenção e tratamento de hipopotassemia. Reações adversas: hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares e hiperuricemia; hiperglicemia. Beta bloqueadores Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Os de geração mais recente (Carvedilol) também proporcionam vasodilatação. O Propranolol também se mostra útil em pacientes com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e naqueles com hipertensão portal. Reações adversas: broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstricção periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Inibidores Simpáticos de Ação Central Inibidor simpático de ação central indicado especificamente para o tratamento de HAS em gestantes, por ser mais efetivo na redução da PA e mais seguro para o feto. A dose daria varia de 500 a 1500 mg divididas em duas a três tomadas. 12 Reações adversas principais: Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena frequência, galactorréia, anemia hemolítica e lesão hepática. Ela é contraindicada na presença de disfunção hepática. Alfabloqueadores Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna. Bloqueadores dos Canais de Cálcio São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Em comparação com outros anti-hipertensivos, levam a menos redução nas taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio. Reações adversas principais: cefaleia, tontura, rubor facial e edema de membros inferiores, hiperplasia gengival, náuseas, pirose, parestesias, palpitações e ginecomastia (principalmente em idosos e terapêutica prolongada). Esses efeitos adversos são, em geral, dose-dependentes. Verapamil e Diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. A obstipação intestinal é observada, sobretudo, com Verapamil. Inibidores da ECA São eficazes no tratamento da hipertensão arterial reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos, pacientes com insuficiência cardíaca, paciente com infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção, pacientes de alto risco para doença aterosclerótica, sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular cerebral. Reações adversas principais: Tosse seca, alterações do paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea. Seu uso é contraindicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil. Bloqueadores do receptor AT ¹ Reações adversas principais: tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (rash). 13 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS MONOTERAPIA: HAS Estágio 1 HAS Estágios 2 e 3 Risco cardiovascular baixo e moderado Risco cardiovascular alto e muito alto MONOTERAPIA COMBINAÇÕES Dois anti-hipertensivos de classes diferentes e em baixas doses Todas as classes de anti-hipertensivos, com exceção dos vasodilatadores diretos. RESPOSTA INADEQUADA OU EVENTOS ADVERSOS NÃO TOLERÁVEIS Aumentar a dose Trocar medicamento Acrescentar 2º fármaco A dose de combinação Trocar a combinação RESPOSTA INADEQUADA ACRESCENTAR OUTROS ANTI-HIPERTENSIVOS TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA COMBINADA ASSOCIAÇÕES RECONHECIDAS COMO EFICAZES Diuréticos com outros diuréticos de diferentes mecanismos de ação. Diuréticos com simpatolíticos de ação central. Diuréticos com betabloqueadores. Diuréticos com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA). Diuréticos com bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II(BRA II). Diuréticos com inibidor direto da renina. Diuréticos com bloqueadores dos canais de cálcio (BCC). Bloqueadores dos canais de cálcio com betabloqueadores. Bloqueadores dos canais de cálcio com IECA. Bloqueadores dos canais de cálcio com bloqueadores do receptor AT1. Bloqueadores dos canais de cálcio com inibidor direto da renina. Acrescentar 3º fármaco 14 ANTI-HIPERTENSIVOS: INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Diuréticos Tiazídicos e de alça Digitálicos Anti- inflamatórios Hipoglicemiantes orais Lítio Poupadores de Potássio Suplementos de K e IECA Inibidores adrenérgicos Ação central Betabloqueadores Antidepressivos tricíclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona quinidina Cimetidina Cocaína Vasoconstritores nasais Diltiazem, Verapamil Dipiridamol Anti-inflamatórios Diltiazem, Verapamil e medicamentos de ação central Suplementos e diuréticos poupadores de potássio Ciclosporina Anti-inflamatórios Lítio Antiácidos IECA Hipoglicemiantes da classe dos inibidores da enzima DPP4 Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antagonismo do efeito diurético Efeito diminuído pelos tiazídicos Aumento dos níveis séricos do lítio Hipercalemia Redução do efeito anti-hipertensivo Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da metabolização de glicose Bradicardia Redução da depuração hepática de propranolol e metoprolol Potencialização do efeito da cocaína Facilitação do aumento da pressão pelos vasoconstritores Bradicardia, depressão sinusal e atrioventricular Bradicardia Antagonismo do efeito hipotensor Hipotensão Hipercalemia Aumento dos níveis de ciclosporina Antagonismo do efeito hipotensor Diminuição da depuração do lítio Redução da biodisponibilidade do Captopril Aumento do risco de angioedema associado ao uso dos IECA Bloqueadores dos canais de cálcio Digoxina Bloqueadores de H2 Ciclosporina Teofilina, Prazosina Moxonidina Verapamil e Diltiazem aumentam Digoxina Aumento dos níveis de BCC Aumento da Ciclosporina, excreção de Anlodipino Níveis aumentados com Verapamil Hipotensão Bloqueadores do receptor AT1 Moxonidina Suplementos e diuréticos poupadores de K Hipotensão com Losartana Hipercalemia 3. ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO 3.1. ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL DO PACIENTE HIPERTENSO: Apesar de haver uma definição bastante clara do papel que será exercido pelos diferentes profissionais, haverá momentos em que as funções serão comuns, e isso deve acontecer de maneira natural. Para que isso ocorra há 15 que se ter uma uniformidade de linguagem e condutas. As ações comuns aos membros da equipe são: Ações educativas (educação preventiva, modificação de fatores de risco e produção de materiais educativos); Treinamento de profissionais; Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; Ações assistenciais, individuais e em grupos; Participação em projetos de pesquisa. 3.1.1. O atendimento do Auxiliar de enfermagem: Realizar o atendimento de enfermagem: 1. Aferição dos dados vitais: PA, peso, altura; 2. Medida da circunferência abdominal; 3. Atualizar os dados da ficha HIPERDIA; 4. Avaliar a situação vacinal; 5. Orientações sobre os fatores de risco cardiovascular, alimentação, atividade física e lazer; 6. Encaminhamento às atividades educativas; 7. Encaminhamento às atividades físicas no AGITA ASSIS; 8. Encaminhamento para avaliação de saúde bucal e ginecológica (Papanicolaou); 9. Registrar no prontuário. Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida, ligadas à alimentação e à prática de atividade física rotineira. Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados à hipertensão arterial e diabetes. Realizar o agendamento das consultas médicas e de enfermagem, controlando o aprazamento. dos retornos (de acordo com a estratificação de risco individual do hipertenso e estabilização do quadro). Cuidar dos equipamentos (tensiômetros e glicosímetros) e solicitar sua manutenção, quando necessária. Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência. 3.1.2. Agente Comunitário de Saúde: Rastrear o território, identificando indivíduos com fatores de risco cardiovascular (tabagismo, obesidade, Diabetes mellitus e antecedentes familiares). Ações educativas primárias, esclarecendo a comunidade sobre o risco para doenças cardiovasculares e para hipertensão. Encaminhar para consulta de enfermagem, os indivíduos suspeitos de serem portadores de hipertensão arterial sistêmica. Monitorar o comparecimento dos suspeitos de HAS à unidade de saúde, e os pacientes já diagnosticados através da ficha de acompanhamento. Manter atualizados os dados cadastrais dos hipertensos no SIAB. Realizar busca ativa de faltosos às consultas. 16 3.1.3. O enfermeiro: Além de realizar a consulta de enfermagem, o enfermeiro também participa das atividades educativas, estabelecendo, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de hipertensos). Encaminha ao médico pelo menos duas vezes ao ano e com maior frequência nos casos em que a pressão não estiver devidamente controlada ou na presença de outras intercorrências. É responsável pela supervisão das atividades do técnico/auxiliar de enfermagem e dos agentes comunitários de saúde nas suas ações. Deve promover e participar da capacitação da equipe de saúde, das atividades educativas (grupos e salas de espera e outras) e da elaboração de estratégias para o melhor funcionamento do programa na unidade de saúde. 3.1.4. O médico: Além da consulta médica, deve participar da capacitação da equipe de saúde, das atividades educativas e da elaboração de estratégias para o melhor funcionamento do programa na unidade. 3.1.5. O dentista Realizar exame clínico bucal, diagnosticar fatores de risco e focos de infecção. Encaminhar pacientes para consulta médica, com suspeita de hipertensão. Desenvolver atividades educativas de promoção e prevenção de saúde bucal com as pessoas da comunidade, individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos. Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco da cárie dental para as doenças cardiovasculares, orientando sobre as medidas de prevenção. 3.1.6. O profissional de Educação Física Realizar plano de aula para usuários das unidades de saúde levando em consideração a frequência, a duração e a intensidade da atividade física, de forma que os usuários realizem atividade física moderada, por pelo menos 30 minutos durante cinco dias da semana; Realizar o controle de evolução regularmente dos pacientes cadastrados no Programa Agita Assis; Desenvolver atividades educativas em grupo, conforme cronograma anual do Programa Agita Assis; Desenvolver atividades com a população que estimule a mudança de hábitos e a prática de atividade física de forma regular. A inserção de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais e psicólogos é vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importância da ação interdisciplinar para a prevenção e controle da HAS. 4. ROTINA DE ATENDIMENTO MÉDICO E DE ENFERMAGEM 4.1. Primeira Consulta Médica: Avaliação clínica (História detalhada e exame físico); sendo a pressão arterial verificada em ambos os membros superiores e em pé. Cálculo do IMC, e circunferência abdominal. 17 Confirmação do diagnóstico de HAS; Identificação de comorbidade; Solicitação de exames complementares de rotina e outros exames a critério clínico; Decisão terapêutica conforme a estratificação do risco individual; Orientações higienodietéticas; Prescrição medicamentosa, se necessário; Acompanhamento rigoroso da evolução do quadro e do alcance das metas do plano terapêutico para readequação; Encaminhamento para as atividades educativas (grupo na unidade) e físicas, no PROGRAMA AGITA ASSIS; Encaminhamento para avaliação fisioterápica e psicológica quando necessário; Encaminhamento para avaliações com especialistas, quando necessário; Avaliação e encaminhamento das emergências hipertensivas; Registro no prontuário; 4.2. Primeiro Retorno: 1. Avaliar peso e circunferência abdominal 2. Avaliar pressão arterial 3. Avaliar resultados dos exames solicitados na primeira consulta 4. Continuar programa educativo 4.3. Consulta de Enfermagem: Medir a circunferência da cintura e quadril; Calcular o índice de massa corporal (IMC); Investigar sobre fatores de risco e hábitos de vida; Avaliar as informações obtidas nos atendimentos de enfermagem; Avaliar a adesão ao tratamento e o alcance das metas instituídas para o hipertenso; Realizar estratificação de risco; Monitorar intercorrências; Solicitar e avaliar exames da rotina laboratorial básica,(urina I, creatinina, potássio, glicemia de jejum, TSH, ácido úrico, lipidograma, Radiografia do tórax e ECG de repouso). Orientar sobre as estratégias para o alcance das metas do tratamento anti-hipertensivo; Orientar sobre medidas higienodietéticas; Orientar sobre o tratamento medicamentoso já prescrito; Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências; Encaminhar para as atividades educativas (US) e físicas (PROGRAMA AGITA ASSIS); Encaminhamento para avaliação psicológica quando necessário; Avaliação e encaminhamento das emergências hipertensivas para serviços de pronto-atendimento clínico; Encaminhamento para discussão dos casos junto à equipe; Registro no prontuário. 18 Cada serviço, de acordo com sua equipe, estabelecerá uma estratégia, devendo estar aí incluídas atividades individuais e/ou de grupo. Informação ao paciente sobre a rotina de atendimento, para que tenha maior compreensão e, consequentemente, maior adesão ao tratamento. 4.4. Ações administrativas: 1. Cartão do paciente. 2. Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente em prontuário. 3. Reuniões periódicas da equipe buscando uniformização de procedimentos e linguagem. 5. FLUXO DE ATENDIMENTOS INDIVÍDUOS SEM FATORES DE RISCO PARA HAS Prevenção Primária Pré-hipertensão Se ≥ 130/85 Normal <120/ <80 A equipe deve incentivar, em todas as oportunidades, a verificação de PA pelo menos a cada 2 anos, com registro em prontuário 2. Agendar consulta de enfermagem; 3. Incentivar MEV; 4. Integrar ao Programa Agita Assis; 5. Busca ativa de faltosos nas consultas; 1. Realizar o atendimento conforme descrito nas atribuições do Aux. de Enfermagem; 2. Agendar consulta de enfermagem; 3. Integrar ao Programa Agita Assis; 4. Cadastrar no Hiperdia; 5. Incentivar MEV. 1. Realizar a consulta de enfermagem; 2. Integrar ao Programa Agita Assis; 3. Reforçar MEV; 4. Se PA 130-139/85-89 associado à Insuficiência cardíaca, renal crônica ou DM, agendar consulta médica para iniciar tratamento farmacológico. Neste caso os retornos serão semestrais, intercalando Consulta médica e de enfermagem. C A P T A Ç A O ACS Auxiliar de Enfermagem Enfermeiro 19 Indivíduos com fatores de risco para HAS (sobrepeso/obesidade, sedentarismo, história familiar de HAS, excesso na ingestão de sal, dieta pobre em frutas, vegetais e potássio, raça negra, (diabetes ou intolerância a glicose, abuso de álcool, dislipidemias, stress, idosos) Prevenção Primária Pré-hipertensão Se ≥ 130/85 Encaminhar para unidade; Promover MEV; ACS Integrar ao Programa Agita Assis; Busca ativa de faltosos nas consultas; 1. Encaminhar para consulta de enfermagem; Auxiliar de Enfermagem 2. Realizar agendamento conforme intervalo preconizado; 3. Promover MEV; 4. Integrar ao Programa Agita Assis; 5. Realizar aferição da PA e registrar no prontuário do paciente; 1. Promover MEV; 2. Integrar ao Programa Agita Assis; 3. Cadastrar nos programas específicos para controle de seus fatores de risco; Enfermeiro 5. Realizar a estratificação de risco; Consulta de enfermagem 6. Se PA 130-139/85-89 associado à insuficiência cardíaca, Renal crônica ou diabete, encaminhar para consulta médica para iniciar tratamento medicamentoso; 1. Avaliação clínica; e confirmação diagnóstica; 2. Identificar comorbidades; 3. Promover MEV; 4. Integrar ao Programa Agita Assis; Médico Consulta médica 5. Encaminhar para programas específicos necessários ao controle de seus fatores de risco; 6. Decisão terapêutica conforme a estratificação do risco individual; 7. Prescrição medicamentosa; 8. Orientar quanto medidas higienodietéticas; 20 FLUXO DE ATENDIMENTO PARA HIPERTENSOS HAS ≥ 140 / ≥ 90 e HAS sistólica isolada (≥ 140 / < 90) 1. Encaminhar para consulta de enfermagem os indivíduos suspeitos de serem portadores de hipertensão; 2. Cadastrar como hipertenso no SIAB e na ficha de acompanhamento de hipertensos, para visita domiciliar mensal, se confirmação diagnóstica; ACS captação 3. Promover MEV; 4. Integrar ao Programa Agita Assis e nas atividades de grupo na unidade; 5. Verificar o comparecimento dos pacientes às consultas agendadas na unidade; 5. Busca ativa de faltosos nas consultas; 1. Encaminhar para consulta de enfermagem; 2. Realizar agendamento conforme intervalo preconizado; Auxiliar de Enfermagem 3. Agendar consulta médica após resultados dos exames; 4. Promover MEV; 5. Integrar ao Programa Agita Assis e atividades de grupo na unidade; 6. Manter registro da aferição da PA no prontuário do paciente; 7. Fornecer e orientar administração de medicamentos; 1. Realizar consulta de enfermagem; 2. Avisar da inclusão de casos novos de HAS, ao ACS; 3. Cadastrar nos programas específicos para controle de seus fatores de risco: (Programa Agita Assis, apoio nutricional); 4. Solicitar rotina básica de exames laboratoriais (colesterol total, HDL, Triglicerí- Enfermeiro deos, glicemia, creatinina, potássio e urina I); Consulta de enfermagem 5. Realizar a estratificação de risco (escore de Framingham); 6. Promover MEV; 7. Se Risco C, encaminhar para consulta médica para início de tratamento medicamentoso com controle médico mensal até estabilização; 1. Avaliação clínica e confirmação diagnóstica; 2. Avisar da inclusão de casos novos; 3. Solicitar exames complementares; 4. Integrar ao Programa Agita Assis; Médico 5. Iniciar TM com controle mensal até estabilização; Consulta médica 6. Promover MEV; 7. Encaminhar à unidade de referência (C.E.A.), ao vascular, para DX dos Renovasculares ou LOA; 8. . Retornos: se instável, devem ser mensais para avaliar tratamento farmacológico. Se sintomático, retornos semanais. Obs.: Se Risco C (com LOA ou DM) com PA estável ou Risco A e B: Retornos 4/4 meses intercalando consulta médica e de enfermagem. Se Risco A após 12 meses de MEV sem sucesso, ou Risco B após 6 meses sem sucesso, agendar consulta médica e iniciar tratamento farmacológico 21 AÇÕES COMUNS À EQUIPE ACS Auxiliar Enfermagem São ações comuns a todos: ♥ Promover MEV; Profissional de Educação Física ♥ Integrar ao Programa de atividade física: Agita Assis; Enfermeiro ♥ Incentivar controle da PA; ♥ Promover ações em grupo na unidade ou fora dela; Médico Dentista Outros profissionais 6. AGENDAMENTO POR GRAU DE RISCO – Periodicidade de Retornos Grupo Baixo Risco Consulta médica Consulta de enfermagem Grupo de Médio Risco – no mínimo 3 consultas/ano:4/4 meses Consulta médica Consulta de enfermagem Consulta médica Grupo de Alto Risco Consulta médica Consulta de enfermagem Consulta no C.E.A. Consulta médica Grupo de Muito Alto Risco Consulta Consulta de Consulta no Consulta de médica enfermagem C.E.A enfermagem Consulta médica ♣ Atendimento do Auxiliar de Enfermagem (poderão ser individuais ou em grupo): Grupo baixo risco: 2 x ano Grupo médio risco: 3x ano Grupo alto risco: 4 x ano Consulta no C.E.A. 22 Grupo muito alto risco: 6 x ano 6.1. Sugestão de retornos, intercalando todos os tipos de atendimentos previstos, conforme o grau de risco: Grupo de Baixo Risco – Probabilidade de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos menor que 15% Homens com idade inferior a 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertensão Grau 01 e sem fatores de risco. MÊS ATENDIMENTO PREVISTO Janeiro Fevereiro Março Consulta médica Abril Maio Junho Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Julho Agosto Setembro Consulta de Enfermagem Outubro Novembro Dezembro Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Grupo de Médio Risco - Probabilidade de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos está entre 15 e 20% Inclui portadores de hipertensão arterial Grau 01 e 02, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. MÊS Janeiro ATENDIMENTO PREVISTO Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Fevereiro Março Consulta Médica Abril Maio Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Junho Julho Consulta de Enfermagem Agosto Setembro Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Outubro Novembro Dezembro Consulta Médica 23 Grupo de Alto Risco – Probabilidade de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos está entre 20 e 30% Inclui portadores de hipertensão Grau 01 ou 02, que possuem três ou mais fatores de risco e os que são portadores de hipertensão grau 03, sem fatores de risco. MÊS Janeiro ATENDIMENTO PREVISTO Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Fevereiro Março Consulta médica Abril Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Maio Junho Consulta de Enfermagem Julho Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Agosto Setembro Consulta médica no C.E.A. Outubro Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Novembro Dezembro Consulta médica Grupo de Risco Muito Alto – probabilidade de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos é de mais de 30%. Inclui portadores de hipertensão grau 3, que possuem um ou mais fatores de risco, com doença renal ou Cardiovascular em curso. MÊS ATENDIMENTO PREVISTO Janeiro Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Fevereiro Consulta Médica Março Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Abril Consulta de Enfermagem Maio Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Junho Consulta médica no C.E.A. Julho Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Agosto Consulta de Enfermagem Setembro Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Outubro Consulta médica Novembro Atendimento do Auxiliar de Enfermagem Dezembro Consulta médica no C.E.A. 24 6.2. Sugestão de outros critérios para a avaliação de retornos: Semestral: Pessoas até 60 anos, que apresentem diabetes ou hipertensão arterial; Pessoas sem presença de complicações crônicas; Pessoas com adequado conhecimento sobre diabetes e ou hipertensão; Pessoas com adequado conhecimento de medidas preventivas; Pessoas com adequado controle metabólico e/ou da pressão arterial. Trimestral: Pessoas acima de 60 anos; Pessoas com diabetes e hipertensão arterial; Pessoas com presença de outras complicações crônicas decorrentes do DM/HA (déficit visual, AVE, entre outras); Pessoas com inadequado controle metabólico (perante avaliação de exames laboratoriais que constem no prontuário) e/ou da pressão arterial; Pessoas tabagistas ativas; Pessoas com déficit de conhecimento sobre diabetes e ou hipertensão; Pessoas que moram sozinhas, isoladas; Pessoas com baixo grau de escolaridade; Pessoas com alguma limitação da mobilidade para realizar o auto cuidado (problemas na coluna, nos joelhos, obesidade, dentre outros, avaliando a necessidade de remoção ou visita domiciliar). 7. ENCAMINHAMENTOS Algumas situações podem necessitar avaliações especializadas: Pacientes com pressão arterial que não estiver controlada com três medicações ou mais; Gestantes, crianças com HAS; Emergências hipertensivas; Suspeita de hipertensão secundaria; Pacientes com lesões importantes em órgãos alvo e condições clinicas associadas: ♥ Historia previa de IAM, edema agudo de pulmão e AVE com déficit sensitivo e/ou motor, ♥ Insuficiência renal crônica, ♥ Insuficiência cardíaca congestiva. É importante o preenchimento correto do encaminhamento, esclarecendo os motivos, detalhando achados relevantes do exame físico e dos exames complementares e medidas terapêuticas instituídas. O serviço de atenção secundaria deverá, nas contra referencias, registrar o diagnóstico e as medidas terapêuticas realizadas. No período inter consultas, o paciente deve continuar o acompanhamento na sua unidade de origem. 25 8. AVALIAÇÃO LABORATORIAL Rotina Básica Exame Periodicidade Solicitante Avaliação Urina I, creatinina, Anual Enfermeiro/ Médico Médico Periodicidade Solicitante Avaliação P/ Diagnóstico Médico Médico potássio, glicemia, ácido úrico, TSH lipidograma, ECG, RX tórax Rotina Complementar Exame RX tórax, HDL, triglicerídeos, ácido úrico, proteinuria 24 horas, Hemograma, cálcio, TSH 9. INDICADORES Os indicadores abaixo dizem respeito à cobertura da população hipertensa das áreas de abrangência, à caracterização do perfil do hipertenso assistido e às atividades assistenciais e educativas desenvolvidas pelos serviços de saúde. Seu objetivo é auxiliar no monitoramento das metas pactuadas pelas equipes de saúde. INDICADOR Concentração de consultas médicas/enfermagem para hipertensos PARÂMETRO Realizar consultas médicas/enfermagem conforme preconizado no protocolo POPULAÇÃO ALVO Hipertensos inscritos no programa Percentual de internações relacionadas à Hipertensão Monitorar internações por HA e diagnósticos relacionados Hipertensos inscritos no programa Cobertura de inscrições para hipertensos Realizar inscrição de 100% dos hipertensos residente na área de abrangência da US 20% da população acima de 20 anos residente na área de abrangência Percentual de retornos agendados Agendar retorno para 100% dos hipertensos inscritos conforme preconizado no protocolo Hipertensos inscritos no programa Concentração de atividades coletivas educativas para pacientes inscritos nos programas Realizar, no mínimo, 2 atividades/ano educativas coletivas para pacientes hipertensos residentes na área de abrangência da US Hipertensos inscritos no programa 26 10. ANEXOS ANEXO 1 - ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA TRATAMENTO Fatores de risco (FR) Lesões em orgãos-alvo (LOA) Tabagismo Dislipidemia DM Idade > 60 anos Hx familiar de dça cardiovascular em M > 65 Anos e H < 55 anos Doenças cardíacas: Hipertrofia ventricular esquerda, angina ou IAM, revascularização miocárdica prévia, insuficiência cardíaca AIT / AVC Nefropatia Doença vascular periférica Retinopatia hipertensiva Risco A (sem FR ou LOA) Pré-hipertenso Estágio I (até 159/99) Estágio 2 (180/100 ou mais) FR = Fatores de risco MEV MEV (até 12 meses) Risco B (com FR menos DM e sem LOA) MEV MEV ** (até 6 meses) Risco C (com LOA e/ou DM) MEV* TM TM TM LOA = Lesões em órgão alvo TM MEV = Mudança de estilo de vida TM = tratamento medicamentoso *= TM se IC, IRC ou DM (se PA 130-139/85-89) ** = TM se múltiplos FR 27 ANEXO 2: Orientação Nutricional Na educação alimentar, alguns itens devem ser considerados em todas as atividades de informação, educação e comunicação: Promover o peso saudável através de mensagens positivas; Promover a substituição do consumo de alimentos pouco saudáveis para alimentos saudáveis; Não discriminar alimentos, mas propor a redução do consumo dos menos adequados; Esclarecer que alimentação saudável não é alimentação cara; Garantir as atividades de informação, educação e comunicação; Não reforçar padrões estéticos. Os Dez Passos Para a Manutenção do Peso Saudável: 1º Passo: Coma frutas e verduras variadas, pelo menos duas vezes por dia. 2º Passo: Consuma feijão pelo menos quatro vezes por semana. 3º Passo: Evite alimentos gordurosos como carnes gordas, salgadinhos e frituras. 4º Passo: Retire a gordura aparente das carnes e a pele do frango. 5º Passo: Nunca pule refeições, faça três refeições e um lanche por dia. No lanche escolha uma fruta. 6º Passo: Evite refrigerante e salgadinhos. 7º Passo: Faça refeições com calma e nunca na frente da televisão. 8º Passo: Aumente a sua atividade física diária. Ser ativo é se movimentar. Evite ficar parado, você pode fazer isto em qualquer lugar. 9º Passo: Suba escadas ao invés de usar o elevador; caminhe sempre que possível e não passe longos períodos sentado assistindo TV. 10º Passo: Acumule trinta minutos de atividade física todos os dias. Dieta Hipossódica: Sal: 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha (que corresponde a 2 g de sódio) a quantidade considerada máxima saudável para ingestão alimentar diária. Alimentos a serem evitados: Salsicha, linguiça, mortadela, salame, presunto, chouriço, carne seca. Alimentos em conserva: ervilha, sardinha, palmito, etc. Toucinho defumado, bacalhau, camarão seco, maionese industrializada. Queijos salgados. Molhos prontos: tipo inglês, soja, mostarda, ketchup. Bolachas salgadas. Margarina e manteiga com sal. Salgadinhos. Sopas e temperos industrializados. *Prefira temperos naturais: alho, cebola, salsa, cebolinha, manjericão, limão, etc. 28 PADRÃO DIETÉTICO DASH O padrão dietético DASH (Dietary Approaches to Stop Hyper- tension), rico em frutas, fibras e minerais, hortaliças e laticínios com baixos teores de gordura, tem importante impacto na redução da PA. 29 ANEXO 3: Tabela IMC – Índice de massa corporal Reduzir peso em pelo menos 5% - 10% associando reeducação alimentar e atividade física. Classificação IMC Risco de co-morbidade Normal 18,5 – 24,9 Baixo Sobrepeso 25 – 29,9 Pouco aumentado Obeso classe I 30 – 34,9 Moderado Obeso classe II 35 – 39,9 Grave Obeso classe III > 40 Muito grave ANEXO 4: Tratamento não medicamentoso A. Exercício físico regular: reduz a pressão arterial, ajuda no tratamento das dislipidemias, no abandono do tabagismo, e no controle do estresse. -Acumular 30 a 45 minutos de atividade física três a cinco vezes por semana ajuda a reduzir os níveis de pressão arterial. -Pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos que interferem na frequência cardíaca, como betabloqueadores, devem ser previamente submetidos à avaliação médica. B. Redução do peso corporal: Devem ser incluídos em programas de redução de peso de modo a alcançar índice de massa corpórea (IMC) inferior a 25 Kg/m e circunferência abdominal inferior a 102 cm (homens) e 88 cm (mulheres). C. Redução da ingestão de sal (Cloreto de sódio – NaCl) tem sido considerada importante fator no desenvolvimento e na intensidade da hipertensão arterial. D. Abandono ou redução do consumo de bebidas alcoólicas: O consumo excessivo de bebida alcoólica eleva a pressão arterial, variabilidade pressórica, prevalência da hipertensão arterial e é causa de resistência anti-hipertensiva. Interfere no controle do peso corpóreo, uma vez que cada ml de álcool fornece 7 calorias. Consumo máximo diário de álcool/etanol: Etanol → 30ml – homens 15ml – mulheres e indivíduos de baixo peso O que equivale a: 720ml – cerveja 240ml – vinho 60ml – bebidas destiladas 30 E. Abandono do tabagismo F. Redução do estresse – medidas de alívio: - Utilizar-se de técnicas de relaxamento. - Alimentação rica em legumes, verduras e frutas. - Realizar atividades físicas (Agita Assis, subir escadas, passear nas praças). - Repouso, sono apropriado às necessidades. - Lazer e diversão. Psicoterapias e medicação, se necessário. G. Evitar drogas que podem elevar a pressão arterial: Anticoncepcionais orais. Anti-inflamatórios não esteroides Anti-histamínicos descongestionantes. Antidepressivos tricíclicos. Corticosteroides, esteroides anabolizantes. Vasoconstrictores nasais. Carbenoxolona. Ciclosporina Inibidores da monoaminoxidase (IMAO) Moderadores do apetite. Hormônios tireoideanos (altas doses). Antiácidos ricos em sódio. Eritropoetina. Cocaína Cafeína ANEXO 5: CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL A Organização Mundial de Saúde estabelece como ponto de corte para risco cardiovascular a medida da circunferência abdominal. Técnica de medida: paciente em pé, sem roupa, fita métrica inelástica; medir entre o rebordo costal e crista ilíaca. Sexo Aumentado Muito aumentado Masculino 94 cm 102 cm Feminino 80 cm 88 cm 31 ANEXO 6: Diagnósticos de Enfermagem Possíveis de serem encontrados em pacientes hipertensos, passível de abordagem pelo Manual de Diagnósticos de Enfermagem de Carpenito, LJ. * CD: Características definidoras * FR: Fatores relacionados 1.Comunicação verbal prejudicada CD: Capacidade de falar prejudicada; disartria; afasia. FR: AVE; deficiência auditiva; perda de memória recente; deficiência cognitiva. 2.Confusão crônica CD: Perdas cognitivas; percepção alterada; comportamento antissocial FR: Doença de Alzheimer; Distúrbios psiquiátricos, metabólicos, da estrutura ou da integridade cerebral. 3.Intolerância à Atividade CD: Durante atividade apresenta dispneia, fraqueza, tontura, palidez. FR: Arritmias, Angina, Doença cardíaca congestiva, hipovolemia, ICC. 4.Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais CD: Excesso de peso; obesidade; comunicação de padrões indesejáveis. FR: Relacionado à falta de conhecimento; relacionado à diminuição do padrão de atividades. 5.Distúrbio no padrão do sono CD: Dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo; sonolência durante o dia; agitação; alteração de humor fadiga. FR: Distúrbios circulatórios; arteriosclerose periférica; distúrbios respiratórios; efeito adverso de anti-hipertensivos; antidepressivos; depressão; modificações hormonais, Angina. 6.Volume de líquido excessivo CD: Edema periférico, sacral; falta de ar; aumento de peso. FR: Taquicardia/arritmia; aumento da pré-carga; diminuição da contratilidade e à diminuição do débito cardíaco. 7.Síndrome do déficit no auto cuidado CD: Apresenta prejuízo na função motora ou cognitiva, causando uma diminuição na capacidade de desempenhar cada uma das cinco atividades de auto cuidado: Alimentação Banho/higiene Instrumental Uso do vaso sanitário Vestir-se/arrumar-se 8.Mobilidade física prejudicada para andar CD: Capacidade prejudicada para andar as distâncias exigidas; subir e descer o meio-fio. FR: AVE; fadiga; motivação; dor; fraqueza muscular; agilidade motora diminuída. 9.Memória prejudicada CD: Experiências observadas ou relatadas de esquecimento. FR: Doença cerebral degenerativa; Déficit visual/auditivo; Deficiência nutricional (Vit. C, B12, folato, niacina, tiamina); depressão; distração; distúrbio do sono. 10.Controle ineficaz do regime terapêutico CD: Risco para controle ineficaz do regime terapêutico, relacionado ao conhecimento insuficiente sobre a condição, as restrições dietéticas, os fatores de risco, e o prosseguimento dos cuidados. 11.Negação ineficaz CD: Risco de não comprometimento relacionado aos efeitos colaterais negativos da terapia prescrita versus a crença de que não é necessário o tratamento sem a presença de sintomas. 32 ANEXO 7: FICHA DE CONTROLE DA PRESSÃO NO PRONTUÁRIO Data PA/glicemia CONTROLE DE PRESSÃO –- GLICEMIA Data PA/glicemia Data PA/glicemia 33 ANEXO 8 – ESCORE DE FRAMINGHAM Homens Idade 20 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 Colesterol Total, mg/dL < 160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 = 280 Fumo Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 Idade Idade Idade Idade Idade 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 0 0 0 0 0 4 3 2 1 0 7 5 3 1 0 9 6 4 2 1 11 8 5 3 1 Idade Idade Idade Idade Idade 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Não 0 0 0 0 0 Sim 8 5 3 1 1 HDL-colesterol (mg/dL) Pontos = 60 -1 50 a 59 0 40 a 49 1 < 40 2 PA (sistólica, mmHg) Não tratada Tratada < 120 0 0 120 a 129 0 1 130 a 139 1 2 140 a 159 1 2 = 160 2 3 Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) <0 <1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 2 6 2 7 3 8 4 9 5 10 6 11 8 12 10 13 12 14 16 15 20 16 17 Mulheres Idade 20 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 Colesterol Total, mg/dL < 160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 = 280 Fumo Pontos -7 -7 0 3 6 8 10 12 14 16 Idade Idade Idade Idade Idade 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 0 0 0 0 0 4 3 2 1 1 8 6 4 2 1 11 8 5 3 2 13 10 7 4 2 Idade Idade Idade Idade Idade 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Não 0 0 0 0 0 Sim 9 7 4 2 1 HDL-colesterol (mg/dL) Pontos = 60 -1 50 a 59 0 40 a 49 1 < 40 2 PA (sistólica, mmHg) Não tratada Tratada < 120 0 0 120 a 129 1 3 130 a 139 2 4 140 a 159 3 5 = 160 4 6 Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) <9 <1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 2 14 2 15 3 16 4 17 5 18 6 19 8 20 11 21 14 22 17 23 22 24 27 25 30 25 30 TOTAL: 34 11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ministério da Saúde. Manual de Enfermagem. Programa Saúde da Família. Brasília, Ministério da Saúde, 2001. Secretaria de Estado da Saúde. Manual de Orientação em Hipertensão Arterial Sistêmica. GASAI/CADAIS – 1994. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Protocolo Saúde do Adulto. 2.003 VI Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. 2010 Manual de Diagnósticos de Enfermagem. Carpenito, Lynda Juan. 8. Ed. – Porto Alegre: Artmed Editora, 2001. Ministério da Saúde. Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Melitus. Programa de Educação Permanente em HAS e DM. Brasília/DF, Ministério da Saúde, 2002. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 14, série A: Normas e Manuais Técnicos. Brasília, 2006.
