termo de responsabilidade para prescrição de enoxaparina sódica

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA PRESCRIÇÃO DE
ENOXAPARINA SÓDICA
Eu (nome do médico) _______________________________________, conforme
melhor julgamento clínico e com base nas evidências científicas atuais, afirmo que
a Sra.________________________________________________________
 Está grávida e necessita usar o medicamento enoxaparina sódica para
prevenção e/ou tratamento de tromboembolismo.
ou
 É portadora de válvula cardíaca artificial com alto risco de tromboembolia
e planeja engravidar. Necessita usar o medicamento enoxaparina sódica,
pois optou por não utilizar varfarina no primeiro trimestre da gestação
devido ao risco de má-formação fetal.
O medicamento deverá ser utilizado até _______________ (necessário
colocar data; máximo de 10 meses, que corresponde à gestação e mais seis
semanas de puerpério; pode ser renovado no caso de gestação planejada em
portadoras de válvula cardíaca artificial).
Declaro haver informado a paciente sobre os riscos do uso desse medicamento
na gestação.
_______________________________
Local e data
______________________
Assinatura e carimbo do médico