Cefaléias - Milton Marchioli

Cefaléias
Leonardo Medeiros
Residente Neurologia – Famema
Prof. Dr. Milton Marchioli- Ambulatório Mário Covas
Introdução
• Definição
– Todo processo doloroso referido no
segmento cefálico, o qual pode originar-se
em qualquer das estruturas faciais ou
cranianas.
Introdução
• Representa, possivelmente, o sintoma
mais freqüentemente referido na prática
clínica.
• 30% dos indivíduos apresentarão, ao
menos uma vez ao ano, um episódio de
cefaléia, e metade deste número, mais de
dois.
• Perda de 150 milhões de dias de trabalho
e 329 mil dias de escola a cada ano
(Stang e Osterhaus, 1996)
Introdução
• O que deseja o paciente que
procura ajuda médica com queixa
principal de cefaléia?
Introdução
• O que deseja o paciente que
procura ajuda médica com queixa
principal de cefaléia?
– Explicação para o problema
– “Por que comigo?” .
Introdução
• Prevalência
– Enxaqueca: 15% (Rasmussen et al., 1995)
– Cefaléia Tipo-Tensão:
• 38,3% (Schwartz et al., 1998)
• 70,4% (Ramussen et al., 1991)
– Cefaléia em Salvas: 0,5-0,8%
(Bigal et al., 2003)
Introdução
• Prevalência
Cefaléias Secundárias
Tipo
Prevalência (%)
Infecção sistêmica
63
Trauma craniano
4
Cefaléia induzida
por drogas
Distúrbios
vasculares
Adaptado de Rasmussen, 1995
3
1
Classificação
Classificação
• Primárias
• Secundárias
Enxaqueca ou Migrânea
Definição
Enxaqueca
• “A enxaqueca é um distúrbio familiar
caracterizado por crises recorrentes de
cefaléia muito variáveis em intensidade,
freqüência e duração. As crises são comumente
unilaterais e geralmente associadas com
anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns
casos são precedidas por, ou associadas com,
perturbação neurológicas ou de
humor. Todas estas características
referidas não estão necessariamente
presentes em cada crise ou em cada paciente”
Epidemiologia
• Segunda em
(15-25%)
• Sexo feminino
vezes mais
masculino
Enxaqueca
freqüência
2-3
que
• 25% dos casos, início antes dos 10 anos;
na sua maioria, antes dos 20 anos
• História familiar (2/3 dos casos)
Quadro Clínico Típico
Enxaqueca
• Recorrente
• Periodicidade: mais comum no início ou
final do dia
• Freqüência variável (geralmente 1-4/mês)
• Pode ocorrer poucas vezes no ano ou até
ser diária
• Pode aparecer “em salvas”
(relacionada ou não a fenômenos
periódicos como ciclos menstruais)
Quadro Clínico Típico
• Quatro fases:
– Pródromo
– Aura
– Fase álgica
– Fase de recuperação
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
Enxaqueca
• Pródromo
– Sinais premonitórios
– 24-48h antes da fase álgica
– Manifesta-se com:
• Distúrbios do humor (irritabilidade; depressão)
• Distúrbios do sono (insônia)
• Alterações na capacidade intelectual (dificuldade
em memorizar)
• Distúrbios gastrintestinais (anorexia; bulimia)
Quadro Clínico Típico
Enxaqueca
• Aura
– Sinais de disfunção neurológica focal
– Duração: 5-20min
– Pode preceder (minutos a horas) ou acompanhar a
fase álgica
– Manifesta-se com:
• Alterações visuais
–
–
–
–
Fosfenas (pontos de luminosidade, cintilações)
Escotomas (pontos cegos)
Teicopsias (espectro de fortificação)
Micropsias e macropsias (diminuição ou aumento do tamanho
dos objetos)
– Diplopia
– Perda da nitidez
• Distúrbios da fala e da linguagem (afasia; disartria)
• Distúrbios sensitivos (parestesias peri-orais, nas mãos)
• Distúrbios motores (paresia)
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – evolução
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – evolução (espectro de fortificação)
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – espectro de fortificação
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – espectro de fortificação
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – manifestações visuais
Quadro Clínico Típico
Enxaqueca
• Fase Álgica
– Pulsátil (latejante)
– Intensidade moderada a forte (pode acordar o
paciente; o paciente pode ter que parar os
seus afazeres)
– Frontotemporal
– Unilateral (2/3 dos casos)
– Duração: 4-72h
– Piora com esforço físico e movimentos da
cabeça
Quadro Clínico Típico
Enxaqueca
• Fase Álgica
– Sinais e sintomas associados:
•
•
•
•
fotofobia (80% dos casos)
fonofobia
osmofobia
fenômenos vasomotores (palidez, sudorese e,
menos freqüentemente, congestão nasal e
conjuntival)
• sintomas gastrintestinais (náuseas em 2/3 dos
casos, vômitos em 1/3 dos casos, diarréias)
• retenção hídrica e oligúria
Quadro Clínico Típico
Enxaqueca
• Fase Álgica
– Paciente interrompe suas atividades habituais
– Procura lugar calmo, escuro, sem ruídos
• Fase de Recuperação
– Astenia; euforia.
Quadro Clínico Típico
Enxaqueca
• Fatores precipitantes:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Problemas emocionais
Modificações do ciclo vigília-sono (“sono atrasado”)
Exposição a odores fortes e penetrantes (perfumes)
Exposição a estímulos luminosos intensos
Exercícios físicos intensos
Menstruação
Medicamentos (contraceptivos orais, nitroglicerina)
Longas viagens aéreas
Altitudes elevadas
Jejum prolongado
Alimentação: chocolate, aspartame, frutas cítricas, enlatados
(conservantes com nitrito), queijos (tiramina), crustáceos
– Ingestão de bebidas alcoólicas (vinho tinto)
Quadro Clínico Típico
Enxaqueca
• Desativada por sono
• Remissões comuns na gravidez e após a
menopausa
• Diminuição da freqüência e severidade
com o passar dos anos
Fisiopatologia
Enxaqueca
Enxaqueca
Fisiopatologia
Teoria
vascula
r
Teoria da Depressão
Alastrante Cortical
Genética
Teoria
neurovascular
Teoria
serotoninérgica
Fisiopatologia
Enxaqueca
• Teoria Vascular
– Vasoconstrição inicial  aura
– Vasodilatação posterior  cefaléia
– “Hipoperfusão alastrante” (Olesen, 1990)
Fisiopatologia
Enxaqueca
• Teoria da Depressão Alastrante Cortical
– Onda de despolarização que se alastra pelo córtex
cerebral, movendo-se da região occipital em
direção à frontal a uma velocidade de cerca de 3
mm/min.
– Seguida por um prolongado período de supressão
da atividade neuronal
Fisiopatologia
Enxaqueca
• Teoria da Depressão Alastrante Cortical
Leão, 1944
Fisiopatologia
Enxaqueca
• Teoria da Depressão Alastrante Cortical
– DAC e a “hipoperfusão alastrante”
• Mesma velocidade de progressão
– DAC e a aura migranosa
• Relação têmporo-espacial
Fisiopatologia
Enxaqueca
• Teoria Neurovascular
– Sistema Trigêmino-Vascular (STV)
• Ação ortodrômica
– Transmissão da dor (núcleo caudal do trigêmeo)
• Ação antidrômica
– Inflamação neurogênica estéril perivascular
– Ativação do STV:
• DAC
• “Gerador de migrânea”
Fisiopatologia
Enxaqueca
• Teoria Serotoninérgica
– Durante as crises:
• Pico inicial no nível de serotonina (5-HT)
plasmática  vasoconstrição  hipoperfusão 
aura
• Queda subseqüente no nível de serotonina
plasmática  vasodilatação  hiperperfusão 
cefaléia
•  serotonina plaquetária
•  metabólitos de serotonina na urina
5-HT = 5-hidroxitriptamina
Enxaqueca
Fisiopatologia
Hipótese Integrada
Fatores deflagradores
(estresse, álcool, privação de
sono, brilho intenso, barulho etc.)
Cérebro propício (hiperexcitabilidade
cortical/mesencefálica)
Alterações genéticas
e bioquímicas
constitucionais
Ativação de centros
mesencefálicos
?
(locus ceruleus, núcleo
dorsal da rafe)
DAC
Hipofluxo alastrante
Ativação
trigeminal (STV)
Condução antidrômica
Aura
Cefaléia
DAC = Depressão Alastrante Cortical
STV = Sistema Trigêmino-Vascular
Condução
ortodrômica
trigeminal
Inflamação estéril
neurogênica
perivascular
Tratamento
Enxaqueca
“O tratamento do paciente com
enxaqueca, ou qualquer outra forma
de cefaléia, começa pela obtenção da
história, atenção durante o exame e
muitas vezes termina durante as
explicações que precedem a
prescrição do tratamento”
Tratamento
• Medidas Gerais
Enxaqueca
Tratamento
• Tratamento das Crises
Enxaqueca
Tratamento
Enxaqueca
• Tratamento das Crises
– Crises fracas que não cedem com medidas
gerais
• analgésicos comuns ou AINEs
– Crises moderadas
• analgésicos comuns, AINEs, derivados do ergot
ou triptanos
– Crises fortes
• triptanos (+AINE se recorrente); dexametasona
ou haloperidol
– Estado migranoso
• corticóides parenterais (associados ou não à
ergotamina)
Cefaléia Tipo Tensão
Definição
Cefaléia Tipo Tensão
• “A CTT é caracterizada por cefaléia de fraca
a moderada intensidade, que pode
prejudicar, porém não inibir as atividades
diárias do paciente. Tem qualidade em peso,
pressão, aperto ou compressão, é
bilateral e não é agravada por atos como
subir escadas ou outros esforços físicos.
Pode ainda acompanhar-se por não
mais do que um dos seguintes
sintomas: fotofobia, fonofobia ou náusea
leve”
Epidemiologia
Cefaléia Tipo Tensão
• Primeira em freqüência (40-70%)
• Incidência igual em ambos os sexos
• Início a partir da segunda ou terceira
década (problemas emocionais, familiares
e profissionais)
• Estudo realizado em nosso meio
mostrou que estudantes universitários
reportam 24% de queda em sua
performance quando com crise (Bigal et
al., 2001).
Quadro Clínico
Cefaléia Tipo Tensão
• Recorrente ou contínua
• Periodicidade: geralmente no período
vespertino ou noturno (após um dia
estressante)
• Freqüência: pode ocorrer poucos
episódios no mês, mas pode ser
diária ou até mesmo contínua.
Quadro Clínico
Cefaléia Tipo Tensão
• Cefaléia:
– Não latejante; em “peso”, “pressão”,
“constrição”
– Intensidade fraca a moderada (não acorda o
paciente; o paciente não precisa parar seus
afazeres)
– Fronto-occipital ou têmporo-occipital
– Bilateral
– Duração prolongada: de 30 min a vários dias
– Não piora com esforço físico ou
movimento da cabeça
Cefaléia Tipo Tensão
Quadro Clínico
• Cefaléia tipo tensional - localização
Quadro Clínico
Cefaléia Tipo Tensão
• Sinais e sintomas associados:
– Inexistência de fenômenos associados, como
náuseas ou vômitos (no máximo náusea leve
em casos crônicos)
– Fotofobia ou fonofobia (somente uma das
duas)
– Pode estar associada a rigidez da
musculatura cervical
Quadro Clínico
Cefaléia Tipo Tensão
• Outras condições associadas:
– Co-morbidade com alterações
psiquiátricas
• Episódica  Pacientes ansiosos
• Crônica  Pacientes deprimidos
Quadro Clínico
Cefaléia Tipo Tensão
• Fatores desencadeantes:
– Tensão emocional
– Situações que exigem contração muscular
prolongada:
• esforços visuais
• dirigir veículos
• outras situações de estresse
• Fatores atenuantes:
– Massagem
– Relaxamento
Cefaléia Tipo Tensão
Formas Clínicas
• CTT Episódica
– Infreqüente
Crises em < 1 dia/mês (< 12 dias/ano)
– Freqüente
Crises em 1 a 14 dias/mês
• CTT Crônica
Crises em pelo menos 15 dias de cada mês
(≥ 180 dias/ano)
Cefaléia Tipo Tensão
Fisiopatologia
Ansiedade, estresse,
distúrbios emocionais
Contração muscular
exagerada e persistente
(mm do pescoço, couro
cabeludo, face)
Sistema límbico
Tronco cerebral
Sistema trigeminal
Sensibilização de
nociceptores periféricos
Sensibilização de
interneurônios
(medula ou centros
supra-espinhais)
Resposta antinociceptiva incompleta
Modulação anormal da dor
Cefaléia
(mecanismo central)
(mecanismo periférico)
hiperexcitabilidade
neuronal
Tratamento
Cefaléia Tipo Tensão
• CTT Episódicas
– Retirada ou redução de fatores
desencadeantes
– Analgésicos comuns como sintomáticos
eventuais
• CTT Crônicas
– Auxílio psicológico ou psiquiátrico
– Antidepressivos tricíclicos
– IERS
Abordagem Diagnóstica
• Sinais de alarme
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
início após os 50 anos
início súbito
características progressivas (intensidade,
freqüência, duração)
caráter intenso e persistente
matinal ou que acorda o indivíduo à noite
recente em paciente com neoplasia ou HIV
doença sistêmica (febre, rigidez de nuca,
rash cutâneo)
sinais neurológicos focais
edema de papila
resistente ao tratamento convencional
Abordagem do Paciente
Paciente com
cefaléia
Cefaléia e história médica.
Há sinais de alarme?
Sim
•Considerar encaminhamento
Não
Exame físico e neurológico.
Há alterações?
•Excluir cefaléia secundária
usando investigação apropriada
Sim
Não
Especificar o diagnóstico da cefaléia
primária.
Existem características não-habituais?
Não
Tratar a cefaléia primária
Sim
Reconsiderar
cefaléia secundária
Abordagem Diagnóstica
• Anamnese
Abordagem Diagnóstica
• Dicas Finais
– Os pacientes podem ter mais de um tipo
de cefaléia
– Atenção para cefaléias severas,
persistentes que atingem intensidade em
poucos segundos
– Cuidado quando o paciente relata:
•
•
•
“A pior dor de cabeça da minha vida”
“Primeira dor de cabeça da minha vida”
“Estou com enxaqueca”
Abordagem Diagnóstica
“O diagnóstico das cefaléias depende da
anamnese. Nenhum detalhe será
redundante ou desnecessário”