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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA ADMAR MORAES DE SOUZA 2011 ISQUEMIA MIOCÁRDICA É um déficit regional transitório ou permanente (infarto) do aporte sangüíneo ao músculo cardíaco. RESERVA CORONARIANA É a capacidade do leito vascular arteriolar coronariano dilatar-se em resposta a um aumento das solicitações metabólicas do miocárdio Insuficiência Coronariana. • VIAS DE ISQUEMIA : Artérias coronárias epicárdicas. Estenose fixa Estenose dinâmica Pequenos vasos coronários Miocárdio. ISQUEMIA MIOCÁRDICA Vasos epicárdicos: Estenose fixa: -Começa a reduzir a reserva coronária de modo silencioso quando a obstrução torna-se > 40%. - Lesões > 70% podem induzir isquemia em presença de algum estresse. - Lesões > 85-90% - a reserva coronária é abolida e o fluxo coronário pode ser reduzido mesmo em repouso. ISQUEMIA MIOCÁRDICA Vasos epicárdicos: Estenose dinâmica: - Envolve mecanismo de hiper-reatividade local da musculatura lisa coronária ou trombose [ mais comum em pequenas placas (< 50%)]. - Pode modular de modo transitório e imprevisível a capacidade de exercício de um determinado paciente. ISQUEMIA MIOCÁRDICA Microcirculação: - Primária Síndrome X. - Secundária H.A. , Diabetes. ISQUEMIA MIOCÁRDICA Massa miocárdica: - Hipertrofia miocárdica desproporção entre o aumento da massa e o não aumento do suprimento vascular. ISQUEMIA MIOCÁRDICA Dilatação Ventricular: - Diminui a reserva coronária tensão parietal acentuada aumenta o consumo de oxigênio (mesmo em repouso). ISQUEMIA MIOCÁRDICA Camada Subendocárdica: - Principal responsável pelo espessamento sistólico. - Recebe 85% da irrigação sangüínea. Demanda metabólica muito elevada BASES BIOQUÍMICAS DA ISQUEMIA 100% de ATP para o miócito: - 60% Função sistólica -15% Função diastólica - 5% Atividade elétrica - 20% Integridade celular BASES BIOQUÍMICAS DA ISQUEMIA Condições normais: Fase contração: Ca++ liberado do retículo sarcoplasmático interação Ca++ + troponina Fase relaxamento: Ca++ intracelular sequestrado para o retículo sarcoplasmático. BASES BIOQUÍMICAS DA ISQUEMIA Condições de isquemia: ATP íons H+ - Íons H+ competem com Ca++ nos locais de ativação troponina lentifica ativação actinamiosina. - ATP velocidade de recaptação do Ca++ para o interior do retículo sarcoplasmático comprometendo o relaxamento. ALTERAÇÕES ULTRA-ESTRUTURAIS PRECOCES NO MÚSCULO CARDÍACO: - Redução no tamanho e número de grânulos de glicogênio. - Edema intracelular. - Distorções no retículo sarcoplasmático. - Distorções no mitocôndria. ALTERAÇÕES ULTRA-ESTRUTURAIS APÓS 60’ MÚSCULO CARDÍACO: - Edema celular. - Anormalidades mitocondriais com ruptura interna. - Alterações na cromatina nuclear. - Relaxamento das miofibrilas. --- Levam à lesão irreversível --- Muitas dessas mudanças tornam-se mais intensas justamente qdo o fluxo sangüíneo é restaurado devido à injúria de reperfusão pela liberação de radicais livres. ALTERAÇÕES ULTRA-ESTRUTURAIS NO MÚSCULO CARDÍACO: CELULA ESTÁ MORTA QUANDO: Acaba o metabolismo intermediário e ou a integridade da membrana celular A- Oclusão coronariana permanente ( infarto transmural). B- Infarto seguido de reperfusão. C- Expansão da área de necrose relacionada com o tempo. Cinecoronariografia lesão anatômica. Eco-stress prova funcional. Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana ELETROCARDIOGRAMA Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana ELETROCARDIOGRAMA A – Isquemia Subepicárdica: Inversão da onda T em relação à polaridade do compexo QRS B – Isquemia Subendocárdica: Observa-se onda T simétrica e apiculada, acompanhando a polaridade do complexo QRS Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO Segmento ST Alterações patológicas Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Métodos de Ecocardiografia de Stress Exercícios Pós-esteira Bicicleta supina Bicicleta convencional Pacing Atrial transesofágico Farmacológico Dobutamina Dipiridamol Adenosina Arbutamina Ergonovina Insuficiência Coronariana Objetivos dos testes . Observação de sinais de isquemia miocárdica . Frequência cardíaca de pelo menos 85% de FC máxima para a idade (testes farmacológicos) . Término do protocolo de infusão Testes com exercício (interromper qdo atingir FC máx. p/ idade) . Viabilidade miocárdica (Dobutamina - Microbolhas) Insuficiência Coronariana Ecocardiograma de stress com dobutamina Indicações: 1. Suspeita de doença arterial coronariana. 2. Teste de esfôrço não diagnóstico. 3. Dça coronariana conhecida para definir a reação isquêmica antes e após procedimentos. 4. Dça coronariana conhecida para estimar área isquêmica. 5. Estratificação de risco: antes de grandes cirurgias; pós infarto do miocárdio. 6. Detecção da viabilidade miocárdica. Insuficiência Coronariana Ecocardiograma de stress com dobutamina Contra-indicações: 1. Infarto agudo do miocárdio (< 10 dias). 2. Angina instável. 3. Estenose de tronco conhecida. 4. Insuficiência cardíaca congestiva. 5. Taquiarritmias severas. 6. Estenoses valvares severas. 7. Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. 8. Endocardites, miocardites agudas. 9. Dissecção da aorta. Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Perfusão Miocárdica com Microbolhas Pré Adenosina Pós Adenosina Perfusão Miocárdica com Microbolhas Pré Adenosina Pós Adenosina EB Perfusão miocárdica com microbolhas Insuficiência Coronariana CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana
