Hipogonadismo e apneia do sono

Caso Clínico: Hipogonadismo e Apneia do Sono
Giselle F. Taboada
Professora Adjunta de Endocrinologia
[email protected]
Anamelia Costa Faria
Médica do Serviço de Pneumologia da UERJ
[email protected]
28 e 29/08
Windsor Atlântica Hotel
Copacabana
Caso Clínico
Paciente masculino, 50 anos, casado, encaminhado
acompanhamento do DM e avaliação de “problema hormonal”.
pelo
Urologista
para
Informa diagnóstico de DM2 cerca de 6 anos antes com hiperglicemia grave, poliúria,
polidipsia e perda de peso. Nega internação na ocasião. Foram instituídas medidas higienodietéticas e tratamento medicamentoso.
Mantém controle glicêmico razoável, porém sem acompanhamento médico regular.
Não sabe informar sobre complicações crônicas do diabetes mas informa hipertensão
arterial sistêmica como comorbidade.
Procurou recentemente seu Urologista por diminuição de libido e disfunção erétil nos
últimos meses (não sabe especificar). Informa como sintomas associados cansaço, desânimo e
dificuldade de concentração. Nega fogachos.
Caso Clínico
À anamnese dirigida, relata sono não reparador e roncos noturnos. Pausas respiratórias
presenciadas, cefaleia matinal esporadicamente e sonolência diurna excessiva. Nega nictúria.
Nega alterações do olfato, visuais, traumatismo cranio-encefálico ou outras doenças
relevantes.
Medicações em uso:
• Enalapril 10 mg 2x/dia
• Metformina XR 1500 mg 1x/dia
• Glibenclamida 5 mg 1x/dia
Desconhece alergias medicamentosas e nega cirurgias prévias
Tem 2 filhos de 15 e 18 anos.
História familiar com mãe, tios e irmão DM; pai HAS. Nega DCV ou neoplasias.
História Social:
• Nega tabagismo ou uso de drogas ilícitas
• Etilismo social (pouca quantidade nos finais de semana)
• Sedentário
28 e 29/08
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Caso Clínico
Ao exame físico, fácies atípica, sem ginecomastia.
Altura 1,78 m Peso 90,4 Kg IMC 28,5 Kg/m2
PA 120 x 70 mmHg – sem hipotensão postural FC 84 bpm
Glicemia capilar 255 (1h30 após o almoço)
Campimetria por confrontação normal
Tireoide normopalpável
Genitália masculina, com distribuição de pelos pubianos e testículos de tamanho e
consistência apropriados para a faixa etária.
Sem outras alterações relevantes ao exame.
28 e 29/08
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Caso Clínico
Exame
Valor
Unidade
VR
Glicemia
137
mg/dL
70-99
HbA1c
7,9
%
Ureia
29
Creatinina
Exame
Valor
Unidade
VR
Testosterona
164
ng/dL
220-819
< 5,7
SHBG
10
nmol/L
16-76
mg/dL
13-43
T biodisponível
121
ng/dL
140-400
0,78
mg/dL
0,7-1,3
FSH
2,0
mUI/mL
1,5-12,4
Hematócrito
40,0
%
40-54
LH
2,5
mUI/mL
1,7-8,6
Leucócitos
7700
/mm3
4-11 mil
TSH
2,23
mUI/L
0,5-4,0
Plaquetas
213000
/mm3
150-450 mil
T4 livre
1,2
ng/dL
0,7-1,5
Saturação de
transferrina
37
%
20-50
Cortisol
16
µg/dL
5-25
Ferritina
168
ng/ml
23,9-336,2
Prolactina
14
ng/mL
2-15,2
• Não fez espermograma
• RM sela túrcica: normal
• Polissonografia: síndrome de apneia/hipopneia de grave com predomínio do
componente obstrutivo
28 e 29/08
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Polissonografia
Parâmetro
Valor encontrado
Normal
Tempo total de sono (TTS)
334 minutos
≥ 240 minutos
Estágio N1
15,0%
2 – 5%
Estágio N2
67,5%
45 - 55%
Estágio N3
5,2%
13 - 23%
Estágio R
6,3%
20 - 25%
Índice de Apneia-Hipopneia (IAH)
43,1/hora
< 5,0/hora
Índice de Microdespertares
40,6/hora
< 15,0/hora
Índice de dessaturação
36,1/hora
< 10/hora
Tempo com SpO2 < 90%
40 minutos (12% TTS)
-
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Polissonografia
CONCLUSÃO
Síndrome de Apneia Obstrutiva do sono
GRAVE
Redução dos
estágios N3 e R
Fragmentação
do sono
Dessaturação
acentuada
Classificação da SAOS
LEVE
• IAH = 5 – 14,9/h
MODERADA
• IAH = 15 - 30/h
GRAVE
• IAH > 30/h
O sono normal
28 e 29/08
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NORMAL
SAOS
Efeito da SAOS sobre a secreção noturna
de testosterona
J Clin Endocrinol Metab 87: 3394–3398, 2002
28 e 29/08
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• Objetivo: Determinar causa da redução da testosterona
observada em pacientes com SAOS
• Pacientes
– 5 homens com SAOS obesos de meia idade
– 5 homens sem SAOS pareados para IMC e idade
–6 homens saudáveis e magros
• Medidas: LH e testosterona 20/20 minutos entre 19:00 e
07:00h ao longo de PSG
OBESITY RESEARCH Vol. 13 No. 4 April 2005
• Resultados
OBESITY RESEARCH Vol. 13 No. 4 April 2005
OBESIDADE
SAOS
HIPOGONADISMO
?
Perguntas para o especialista
Em que situações devemos rastrear nossos pacientes para SAOS?
28 e 29/08
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Queixas relacionadas ao sono
• Roncos
• Pausas respiratórias presenciadas
• Sensação de asfixia ou engasgos noturnos
• Sonolência diurna excessiva
• Cefaleia matinal
• Nictúria
• Alteração de humor: depressão, ansiedade, irritabilidade
• Dificuldade de concentração
• Lapsos de memória
Comorbidades
• Obesidade
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hipotireoidismo
• Ovário policístico
• Acromegalia
• Hipertensão arterial sistêmica
• Acidente vascular encefálico
• Doença isquêmica coronariana
• Arritmia cardíaca
• DRGE
• Dislipidemia
• Esteatose hepática
Exame físico
Perguntas para o especialista
Quais “ferramentas” podemos utilizar no consultório
para fazer este rastreamento?
28 e 29/08
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“Ferramentas”
• SACS
• Stop Bang
• Questionário de Berlim
• Escala de Sonolência de Epworth
• Índice de Mallampati modificado
“Ferramentas”
• SACS
• Stop Bang
• Questionário de Berlim
• Escala de Sonolência de Epworth
• Índice de Mallampati modificado
SACS = Sleep Apnea Clinical Score
1. O senhor é portador de hipertensão arterial ou foi recomendado por algum médico o
uso de medicação para controlá-la?
( ) Sim
( ) Não
2. “Meu parceiro diz que ronco”. Escolha a melhor resposta sobre a frequência do seu
ronco.
(
(
(
(
) Não sei dizer
) Nunca
) Raramente ( 1-2 vezes por ano)
) Ocasionalmente ( 4-8 vezes por ano)
( ) Algumas vezes (1-2 vezes por mês)
( ) Frequentemente ( 3-5 vezes por semana)
( ) Sempre ( Todas as noites)
3. “Meu parceiro diz que engasgo ou fico sufocado enquanto durmo.” Escolha a melhor
resposta sobre a frequência destes sintomas.
(
(
(
(
) Não sei dizer
) Nunca
) Raramente ( 1-2 vezes por ano)
) Ocasionalmente ( 4-8 vezes por ano)
( ) Algumas vezes (1-2 vezes por mês)
( ) Frequentemente ( 3-5 vezes por semana)
( ) Sempre ( Todas as noites)
Qualquer resposta diferente de “Não sei dizer” ou “Nunca”, é considerada positiva.
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Flemons WW et al, AM J Crit Care Med 1994
SACS - Resultado
Resultado ≥ 15 indica alta probabilidade de SAOS
Flemons WW et al, AM J Crit Care Med 1994
Questionário Stop Bang
1. Snoring
Do you snore loudly (louder than talking or
loud enough to be heard through closed
doors)?
Yes
No
2. Tired
Do you often feel tired, fatigued, or sleepy
during daytime? Yes
No
3. Observed
Has anyone observed you stop breathing
during your sleep? Yes
No
5. BMI
BMI more than 35 kg/m2 ?
6. Age
Age over 50 yr old?
Yes
Yes
No
No
7. Neck circumference
Neck circumference greater than 40 cm?
Yes
No
8. Gender
Gender male?
Yes
No
4. Pressure
Do you have or are you being treated for
high blood pressure? Yes No
Chung F et al, 2008, 2012, 2014
Stop Bang - Resultado
BAIXO RISCO
• SIM em 0 – 2 questões
RISCO
INTERMEDIÁRIO
• SIM em 3 – 4 questões
• SIM em 5 – 8 questões
ALTO RISCO
• SIM ≥ 2 questões STOP + gênero masculino
• SIM ≥ 2 questões STOP + IMC > 35 kg/m2
• SIM ≥ 2 questões STOP + CP > 43 M ou 41 F
http://www.stopbang.ca/
Mallampati modificado
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
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Perguntas para o especialista
Como e quando pedir a polissonografia?
28 e 29/08
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Tipos de Polissonografia
PSG completa no laboratório do sono
≥ 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG de mento,
ECG ou FC, fluxo aéreo, esforço respiratório e
SpO2
PSG completa não supervisionada
≥ 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG de mento,
ECG ou FC, fluxo aéreo, esforço respiratório e
SpO2
3
Teste modificado para apneia do sono
≥ 4 canais, sendo ≥ 2 respiratórios (2 canais de
esforço respiratório ou 1 canal de esforço
respiratório + 1 de fluxo aéreo), 1 canal de ECG e
1 canal de SpO2
4
Registro contínuo de 1 ou 2 parâmetros
1 ou 2 canais, geralmente SpO2 e/ou fluxo aéreo
1
2
Tipos de Polissonografia
PSG completa no laboratório do sono
≥ 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG de mento,
ECG ou FC, fluxo aéreo, esforço respiratório e
SpO2
PSG completa não supervisionada
≥ 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG de mento,
ECG ou FC, fluxo aéreo, esforço respiratório e
SpO2
3
Teste modificado para apneia do sono
≥ 4 canais, sendo ≥ 2 respiratórios (2 canais de
esforço respiratório ou 1 canal de esforço
respiratório + 1 de fluxo aéreo), 1 canal de ECG e
1 canal de SpO2
4
Registro contínuo de 1 ou 2 parâmetros
1 ou 2 canais, geralmente SpO2 e/ou fluxo aéreo
1
2
Tipos de Polissonografia
PSG completa no laboratório do sono
≥ 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG de mento,
ECG ou FC, fluxo aéreo, esforço respiratório e
SpO2
PSG completa não supervisionada
≥ 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG de mento,
ECG ou FC, fluxo aéreo, esforço respiratório e
SpO2
3
Teste modificado para apneia do sono
≥ 4 canais, sendo ≥ 2 respiratórios (2 canais de
esforço respiratório ou 1 canal de esforço
respiratório + 1 de fluxo aéreo), 1 canal de ECG e
1 canal de SpO2
4
Registro contínuo de 1 ou 2 parâmetros
1 ou 2 canais, geralmente SpO2 e/ou fluxo aéreo
1
2
Tipos de Polissonografia
PSG completa no laboratório do sono
≥ 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG de mento,
ECG ou FC, fluxo aéreo, esforço respiratório e
SpO2
PSG completa não supervisionada
≥ 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG de mento,
ECG ou FC, fluxo aéreo, esforço respiratório e
SpO2
3
Teste modificado para apneia do sono
≥ 4 canais, sendo ≥ 2 respiratórios (2 canais de
esforço respiratório ou 1 canal de esforço
respiratório + 1 de fluxo aéreo), 1 canal de ECG e
1 canal de SpO2
4
Registro contínuo de 1 ou 2 parâmetros
1 ou 2 canais, geralmente SpO2 e/ou fluxo aéreo
1
2
Probabilidade pré-teste
Baixa ou
média
Alta
1 ou 2
1, 2 ou 3
Outro distúrbio do sono ou comorbidades significativas
28 e 29/08
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Perguntas para o especialista
Quando encaminhar para o especialista?
28 e 29/08
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Perguntas para o especialista
Em relação ao hipogonadismo masculino, na presença
de SAOS, está sempre contra-indicada a reposição
hormonal androgênica enquanto o paciente não estiver
tratado?
28 e 29/08
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EAU 2012
28 e 29/08
www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/
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28 e 29/08
J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2536-2559.
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Mayo Clin Proc 2015; 90:1104-15.
• RCT de 67 indivíduos obesos com SAOS grave não-tratada foram tratados com Undecilato
de testosterona por 18 semanas (última aplicação com 12 semanas)
• Observaram aumento do índice de dessaturação de O2 e do percentual de tempo de sono
em hipóxia com 7 semanas mas não com 18 semanas
• Não houve diferença no número de episódios de apneia
• Apenas 47% da coorte tinha hipogonadismo, mas não houve diferença nos resultados após
correção para os níveis de testosterona total e livre
28 e 29/08
Clin Endocrinol 2012; 77:599-607.
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Mayo Clin Proc 2015; 90:1104-15.
28 e 29/08
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Perguntas para o especialista
Que benefícios podemos esperar, em relação ao
hipogonadismo, do tratamento com CPAP?
28 e 29/08
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Efeito do tratamento da SAOS sobre
testosterona plasmática
Estudo
n
Intervenção
Duração
(meses)
Desfecho
Macrea, et al. 20101
10
CPAP
11 – 39
↔T
Hoekema, et al. 20072
48
DIO ou CPAP
2–3
↔T
Meston, et al. 20033
101
CPAP
1
↔ T ↑ SHBG
Bratel, et al. 19994
11
CPAP
7
↔T
Luboshitzky, et al. 20035 5
CPAP
9
↔T
Grunstein, et al. 19896
43
CPAP
3
↑ T ↑ SHBG
Santamaria, et al. 19887
12
UPPP
3
↑T
1.
2.
3.
4.
Sleep Breath 2010; 14: 253–7
J Sex Med 2007; 4: 1153–62
J Intern Med 2003; 254: 447–54
Respir Med 1999; 93: 1–7
5.
6.
7.
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3394–8.
J Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 352–8
Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 28: 461–70.
28 e 29/08
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28 e 29/08
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Perguntas para o especialista
Que benefícios podemos esperar, em relação à
função sexual, do tratamento com CPAP?
28 e 29/08
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EPISONO 2007
• Objetivos
– Prevalência de queixas de disfunção erétil numa amostra da
população de São Paulo
– Determinar a relação entre a prevalência de DE e distúrbios do sono,
testosterona, idade, IMC, fatores socio-econômicos, indicadores da
história clínica
• Pacientes
– 467 homens entre 20 e 80 anos
–2,3% recusa
Sleep Med. 2010;11(10):1019–24
EPISONO 2007
• Resultados
– Queixas DE
– DE se correlacionou com:
• Geral: 17,08%
• Tempo reduzido em REM
• 20 – 29 anos: 7,3%
• Sono fragmentado
• > 50 anos: 63,25% (OR aj = 21,7)
•Obesidade (OR = 1,8)
• Testosterona baixa (OR = 4,28)
• Baixa qualidade de vida (OR = 4,4)
• IAH > 15/hora (OR = 2,75)
• SAOS (OR = 2,13)
Sleep Med. 2010;11(10):1019–24
• Intervenção: Hipóxia crônica intermitente
• Desfechos
–Função sexual
–Atividade erétil
–Alterações NO endotelial
– Efeito do tadalafil – inibidor da PDE5: cGMP → 5’GMP,
inibindo a ereção
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:644-50
• Resultados
–↓ 55% ereções espontâneas, o que foi revertido após 6
semanas de normoxia
–↓ expressão NO endotelial
–↓ impulso sexual e atividade de acasalamento
–Reversão desses efeitos com tadalafil
EFEITOS INDEPENDENTES DA TESTOSTERONA!!!
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:644-50
• Objetivos
–Examinar a função sexual de pacientes com SAOS
–Associação com sonolência diurna
–Efeitos do CPAP nestes desfechos
• Participantes
– 123 homens com IAH > 20/h, 21 – 20 anos
–7 centros de sono EUA e Canadá
• Intervenção: CPAP ≥ 3 meses
J Clin Sleep Med 2010;6(3):221-226
• Desfechos
–Escala de sonolência de Epworth
–Teste de Múltiplas Latências para o Sono
– Pontuação no domínio função sexual do FOSQ
J Clin Sleep Med 2010;6(3):221-226
• Medidas e resultados
– Epworth e TMLS: SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA
–FOSQ: PREJUIZO DA FUNÇÃO SEXUAL
J Clin Sleep Med 2010;6(3):221-226
• Medidas e resultados
–Após o tratamento:
•Melhora da sonolência diurna
•Melhora do desempenho sexual, principalmente nos apneicos
graves
J Clin Sleep Med 2010;6(3):221-226
J Clin Sleep Med 2010;6(3):221-226
Voltando ao paciente....
• TITULAÇÃO DE CPAP
–IAH = 1,2/hora
–Pressão 95º centil = 10,7 cmH2O
• Iniciou uso do CPAP com pressão fixa de 10,0 cmH2O e
máscara nasal
28 e 29/08
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Acompanhamento
• Em consulta uma semana após o início do tratamento
informava boa adaptação ao CPAP com melhora parcial
da sonolência diurna
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Acompanhamento
• Em consulta de seguimento um mês após o início do uso
do CPAP, apesar de poucas horas de uso diário, o
paciente relata melhora significativa da sonolência diurna
28 e 29/08
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Acompanhamento
• Após seis meses de tratamento, continua relatando
melhora da sonolência diurna, mas não da função sexual
• Interferentes relacionados à estresse no trabalho???
28 e 29/08
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CONCLUSÕES
A SAOS está associada distúrbios do eixo hipotálamo-hipofisáriogonadal e disfunção sexual
Particularmente, a disfunção erétil é frequente em homens com
SAOS
Não está claro se a SAOS causa hipogonadismo
Não está claro se a testosterona possa causar ou piorar a SAOS
O CPAP não eleva testosterona, porém melhora a funçaõ sexual