a insalubridade por agentes biológicos

A INSALUBRIDADE POR AGENTES BIOLÓGICOS
Antonio Carlos Vendrame
Carente de uma legislação afinada com os novos tempos, o Brasil ainda
convive com a figura dos adicionais insalubridade e periculosidade. A
legislação que prescreve tais adicionais encontra-se sem atualização há
exatos 20 anos. O adicional por riscos biológicos prevê algumas
caracterizações de forma bem restritiva; além disso, sua analise é feita
sem qualquer mensuração.
A prevenção e controle dos agentes biológicos ainda são negligenciadas
pela
maioria dos trabalhadores, por desconhecerem os riscos inerentes a tais
agentes.
1. Introdução
Seguindo o exemplo de pouquíssimos países, o Brasil está no rol dos que
prescrevem em sua legislação compensação financeira aos riscos
provenientes
do trabalho sujeito a condições insalubres, e mesmo por situações de
periculosidade.
O fenômeno - conhecido por "monetização do risco" - além de se constituir
em ínfima parcela monetária, que acaba se tornando complemento de renda
do
trabalhador, induz o empregador a não empreender quaisquer medidas de
proteção, limitando-se somente a remuneração do adicional.
Pouco se tem falado e muito menos publicado sobre o assunto, que apesar
de
não ser risco característico de indústrias, é inerente à atividade
hospitalar e correlatas, em que diuturnamente seus colaboradores estão
expostos a toda sorte de agentes biológicos, seres microscópicos, e que
por
isso fazem com que o trabalhador seja tão cético com relação à sua
existência e à ameaça que representam.
2. Histórico
Os agentes biológicos constituem-se no mais antigo risco ocupacional de
que
se tem notícia; Bernardino Ramazzini (1992:66) [ I ], Pai da Medicina do
Trabalho, em sua obra-prima datada de 1700, já fazia referência às
doenças
dos coveiros:
"A plebe, nas suas paróquias, põe os seus mortos amontoados em
promiscuidade, dentro de grandes sepulcros; quando os coveiros descem a
esses antros fétidos, cheios de cadáveres semi-pútridos, para depositarem
outros mortos que trazem, expõem-se a perigosas doenças, como febres
malignas, morte repentina, caquexia, hidropsias, catarros sufocantes e
outras doenças mais, muito graves; apresentam face cadavérica e aspecto
amarelado como quem vai trabalhar no Inferno. Pode acreditar-se que a
causa
mais ativa e pior desses males pestíferos está na descida ao sepulcro,
pois, no seu interior, respira-se necessariamente uma atmosfera
pestilenta,
à qual se incorporam os espíritos animais (cuja natureza deve ser
etérea),
inabilitando-os para a sua função, isto é, para a manutenção de toda a
máquina vital."
Antes mesmo dos riscos físicos e químicos, o trabalhador já experimentava
a
exposição a um sem número de agentes biológicos, que se constituem,
grosso
modo, em agentes etiológicos ou infecciosos, tais como bactérias, fungos,
vírus, parasitas etc.
3. A legislação em vigor
O Anexo nº14 da Norma Regulamentadora 15 do Ministério do Trabalho, que
trata da insalubridade por agentes biológicos, traz bem tipificadas as
situações contempladas pelo adicional, e que, por isso mesmo, tem
suscitado
muita controvérsia, não só pela utilização do critério qualitativo da
inspeção no local de trabalho, mas também pelo grau de subjetividade com
que se tem tratado a questão.
Estritamente, sob o ponto de vista técnico, os agentes biológicos não são
igualmente perigosos ao trabalhador, variando o risco proporcionalmente à
letalidade apresentada pela exposição; assim, os agentes biológicos, em
determinados casos, jamais poderiam estar inseridos no contexto da
insalubridade, pois ao contrário dos agentes químicos e físicos - que
debilitam contínua e lentamente o organismo do trabalhador - estes
oferecem
verdadeiro risco, não só à integridade física como também à vida do
trabalhador; se um profissional da saúde, acidentalmente, for infectado
por
um vírus HIV, fatalmente irá ao óbito.
Nos anos 70, os agentes biológicos já haviam sido classificados pelo CDC
Center of Disease Control - com base na virulência do agente, da mesma
forma, a OSHA - Ocupational Safety and Health Administration - também fez
tal classificação em 1991; no Brasil, somente através da Instrução
Normativa nº7 [ II ] da Comissão Técnica Nacional de Biossegurança -
CTNBio, é feita uma classificação dos agentes biológicos. Desta forma,
preconizamos que os agentes biológicos com exposição letal deveriam ser
classificados como periculosos, como foram as radiações ionizantes, que
estão classificadas como insalubres, mas quando existe o manuseio ou
exposição direta a fontes naturais, a atividade é caracterizada como
periculosa.
Outra questão importante a ser citada é quanto à exposição do
trabalhador;
o anexo nº14 prescreve que o contato deve ser permanente, aliás, dentro
do
preceito legal da insalubridade.
A rigor, particularmente os trabalhadores rurais que têm como exemplo de
atividade o corte da cana e o desmatamento, sujeitos a riscos de picadas
de
peçonhentos e mordeduras de animais, também deveriam ser contemplados com
o
adicional; no entanto, nossa legislação, divorciada de modernos
conceitos,
ainda não faz referências a tais riscos biológicos.
Conforme estatísticas do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantã de
São
Paulo, aliás, o único serviço especializado no atendimento de acidentes
causados por animais peçonhentos de todo o mundo, os pacientes são,
geralmente, das áreas rurais, vítimas de picadas de cobras, aranhas e
escorpiões.
Segundo a Coordenação de Segurança do Trabalho na Agricultura da
FUNDACENTRO, os episódios por picadas de cobras, variando de 1.000 a
1.200
ao ano, são os campeões de acidentes no campo, sendo, inclusive,
superiores
aos casos de intoxicação por agrotóxicos.
Apesar da ênfase que demos aos riscos de picadas e mordeduras de animais
no
trabalho rural, não podemos olvidar que não são estes os únicos riscos;
aliás, o trabalhador do campo está sujeito a uma infinidade de outros
agentes biológicos oriundos de plantas, animais e do solo.
4. A transmissão do agente biológico
De uma forma geral, os meios de transmissão dos agentes biológicos são:
·
·
·
transmissão por contato direto ou indireto;
transmissão por vetor [ 1 ] biológico ou mecânico;
transmissão pelo ar.
"E suas rotas de entrada são as seguintes:
·
·
·
·
III ]
inalação;
ingestão;
penetração através da pele (parenteral);
contato com mucosas dos olhos, nariz e boca."(Vendrame, 1997:238) [
Via de regra, os trabalhadores, particularmente aqueles envolvidos com
atividades em ambientes contaminados, não deveriam comer, beber, fumar,
guardar alimentos, colocar lentes de contato ou mesmo aplicar cosméticos
ou
perfumes sobre a pele dentro de tais recintos. Medidas simples, como por
exemplo, o hábito de lavar as mãos, funciona como eficiente medida contra
as contaminações pelas mucosas.
A mucosa gastrintestinal, quando habitada por flora bacteriana normal,
oferece proteção contra infecção por agentes patogênicos; no entanto,
esta
barreira é destruída quando é administrada terapia com uso de
antibióticos.
A hipótese mais trivial de risco biológico é o contato dos profissionais
da
saúde - incluindo-se nestes os patologistas, laboratoristas, cirurgiões,
dentistas, flebotomistas, pessoal que lida com emergências, banco de
sangue, diálise e oncologia - com pacientes, particularmente os
infecto-contagiosos. A atmosfera do interior de um hospital possui grande
carga microbiana, expondo não só os pacientes, que por sua
vulnerabilidade
se tornam presa fácil, mas também os trabalhadores, que em algumas
oportunidades, atuam como vetores de agentes.
"Aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados infectam-se,
freqüentemente em conseqüência de procedimentos invasivos ou de terapia
imunossupressora. Essas infecções são mais comumente causadas por
estafilococos sensíveis à meticilina, enterobactérias e pseudomonas; a
identidade do organismo causador pode fornecer alguma indicação em
relação
à sua fonte. As infecções com esses patógenos nem sempre são
investigadas,
a não ser que haja evidência de um surto de fonte comum, ou infecção
cruzada com um significante colapso nos procedimentos de controle de
infecções." (Howard, Casewell, 1996:52) [IV]
A infecção hospitalar pode ser adquirida de fontes exógenas e endógenas,
que são as mais comuns. "Se o agente causador da doença surgir da flora
microbiana normalmente presente no corpo da pessoa (flora nativa), a
infecção resultante é chamada endógena. Por exemplo, muitas infecções do
trato urinário são causadas por agentes como E. Coli ou Pseudomonas spp,
que são normalmente encontrados nas fezes do paciente." (Plog, 1996:405)
[V].
A transmissão de fontes exógenas é feita através das mãos, ar, fômites
[2]
ou ingestão de água ou alimento contaminado. Existem três fontes exógenas
de microorganismos:
·
o meio hospitalar, representado por microambientes abundantes em
água
e nutrientes, além do próprio ar atmosférico, que, no entanto, possui
importância secundária;
·
os equipamentos médicos, que indevidamente esterilizados
constituem-se em fontes de microorganismos;
·
os profissionais que lidam com pacientes cronicamente enfermos, que
eventualmente podem se transformar em fontes de microorganismos capazes
de
infectar outros pacientes.
"As infecções em hospitais podem ser classificadas como:
·
adquiridas na comunidade: transmitidas para pacientes ou
trabalhadores;
·
adquiridas ocupacionalmente: resultado de exposição dos
trabalhadores;
·
nosocomial: infecções hospitalares adquiridas de pacientes." (Plog,
1996:407) [VI].
5. O panorama atual
O vírus da Hepatitis B foi considerado, durante os últimos 50 anos, o
maior
agente infeccioso ocupacional dos profissionais da saúde e do
laboratório.
Este vírus pode ser transmitido no sangue, sêmen, fluido cérebroespinhal,
saliva e urina. Atualmente, existe um sem número de epidemias
infecto-contagiosas; no entanto, a que mais preocupa a comunidade
médico-científica é a AIDS, cujo vírus (HIV) foi isolado em 1983 e possui
letalidade de 100%.
Nos recentes anos foi detectado, em todo o mundo, um grande número de
doenças que fogem totalmente ao controle da saúde pública, como por
exemplo:
·
Dengue: cuja epidemia assola, inclusive, o Brasil;
·
Ebola: seu vírus mata 90% dos infectados, com rápida evolução entre
a
contaminação e a morte (7 dias);
·
Hepatitis C e G: novos tipos de hepatite, identificados,
respectivamente, em 1989 e 1996;
·
Sabiá: vírus que apareceu na cidade de Cotia, em 1994, com sintomas
semelhantes ao Ebola;
·
Gripe Asiática: vírus H5N1, que recentemente (dezembro de 1997)
infectou aves e humanos em Hong Kong.
Na condição de trabalhadores que lidam somente com paciente portadores de
moléstias infecto-contagiosas, o adicional é deferido em grau máximo;
entretanto, se o profissional da saúde atender a todo e qualquer tipo de
paciente, o adicional concedido será em grau médio.
Na área da saúde, a exposição aos agentes biológicos se dá de três formas
típicas:
·
percutânea: por meio de perfuração com agulha, incisão de objeto
cortante e descontinuidade da pele [3];
·
cutânea: ataque direto sobre a pele;
·
mucosas: especialmente nos olhos e boca.
No caso dos dentistas que lidam com pacientes portadores do vírus HIV,
ainda existe um agravante, visto que o soro positivo apresenta uma grande
quantidade de lesões na boca, em conseqüência da própria moléstia, pois o
incremento de bactérias na cavidade bucal promove a ampliação das doenças
bucais, expondo o odontólogo freqüentemente ao sangue contaminado.
O ideal seria que os dentistas se preparassem adequadamente para o
atendimento de todos os pacientes como se cada um destes fossem
infectados
ou potencialmente infectantes, como forma de prevenção do contágio.
Também estão contemplados pelo adicional os profissionais que atuam em
laboratórios e que podem adquirir doença profissional, principalmente,
por
exposição a agentes biológicos. A cada dia surgem novas tecnologias,
novos
reagentes e novos equipamentos que podem expor o trabalhador a situações
de
risco inusitadas e ainda incógnitas. A implantação dos programas de
biossegurança visam avaliar os riscos de exposição profissional e
promover
ações de controle que possam eliminar ou minimizá-los nos laboratórios de
pesquisa, clínicos e industriais.
6. O controle dos agentes biológicos
Em 1988, o CDC (1988:37-388) [VII] publicou trabalho que lista os fluidos
corpóreos para os quais se aplicam precauções. Os cuidados se referem ao
sangue e outros fluidos que contenham sangue, além do sêmen e secreção
vaginal. As precauções ainda são aplicadas para tecidos e aos fluidos
abaixo:
·
·
·
·
·
·
fluido
fluido
fluido
fluido
fluido
fluido
cérebro-espinhal;
sinovial;
pleural;
peritonial;
pericardial;
amniótico.
As precauções não se aplicam a fezes, urina, saliva, leite humano,
secreções nasais, pus, suor, lágrimas ou vômito, exceto se contiverem
sangue.
Os equipamentos de proteção individual, entre os quais são muito
difundidas
as luvas cirúrgicas de látex [4] e máscaras (inclusive com filtros
especiais), minimizam os riscos; porém, não eliminam a possibilidade de
contaminação, especialmente porque agulhas ou outros instrumentos
perfurocortantes podem atravessar com facilidade as luvas, produzindo
ferimentos no trabalhador. O manuseio de agulhas deve seguir algumas
recomendações, tais como: as agulhas não devem ser entortadas, quebradas,
recapeadas ou removidas da seringa após o uso, para se evitar a
auto-inoculação e produção de aerossóis; agulhas utilizadas devem ser
imediatamente colocadas em recipientes resistentes a perfurações, e
autoclavados antes do descarte.
A vacina também é encarada como equipamento de proteção individual, "no
caso da Hepatitis B confere imunidade em 90% dos vacinados" (Cohen
In:LaDou, 1997:226) [VIII], revestindo-se de tal importância que já
começa
a fazer parte das reivindicações em acordos coletivos; inicialmente,
porque
imuniza o trabalhador do risco da exposição, além de evitar que o
profissional da saúde possa servir como difusor, propagando
microorganismos
por onde transita, tanto no ambiente de trabalho como na comunidade. A
imunização dos profissionais de saúde é bastante difundida em outros
países. Medida da Secretaria de Estado da Saúde (SP) tornou obrigatória,
a
partir de julho de 1997, vacinação em todos os profissionais de saúde, da
rede pública ou privada, com a utilização da vacina Tríplice Viral,
inicialmente devido à ocorrência de casos de sarampo ocupacional, além do
controle da Rubéola e da Síndrome da Rubéola Congênita.
A título de proteção coletiva, podemos citar as boas práticas especialmente das técnicas microbiológicas seguras - advindas do
constante
treinamento e aperfeiçoamento do pessoal envolvido com riscos biológicos,
além das cabines, que segregam o trabalhador da área contaminada, bem
como
da padronização dos procedimentos frente a acidentes, das rotinas de
limpeza e desinfecção das áreas e dos equipamentos e do destino dos
resíduos sólidos.
Dentre as boas práticas laboratoriais, inclusive preconizadas na
Instrução
Normativa nº7 [IX] da Comissão Técnica Nacional de Biossegurança CTNBio,
para trabalho com organismos geneticamente modificados - OGMs [X],
citamos
as seguintes:
·
deve ser dada ampla informação a todos os trabalhadores sobre o
potencial de risco existente no laboratório;
·
no interior do laboratório devem ser utilizadas roupas apropriadas
e
máscaras; nos casos de alto risco, devem ser utilizadas roupas do tipo
escafandro e respiradores com pressão positiva;
·
preferencialmente, os trabalhos devem ser realizados sob situação
de
contenção, que não permite o escape ou liberação para o meio ambiente;
·
em situações de risco elevado, as roupas devem ser descontaminadas
antes de serem encaminhadas à lavanderia ou descarte;
·
as superfícies de trabalho devem ser descontaminadas, pelo menos
uma
vez ao dia ou sempre que ocorrer derramamento;
·
todo resíduo sólido ou líquido contaminado deve ser descontaminado
antes de ser descartado;
·
todo material e equipamentos que entrarem em contato com
microorganismos devem ser descontaminados;
·
todo lixo proveniente de laboratório e sala de animais deve ser
descontaminado antes de ser descartado;
·
nunca pipetar com a boca; utilizar sempre as peras automáticas ou
outros equivalentes;
·
devem ser usadas somente seringas com agulha fixa e em uma unidade
única, as quais devem ser autoclavadas no descarte;
·
em casos de alto risco, devem ser utilizados ambientes selados ou
com
fluxo de ar unidirecional.
7. Outras exposições ocupacionais
Da mesma forma que o homem, os animais também possuem suas próprias
doenças
infecto-contagiosas, sendo que algumas delas podem infectar o ser humano.
São as chamadas antropozoonoses, doenças primárias de animais que podem
ser
transmitidas ao homem, segundo Guerreiro et al (1984:142 e seg.) [XI] e
Mayr, Guerreiro (1988:282 e seg.) [XII], como por exemplo:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
febre aftosa, característica dos bovinos, ovinos e suínos;
doença vesicular dos suínos;
encefalomielite eqüina e ovina;
Newcastle, das aves;
Parainfluenza III, dos bovinos;
raiva, dos mamíferos, inclusive morcego e aves;
ectima, dos ovinos;
histoplasmose, dos pombos e morcegos;
papilomatose bovina;
brucelose;
mormo, dos cavalos, burros e cabras;
carbúnculo, dos bovinos e ovinos;
toxoplasmose.
Nestes casos, o homem é um hospedeiro acidental. Existem ainda as
anfixenoses, que são doenças que circulam indiferentemente entre homens e
animais, a exemplo da Doença de Chagas. Pelo menos duas classes de
trabalhadores estão envolvidas com tais riscos: os veterinários, zoólogos
e
correlatos, e os trabalhadores de abatedouros.
Caso particular são os trabalhadores de abatedouros (sejam eles de
bovinos,
suínos e até mesmo aves), quando estes estiverem em contato com sangue,
vísceras e carne de animais, estando aí incluídos os portadores de
moléstias infecto-contagiosas, pois, via de regra, somente se avaliará a
saúde do animal depois de abatido; tais trabalhadores estarão expostos a
risco biológico.
As salas de autópsia também são legalmente consideradas locais insalubres
por riscos biológicos, pois todo cadáver necropsiado é uma fonte virtual
de
infecção, principalmente porque o legista, a priori, desconhece o
paciente,
exceto naqueles casos em que hospital identifica o paciente por etiqueta,
advertindo o risco de infecção.
Nos trabalhos de necropsia são comumente utilizados os seguintes
equipamentos de proteção individual:
·
vestuário próprio, evitando-se a propagação de agentes para outros
ambientes;
·
capote, utilizado como segunda barreira;
·
luvas cirúrgicas, utilizadas sobrepostas, que não previnem cortes,
mas evitam a difusão de agentes;
·
máscara, utilizada para evitar o contato com mucosas da boca ou
ingestão de possíveis fragmentos;
·
proteção para os olhos, com óculos tipo soldador, com proteção nas
laterais, para se evitar ataque às mucosas dos olhos;
·
sapatos, que devem ser impermeáveis e cobrir todo o pé;
·
os instrumentos devem estar restritos à mesa de necropsia, para se
evitar que fiquem circulando pela sala, ou fora dela.
Os trabalhadores que tenham contato com lixo de uma forma geral [5], seja
ele doméstico, industrial ou hospitalar, estão expostos a toda sorte de
agente biológicos, fazendo jus, assim, ao adicional, tanto os
trabalhadores
envolvidos na coleta do lixo e varreção (garis) quanto aqueles que atuam
na
industrialização do lixo; por exemplo, nas usinas de compostagem, aterros
sanitários e incineradores, os trabalhadores estão expostos, pois mantêm
contato direto com o resíduo sólido ou com o chorume, que possui carga
biológica muito maior. O lixo hospitalar é classificado em duas
modalidades: o lixo comum e o lixo séptico, representado por resíduos e
materiais de alas de internação e isolamento, além das salas de cirurgia;
preconizamos que, pelo menos, aquele lixo com suspeita de contaminação
deveria ser descontaminado, por exemplo, usando-se de autoclavagem antes
de
ser dado o destino final. Em alguns países o lixo hospitalar é segregado
em
sacos de cores diferentes conforme sua natureza, permitindo sua
identificação e correto recolhimento.
O lixo de origem séptica deve ser recolhido imediatamente, promovendo sua
rápida incineração; no entanto, a realidade de nossos hospitais é
acumular
o lixo por vários dias.
"Por conter substâncias de alto teor energético, e por oferecer
disponibilidade simultânea de água, alimento e abrigo, o lixo é preferido
por inúmeros organismos vivos, ao ponto de algumas espécies o utilizarem
como nicho ecológico.
Podemos classificar em dois grandes grupos os seres que habitam o lixo:
os
macrovetores, como por exemplo ratos, baratas, moscas e mesmo animais de
maior porte, como cães, aves, suínos, eqüinos. O próprio homem, o catador
de lixo enquadra-se neste grupo. No segundo grupo dos microvetores, estão
os vermes, bactérias, fungos, actinomicetos e vírus, sendo estes últimos
os
de maior importância epidemiológica por serem patogênicos e, portanto,
nocivos ao homem." (Lima, 1991:29) [XIII].
O lixo é fonte de várias doenças do homem, como por exemplo, cólera,
tifo,
pólio, leptospirose e outras. A leptospirose é doença transmitida entre
os
animais e para o homem através da urina do rato por águas de enchente ou
pelo contato com o lixo. O número de mortes por leptospirose tem
aumentado
nas cidades grandes por falta de cuidado com o lixo, com a falta de
limpeza
dos rios, córregos e lagos, e, principalmente, com a falta de cuidados na
limpeza de esgoto doméstico e de esgoto a céu aberto.
8. Conclusão
Enfim, várias atividades laborais submetem os trabalhadores à exposição
de
agentes biológicos, que ao contrário dos típicos agentes insalubres - que
agem insidiosa e cumulativamente no organismo humano - agem de forma
abrupta, sendo caracteristicamente letais em alguns casos; além do que,
dadas suas peculiaridades, via de regra, o trabalhador não sabe que está
se
expondo a um agente biológico, que por ser microscópico, o impede de se
preservar ou evitar a exposição.
A legislação brasileira é pobre na caracterização dos riscos biológicos,
instituindo adicional para uns poucos riscos nominados; não exige
qualquer
análise quantitativa, mas, tão somente uma análise qualitativa (inspeção
no
local de trabalho), deixando de lado atividades típicas classificadas
como
de risco biológico, a exemplo dos trabalhadores rurais.
A melhor proteção que podemos oferecer ao trabalhador é a informação e
treinamento, pois de nada valeria uma parafernália de equipamentos de
proteção individual, se estes forem incorretamente empregados; a
negligência ainda é forte aliada dos riscos biológicos, que fazem do
trabalhador, especialmente o desqualificado, presa fácil desta ameaça.
vetor é o veículo que transmite o parasita entre dois hospedeiros; o
vetor
é biológico quando o parasita se desenvolve ou se multiplica dentro do
vetor, e mecânico quando somente serve de transporte.
são os utensílios que podem veicular o parasito entre os hospedeiros, por
exemplo: roupas, seringas, espículos etc.
esta descontinuidade pode ser devida, por exemplo, a uma dermatite
crônica,
eczema ou psoríase.
atualmente estão sendo importadas luvas de vinil, com características
melhores.
o anexo prevê, impropriamente, o pagamento do adicional apenas para os
trabalhadores em contato com o lixo urbano.
Bibliografia
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