Tratamento dos adenomas não funcionantes - SBEM-RJ
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Tratamento dos Adenomas Não Funcionantes Leandro Kasuki Serviço de Endocrinologia – Hospital Federal de Bonsucesso Serviço de Neuroendocrinologia – Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Disclosure Sem conflitos de interesse 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Adenomas Clinicamente Não Funcionantes (ACNF) • Grupo heterogêneo Subtipo tumoral Gonadotropinoma Adenomas silenciosos Somatotropinoma silencioso Prolactinoma silencioso Tireotropinoma silencioso Corticotropinoma silencioso Null cell Adenoma silencioso tipo 3 Expressão hormonal FSH, LH, subunidade α GH PRL TSH ACTH Nenhum Diversos hormônios hipofisários 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Tratamento do ACNF • Abordagem primária Cirurgia X Observação • Manejo pós-operatório Conduta expectante Radioterapia Tratamento medicamentoso Equipe Multidisciplinar 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Abordagem primária – observação seriada • Incidentaloma • Investigação de hipopituitarismo • Microadenoma ou macroadenoma sem compressão de vias ópticas Sem sintomas compressivos Incidência (100 pacientes/ano) Crescimento 12,5 Piora visual 0,6 Apoplexia 0,6 Novo déficit hormonal 11,9 Greeman Y. 2015 Endocrine Fernandez-Balsells M et al 2011 J Clin Endocrinol Metab Lenders N et al 2015 Clin Endocrinol 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Macroadenomas sem sintomas compressivos Repetir RM em 6 meses Estável Repetir a cada ano por 3 anos Crescimento Repetir em 6 meses Reavaliar função hipofisária em 6 meses Repetir a cada 35 anos Freda PU et al. 2011 J Clin Endocrinol Metab Chanson P et al. 2015 Ann Endocrinol Campimetria manual se sintomas ou contato com quiasma 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Tratamento cirúrgico Indicações absolutas • Perda visual ou compressão de pares cranianos (III, IV, V e VI) • Hipertensão intracraniana Indicação relativa • Macroadenoma comprimindo quiasma óptico – sem perda visual Campimetria visual manual (método de Goldmann) 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Tratamento cirúrgico Paciente de 75 anos, insuficiência cardíaca Paciente deconservadora 45 anos, hígido Conduta Cirurgia 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Tratamento Cirúrgico • Primeira opção • Cirurgião experiente (mínimo 50 cirurgias/ano) • Evolução técnica Transcraniana x transesfenoidal Microscopia x endoscopia Neuronavegação RM intra-operatória 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Tratamento cirúrgico • Resultados variáveis Ressecção “completa” 40% (20-83%) Melhora visual 80% Piora visual 2-12% Recuperação da função hipofisária 10-30% Nova hipofunção 10% • Preditores do desfecho cirúrgico Maior diâmetro Invasão de seio cavernoso Técnica endoscópica Ferrante E. 2006 Eur J Endocrinol Losa M et al 2008 J Neurosurg Chang EF et al 2008 J Neurosurg Kurosaki M et al 2000 Neurosurgery Gao Y et al. 2014 World J Surg Oncol 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer Cirurgias de 07/08/2013 até 27/08/2015: 311 Cirurgias por adenoma hipofis á r i o: 266 Doença de Cushing: 35 (13,2%) Tireotropinoma:2 (0,7%) Prolac noma: 9 (3,4%) Acromegalia: 59 (22,3%) IECPN, 2015 ACNF: 161 (60,5%) ACNF – Tratamento cirúrgico Resultados IEC (n=54) Ressecção completa 41,4% Melhora visual 83,3% Piora visual 1,1% • Avaliados por um único neuroradiologista • RM com protocolo específico para hipófise • Mínimo 1 ano de seguimento • Adenomas gigantes: 18 (33,3%) • Invasivos (Knosp 3 ou 4): 23 (42,6%) 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Complicações cirúrgicas Complicação Literatura IEC Diabetes insipidus 20-30% 21% Hiponatremia 10-20% 10% Fístula 5% 1,2% Meningite 1-2% 0,4% Sangramento nasal 5% 3,2% TVP 1-2% 1,6% Lesão de carótida <1% 0,4% Óbito <1% 0,6% Halvorsen H et al. 2014 Acta Neurochir Jahangiri A et al. 2013 J Neurosurg 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Avaliação pós-operatória Exame Tempo de pós-operatório Função hipofisária 1 mês RM de sela túrcica 3 meses Campimetria manual 3 meses Qual a chance de recrescimento/recidiva após cirurgia? Imagem pós-operatória Recidiva/recresciment Sobrevida livre de o recrescimento (5 anos) Sem resíduo 12% 96% Com resíduo 46% 56% • Tempo para o tumor dobrar de volume: 3,4 anos Chen Y et al. 2012 Neuroendocrinology 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Seguimento pós-operatório Quais tumores crescerão? • Subtipos mais agressivos • Marcadores de agressividade • Classificação da OMS – adenomas atípicos Ki-67 > 3% Marcação extensa pelo p53 Índice mitótico elevado Ki-67>3% em 24% p53 positivo em 31% Sem correlação com agressividade LLoyd RV et al. IARC Press 2004 Kasuki L et al 2011 Neuroendocrinology 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Seguimento pós-operatório Ausência de marcadores robustos + maioria estável Conduta expectante Ressonâncias seriadas – comparar com a primeira imagem pós-operatória Considerar Idade Agressividade inicial do tumor Ressecção completa x resíduo (intra ou extensão extra-selar) Função hipofisária 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – seguimento pós-operatório RM anual por 5 anos Estável Crescimento Repetir em 6 meses Repetir a cada 2-3 anos Perda visual e/ou Compressão de vias ópticas Cirurgia + RT Freda PU et al. 2011 J Clin Endocrinol Metab Chanson P et al. 2015 Ann Endocrinol Crescimento sem sintomas compressivos RT Estável 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Radioterapia • Indicação: Crescimento do resíduo tumoral Técnica Convencional Estereotáxica Fracionada Radiocirurgia Controle tumoral 95% em 10 anos 98% em 5 anos 94% em 5 anos Loeffler et al. 2011 J Clin Endocrinol Metab Shepplan et al. 2012 Pituitary Chen et al. 2013 Eur J Endocrinol 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Radioterapia – Efeitos Adversos • Principal: hipopituitarismo 20% em 5 anos com ambas as técnicas 80% em 10-15 anos com a convencional • Lesão de vias ópticas: 1,5% em 20 anos • Malignidade secundária: incidência de 1,9% em 20 anos Radioterapia convencional • Doença cerebrovascular/Aumento da mortalidade? • Seguimento curto para avaliar radioterapia estereotáxica Brada et al. Clin Endocrinol 1993 Erridge et al. Radiother Oncol 2009 Loeffler et al. J Clin Endocrinol Metab 2011 Wilson et al. J Clin Neurosci 2013 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Tratamento Medicamentoso Agonistas dopaminérgicos • Cabergolina – alta afinidade pelo DR2 Vieira Neto L et al. 2009 J Clin Endocrinol Metab Colao e cols (2000) Lohmann e cols (2001) Pivonello e cols (2004) Greenman e cols (2005)* Garcia e cols (2013) Vieira Neto e cols (2015) n 5 13 9 33 (5 CAB) 19 9 Dose (mg/sem) 3 1 3 1-2 2 3 Duração (meses) 6 12 12 12 6 6 Volume tumoral Aumento 18% Estável 44% Redução 38% 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Tratamento Medicamentoso Cabergolina • Uso “off-label” • Doses: 2-3 mg/sem • Considerar: resíduo tumoral + função hipofisária normal • Duração do tratamento? • Lesão valvar Dose cumulativa de 4015 mg Cabergolina 2 mg/semana: 39 anos Cabergolina 3 mg/semana: 26 anos 28 e 29/08 Zanettini R et al 2007 N Engl J Med Chanson P et al 2015 Ann Endocrinol Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Análogos da Somatostatina • Primeira geração: octreotide e lanreotide • Maior afinidade pelo SSTR2 • Um estudo com octreotide-LAR (n=26): sem redução tumoral • Pasireotide (perspectiva): afinidade 5x maior pelo SSTR3 Vieira Neto L et al. 2013 PlosOne Fusco A et al. 2012 Pituitary van der Hoek et al. 2004 J Clin Endocrinol Metab 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana ACNF – Temozolamida • Agente alquilante – Atravessa rapidamente a barreira hemato-encefálica • Adenomas agressivos e carcinomas • Dose padrão: 150 a 200 mg/m²/dia por 5 dias (a cada 28 dias) ACNF tratados Resposta terapêutica (%) 28 12 (42,9%) • Efeitos colaterais Náuseas/vômitos Neutropenia grave (8-14%) Syro LV et al. 2011Cancer Raverot G et al. 2010 J Clin Endocrinol Metab McCormack AI et al. 2011 Eur J Clin Invest 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Conclusões • Cirurgia primeira opção terapêutica se sintomas compressivos e/ou compressão de vias ópticas • Individualizar conduta no pós-operatório • Essencial: equipe multidisciplinar • Perspectivas Biomarcadores – personalizar conduta Opções de tratamento medicamentoso 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana Obrigado 28 e 29/08 Windsor Atlântica Hotel Copacabana
