PARÂMETROS PARA MOBILIZAÇÃO PRECOCE DO PACIENTE

PARÂMETROS PARA MOBILIZAÇÃO PRECOCE DO PACIENTE CRÍTICO
PARAMETERS FOR EARLY MOBILIZATION OF THE CRITICAL PATIENT
Ricardo Ribeiro Badaró¹
José Aparecido de Sousa Júnior2
RESUMO
Introdução: A imobilidade no leito leva a desordens clínicas como a sepse e a
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), déficit nutricional e exposição a
agentes farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteroides.
Traduzem todos os fatores que podem afetar adversamente o status funcional e resultar
em maior período de intubação orotraqueal e internação hospitalar. Objetivos: O
objetivo desse estudo é avaliar os parâmetros que estão envolvidos na prática da
mobilização do paciente crítico. Metodologia: A busca de artigos científicos foi
realizada nas bases de dados PubMed, MedLine, LILACS e Cochrane utilizando as
palavras-chave: Early mobilization, intensive care, physical therapy early, early
mobilization parameters. Resultados/Discussão: A mobilização precoce tem se
demonstrado um procedimento viável e seguro, que promove aumento da força muscular, permite em poucos dias a transferência do paciente da cama para a cadeira e a
deambulação, e um menor tempo de internação na UTI e hospitalar. A monitorização
durante e após o exercício é mandatória e recomenda-se a avaliação das variáveis
cardiovasculares e respiratórias, além de observar o nível de consciência.
Considerações finais: Esta análise da literatura permitiu verificar que a mobilização
precoce tem sido evidenciada como uma terapia eficaz para a prevenção e tratamento de
complicações provocadas pelo imobilismo.
Palavras-chave: Mobilização precoce; terapia intensiva; fisioterapia motora precoce;
parâmetros de mobilização precoce.
ABSTRACT
Introduction: Immobility in bed leads to clinical disorders such as sepsis syndrome and
inflammatory systemic response syndrome (SIRS), nutritional deficiencies and exposure
to pharmacological agents such as corticosteroids and neuromuscular blockers. Reflect
all factors that can adversely affect tar functional status and result in greater periods of
intubation and hospitalization. Objectives: The aim of this study is to evaluate the
parameters that are involved in the practice of mobilizing the critical patient. Methods:
A search of scientific literature was conducted in the databases PubMed, Medline,
Cochrane and LILACS using the keywords: Early mobilization, intensive care, physical
therapy early, early mobilization parameters. Results / Discussion: Early mobilization
has proved a procedure feasible and safe, which promotes increased muscle strength, in
¹Fisioterapeuta do HRG e HMSS, docente da FG e mestrando pela SOBRATI.
2
Fisioterapeuta do Hospital Albert Einstein
a few days allows the transfer of patients from bed to chair and walking, and a shorter
hospital stay in ICU and hospital. Monitoring during and after exercise is mandatory
and recommended the assessment of cardiovascular and respiratory variables, and
observe the level of consciousness. Conclusion: This literature review has shown that
early mobilization has been demonstrated as an effective therapy for the prevention and
treatment of complications caused by immobility.
Keywords: Early mobilization, intensive care, physical therapy early, early
mobilization parameters.
INTRODUÇÃO
A síndrome do imobilismo é definida como uma diminuição do trofismo
muscular, emagrecimento, retração de tendões e vícios posturais que podem provocar
contrações permanentes, úlceras de pressão, dor, causadas pelo tempo de imobilidade.
A imobilidade no leito leva a desordens clínicas como a sepse e a síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS), déficit nutricional e exposição a agentes
farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteroides. Traduzem
todos os fatores que podem afetar adversamente o status funcional e resultar em maior
período de intubação orotraqueal e internação hospitalar.[1]. Estudos anteriores
determinaram que, após uma semana de repouso no leito, a força muscular diminui
cerca de 20%, com uma diminuição adicional de 20% em força a cada semana
sucessiva(9). Outros afirmam que os prejuízos com a função muscular variam de uma
diminuição diária de força muscular de 1,3 a 3% e de 10% no período de uma semana
de inatividade(6).
A etiologia da fraqueza adquirida na UTI é multifatorial, com uma série de
estudos que estabelecem fatores de risco independentes para o seu desenvolvimento.
Além disso, a presença de fraqueza muscular clinicamente detectável foi positivamente
associada com o número de dias, e com duas ou mais disfunções orgânicas em uma
análise
multivariada
[2].
Outros
fatores
de
risco
incluem
a
duração
da
ventilação mecânica [2] e tempo de internação [3], bem como níveis séricos de glicose
[3] hiperosmolalidade, [4], e uso de nutrição parenteral [4].
Há 30 anos a mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para
desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional. Recentemente tem-se
dado mais atenção para a atividade física (precoce) como uma intervenção segura e
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viável em pacientes com estabilidade neurológica e cardio-respiratória.[5] A
mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios
motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e
deambulação.[6] Ainda há pouca informação sobre o melhor tipo de atividade para
beneficiar os pacientes criticamente doentes durante a hospitalização. Existem poucos
estudos publicados que detalham os benefícios, duração e frequência dos exercícios em
pacientes de UTI.
As práticas de fisioterapia variam grandemente entre UTIs, variando de
amplitude de movimento passivo para a transferência de pacientes da cama para uma
cadeira. Em geral, uma terapia mais intensa, como a deambulação, raramente ocorre em
pacientes sob ventilação mecânica [7,8]. Um estudo multicêntrico [9] demonstra que
apenas 27% dos pacientes com lesão pulmonar aguda tinha recebido qualquer
fisioterapia na UTI, com tratamentos que ocorrem durante apenas 6% dos dias de UTI.
Em uma outra observação, estudo de 20 pacientes fisiologicamente estáveis com
internação na UTI de 5 a 15 dias [6] demonstraram que a atividade terapêutica para
além de viragem simples e variedade de exercícios de movimento era raro, com apenas
1,5% das atividades observadas envolvendo terapia mais intensiva, como sentar em uma
cadeira ou ficar em pé.
Estudos têm confirmado que a mobilização em pacientes ventilados
mecanicamente é um procedimento seguro e viável, diminuindo o tempo de internação
na unidade de terapia intensiva e hospitalar. Porém mais estudos se fazem necessário
para se identificar o tipo de exercício, duração, intensidade e a repercussão da
fisioterapia motora precoce em grupos específicos de pacientes.
O objetivo desse estudo é avaliar os parâmetros que estão envolvidos na prática
da mobilização do paciente crítico, e portanto, buscamos definir o termo estabilidade do
paciente crítico, descrever os parâmetros de estabilidade, definir mobilização precoce e
apresentar os parâmetros de intensidade e evolução de carga para a mobilização do
paciente crítico.
METODOLOGIA
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A busca de artigos científicos foi realizada nas bases de dados PubMed, MedLine
(Literatura Internacional em Ciências e Saúde), LILACS (Literatura Latino Americana e
do Caribe em Ciências e Saúde) e Cochrane utilizando as palavras-chave: Early
mobilization, intensive care, physical therapy early, early mobilization parameters. Para
efeito de comparação foram selecionados estudos controlados, randomizados e
prospectivos, abordando o tema mobilização precoce para pacientes em unidade de
terapia intensiva que foram publicados nos últimos anos. Dos 64 artigos encontrados,
apenas 17 preencheram aos critérios de inclusão. A maioria dos artigos sobre o tema
foram publicados nos anos de 2005 e 2012. Dentre estes, todos os artigos abordavam
sobre a aplicação da fisioterapia motora precoce em pacientes com diagnósticos
variados. Não foram incluídos na pesquisa resumos de dissertações ou teses acadêmicas.
RESULTADOS\DISCUSSÃO
O imobilismo acomete os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal,
urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo.[6] O desuso, como no repouso,
inatividade ou imobilização de membros ou corpo e a perda de inervação nas doenças
ou injúrias, promovem um declínio na massa muscular, força e endurance. Com a total
imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e
associada à sepse, declinar até 1,5 kg ao dia.[6,10] Estudos experimentais com
indivíduos saudáveis demonstraram uma perda de 4% a 5% da força muscular por
semana.(9) Nos casos em que a conexão neural para o músculo é destruída, a atrofia
muscular ocorrerá mais rapidamente.[6]
Poucos são os estudos que abordam o papel da cinesioterapia em pacientes
críticos, que na fase inicial são vistos como “muito doentes” ou “muito instáveis
clinicamente” para intervenções de mobilização.[11] Porém, os exercícios terapêuticos
demonstram benefícios, principalmente quando iniciados precocemente, apesar das
variedades de abordagens.[12] Postergar o início dos exercícios apenas colabora para
intensificar o déficit funcional do paciente.
A mobilização precoce tem se demonstrado um procedimento viável e seguro,
que promove aumento da força muscular, permite em poucos dias a transferência do
paciente da cama para a cadeira e a deambulação, e um menor tempo de internação na
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UTI e hospitalar. Além disso, os pacientes que receberam mobilização precoce tiveram
menos dias de VM. Ao avaliar a função muscular dos pacientes de UTI utilizando
estudos de condução nervosa e eletromiografia, doenças críticas associadas a alterações
neuromusculares são ainda mais comuns.
O trabalho de Garnacho, em 2007, demonstrou que 46% dos 1.421 pacientes de
UTI avaliadas em 24 estudos tiveram doenças associadas a anormalidades
neuromusculares. Estas anomalias foram associadas com um aumento na duração da
ventilação mecânica e tempo de permanência. Durante o acompanhamento após a alta
hospitalar, mais de 50% dos pacientes desenvolvem doenças associadas a alterações
neuromusculares persistentes[3], com 28% sofrendo de deficiência grave, como
tetraparesia, tetraplegia, paraplegia[4].
A atividade precoce teve um baixo risco (<1%) de complicações. Sendo que os
eventos adversos não resultaram em extubações, complicações que necessitavam de
uma terapia adicional, aumento de custos ou longo tempo de permanência
hospitalar.[14]
Para uma prática viável é necesssária uma equipe , que consiste de enfermeiros,
fisioterapeutas, terapeutas físicos e técnicos de cuidados críticos. A equipe deve ser
educada para trabalhar como uma equipe para realizar duas vezes por dia de atividade.
Isto exige uma mudança na cultura da unidade e os hábitos equipe de trabalho durante
um período de adaptação prolongada.
Dentro dessa perspectiva, de cuidados e atenção múltipla, um enfoque
multidisciplinar sobre a mobilização precoce é necessário, como parte das rotinas
diárias de clínicos na UTI e a prática da mobilização precoce começa imediatamente
após a estabilização fisiológica do paciente.
A definição de "estabilização fisiológica 'varia entre os estudos publicados, mas
geralmente leva em conta a estabilidade neurológica, respiratória, cardiovascular
[8,15,14,17]. Apesar da estabilidade fisiológica, clínicos creem que a mobilização não é
viável devido à presença de um tubo endotraqueal, o dispositivo de acesso vascular, ou
outro equipamento médico. No entanto, em um estudo de coorte prospectivo [14]
pacientes com um tubo endotraqueal participaram de 593 eventos de atividade, desde
sentado na beira da cama até a deambulação. Em 42% destes eventos que envolvem
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deambulação, não houve extubações acidentais [14]. Além disso, durante um total de
1.449 eventos de atividade, houve apenas um incidente de deslocamento do
equipamento, que envolveu a remoção acidental de um tubo de alimentação [14]. Estes
resultados são reforçados por um estudo controlado de um protocolo de mobilidade em
145 pacientes entubados na UTI [8], em que nenhum incidente de remoção acidental de
dispositivos foram relatados. Estes estudos indicam que a mobilidade precoce na UTI é
viável com uma cultura de apoio.
A definição de "precoce" é o intervalo de partida com a estabilização fisiológica
inicial e contínua através da internação em UTI. Este intervalo é cedo comparado com a
atividade que começa geralmente após alta da UTI. Alguns trabahos levam em
consideração os seguintes fatores: o critério neurológico para iniciar a sua atividade
deve ser a resposta do paciente ao estímulo verbal, e portanto, a atividade não seria
iniciada em pacientes comatosos; porém outros autores defendem a utilização da
mobilização precoce mesmo em situações de coma, através de atividades passivas ou
utilização de eletroestimulação. Os critérios respiratórios para iniciar atividade foram
FIO2 menor que 0.6 e pressão expiratória final positiva menor que 10 cm H2O. Os
critérios de circulação para iniciar a atividade são a ausência de hipotensão ortostática e
pinga de catecolaminas. Para pacientes que não satisfazem os critérios respiratórios ou
circulatórios, mas que de outra forma parecia pronto para a atividade, deve-se iniciar um
estudo cuidadoso da atividade com monitorização cuidadosa dos efeitos adversos.
Portanto, deve-se observar uma adequada reserva cardiovascular, demonstrada por
variação menor que 50% da FC de repouso, e pressão arterial sistólica menor que
200mmHg e acima de 90mmHg; adequada reserva respiratória, demonstrada pela
saturação periférica de SpO2 maior que 90%, com fração inspirada de oxigênio FiO2
menor que 60%, sem sinais de desconforto respiratório e frequência respiratória FR
menor que 25ipm.
A monitorização durante e após o exercício é mandatória e recomenda-se a
avaliação das variáveis cardiovasculares e respiratórias, além de observar o nível de
consciência. Avaliação das variáveis cardiovasculares (frequência cardíaca e pressão
arterial) e respiratórias (padrão muscular ventilatório do paciente e sincronia do paciente
com o ventilador quando em VM, saturação periférica de oxigênio e freqüência
respiratória), além de observar o nível de consciência e verificar as dosagens de
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sedativos e drogas vasoativas.[3] Pacientes com instabilidade hemodinâmica, que
necessitam de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) e altos níveis de suporte
ventilatório não são recomendados para atividades de mobilização mais agressivas.
Devem ser critérios para interrupção da mobilização precoce os pacientes que
apresentarem taquicardia ou bradicardia, sinais de desconforto respiratório evidenciado
pelo uso de musculatura acessória, batimento da asa do nariz e aumento da FR acima de
25ipm, alteração da SpO2 para menor de 90% e aumento ou redução da pressão arterial
média em 20mmHg.
Uma padronização tanto dos críterios de adoção da terapia como da prática
abordada na mobilização devem ser bem sistematizadas e organizadas em forma de
protocolos a serem aplicados. Uma razão para a variabilidade observada no tratamento
de fisioterapia para pacientes de UTI pode ser a falta de uma abordagem uniforme para
a fisioterapia. Tais protocolos existem para outras intervenções na UTI: desmame da
ventilação mecânica, a liberação de sedação. Para o nosso conhecimento não existem
estudos anteriores que avaliam a eficácia, custo-benefício, ou hospitalar ou benefícios
de longo prazo da terapia precoce mobilidade UTI em pacientes clínicos.
Estudos sugerem que os protocolos de mobilidade sejam administrados aos
pacientes 7 dias por semana exclusivamente pela Equipe de Mobilidade (enfermeira de
cuidados intensivos, auxiliar de enfermagem e fisioterapeuta). A confirmação desses
dados pode ser útil para justificar o início de um programa desse tipo para os
administradores hospitalares.
Tem sido adotado programas para início e evolução da mobilização precoce do
paciente crítico, e são divididos em 4 ou 5 fases de fácil aplicação. As informações
fornecidas incluem os tipos de pacientes para os quais cada fase é adequada, mobilidade
na cama, transferências, marcha, exercícios terapêuticos, o posicionamento, a educação,
e a duração e freqüência das sessões de mobilidade. Uma boa comunicação dentro da
equipe multidisciplinar da UTI, que inclui um médico, fisioterapeuta e enfermeiro, é
fundamental para proporcionar a mobilização adequada, dependendo da estabilidade
clínica do paciente.
O objetivo na fase 1 é iniciar a mobilização, logo que uma condição médica do
paciente seja estável. Enquanto o paciente estiver inconsiente deve ser realizada
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mobilização passiva em todas as articulações dos MMSS e MMII, onde deve ser
utilizada toda a amplitude de movimento, pelo menos duas vezes o dia. Além disso, é
importante manter um bom posicionamento articular.
A fase 2 inclui pacientes cuja condição médica geral e força permitir atividades
com maior grau de funcionalidade. Os doentes devem ser capaz de seguir comandos
simples de forma consistente e para participar em terapia. O avanço para o nível dois
exige força muscular dois para os MMSS. Além das mobilizações realizadas
anteriormente, pode-se iniciar exercícios ativos-assistidos ou exercícios livres nas
mesmas articulações de MMSS e MMII.Também pode-se exigir do paciente a
manutenção da posição sentada por 20’ minutos, duas vezes ao dia.
Na fase 3, os pacientes devem seguir avanços que estão prontos para iniciar um
programa de reeducação progressiva, com força de MMSS acima de 3, e devem realizar
os mesmos exercícios da fase anterior, mas primeiramente contra a gravidade e depois
com auxílio de peso. Utiliza-se também as transferências para a beira do leito e
cicloergometria para MMII por 3, 5, e 10 minutos, com escala de Borg entre 12 e 13.
Durante a fase 4, observa-se o atendimento de pacientes que são transferidos
para fora do leito, sendo capazes de passarem do leito para uma cadeira, além de
permanecer em ortostatismo. Para isso, deve apresentar grau de força muscular para
quadríceps maior ou igual a 3.
Na fase 5, no último estágio do programa de mobilização, podem ser adotados
todos os exercícios das fases anteriores, com adição de exercícios de equilíbrio,
transferência de peso e deambulação assistida.
Chiang et al., em 2006, testaram o efeito de um programa de treinamento físico
de 6 semanas em pacientes ventilados mecanicamente por mais de 14 dias que não
tinham recebido fisioterapia antes da internação na UTI. O programa consistiu de um
treinamento para os músculos periféricos e respiratórios. O treinamento muscular
periférico seguia a seguinte ordem: 1) exercícios para as extremidades superiores e
inferiores, focando em movimentos passivos e ativos com pesos leves enquanto o
paciente permanecesse na cama; 2) treinamento funcional a beira do leito, focando em
mudança e transferências para fora da cama; 3) deambulação. Uma melhora foi relatada
no índice Barthel de Atividade de Vida Diária (AVD) e em todos os subitens da Medida
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de Independência Funcional (FIM), que incluem atividades de vida diária, controle
esfincteriano, mobilidade e execução de funções.[17]
Bailey et al., em 2007 realizaram um estudo de coorte prospectivo, focando a
segurança e a viabilidade da deambulação precoce em pacientes ventilados
mecanicamente por mais de 4 dias que foram admitidos na UTI respiratória. A atividade
iniciava-se precocemente quando o paciente atendia adequadamente aos critérios
neurológicos (resposta a estimulação verbal), respiratórios (fração inspirada de oxigênio
(FiO2) < 0,6 e pressão expiratória final positiva (PEEP) < 10 cmH2O) e circulatório
(ausência de hipotensão ortostática e uso de catecolaminas). O protocolo continha 4
níveis de atividade. O paciente estando inconsciente era realizado mobilização passiva
nas extremidades superiores e inferiores 3 vezes por dia pelos auxiliares (Nível I), sendo
realizadas 5 repetições em cada articulação. A fisioterapia era iniciada no nível II, onde
o paciente estaria habilitado a participar se respondesse corretamente 3 dos 5 comandos
a seguir: “Abra (feche) os olhos”, “Olhe para mim”, “Abra a boca e coloque a língua
para fora”, “Movimente a cabeça” e “Levante a sobrancelha quando eu tiver contado até
5”. O avanço para os próximos níveis foi baseado na força muscular durante um
esforço, força 3/5 em bíceps para avançar do nível II para o III e força 3/5 em
quadríceps para evoluir do nível III para o IV, sendo realizado 5 repetições por
exercício. A progressão aos exercícios era sempre focada em atividades funcionais
como transferência para a beira do leito, para a cama ou cadeira, atividades de equilíbrio
em sedestação, exercícios em ortostatismo e deambulação.[14]
Outro parâmetro importante a ser avaliado nos doentes críticos é a
independência funcional prévia ao internamento na UTI através das escalas de Barthel e
da Medida de Independência Funcional (MIF), quando oportuno, para quantificação da
perda funcional durante internamento e para melhor direcionamento do tratamento
fisioterapêutico; e quando não é possível, deve-se realizar a aplicação das escalas
durante o período de internação ou na alta hospitalar para uma avaliação da evolução
futura.
Por fim, as complicações neuromusculares após a doença crítica são comuns e
podem ser persistentes. Para a melhora destas complicações, o interesse pela
mobilização precoce vem crescendo a cada dia, e tem se tornado um campo de estudo
que envolve aspectos relacionados não só aos parâmetros, mas aos impactos na
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diminuição de custos hospitalares, aumento de vagas em UTIs devido a uma menor
permanência do paciente, além de uma melhor funcionalidade do indivíduo após a alta.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta análise da literatura permitiu verificar que a mobilização precoce tem sido
evidenciada como uma terapia eficaz para a prevenção e tratamento de complicações
provocadas pelo imobilismo. Sendo um tratamento que merece atenção especial por
parte dos profissionais que compõe as unidades de terapia intensiva.
Porém a ausência de uma padronização nos parâmetros e o uso de metodologias
variáveis entre os estudos realizados impossibilitou a comparação da eficácia entre os
protocolos apresentados.
Grande parte dos estudos analisados nesta revisão restringe-se à utilização da
mobilização manual. Porém, a eletroestimulação em indivíduos inconscientes, a
bicicleta ergométrica(utilização de cicloergômetros), e a utilização de atividades
funcionais específicas são recursos ainda pouco utilizados em unidades de terapia
intensiva, e podem ser caminhos para futuros trabalhos na área da mobilidade em
terapia intensiva.
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