Seminário apresentado pelos alunos do 4º ano do

Arthur Dias, Bruna Silva, Eduardo Hiroshi, Fernanda
Yamamoto e Guilherme Kamano
Ambulatório Cefaleias – Prof. Dr. Milton Marchioli
Jun/2014
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Dados Epidemiológicos
Cefaléias: Aspectos Gerais
Cefaléias: Mecanismos de Produção
Evolução Temporal da Dor
1 – Enxaqueca (Migranea)
2 – Cefalalgias Autonômicas do Trigêmeo
2.1 – Cefaléias em Salvas
2.2 – Hemicrania
2.3 – SUNCT
3 – Cefaléia Tensional
Prevalência de cefaléia ao longo da vida
Cefaléias
Mulheres - 99%
Homens - 93%
1a causa de procura em ambulatório de Neurologia
3a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica
Entre as 5 maiores causas de procura de Pronto-Socorro
3848 entrevistas em 27 estados do Brasil (18-79 anos de
idade)
 Enxaqueca: 15.2% (sexo feminino; nos indivíduos com
mais de 15 anos de estudo; nos que ganham menos de 5
salários mínimos; nos que não praticam exercícios
regularmente)
 Prevalência de enxaqueca em mulheres: 20%
 Prevalência de CTT: 13% (> sexo masculino e nos
indivíduos com mais de 11 anos de estudo)

LP Queiroz et al, 2009.
Tipo de cefaléia
Prevalência (%)
Enxaqueca sem aura
9
Enxaqueca com aura
6
Cefaléia tipo-tensão episódica
66
Cefaléia tipo-tensão crônica
3
Cefaléia em salvas
0.1
Cefaléia idiopática em facadas
2
Cefaléia por compressão externa
4
Cefaléia por estímulo frio
15
Cefaléia benigna da tosse
1
Cefaléia benigna do esforço
1
Cefaléia associada a atividade sexual
1
 Estruturas cranianas sensíveis à dor:

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


Couro cabeludo e aponeurose
Periósteo
Dura máter na base do crânio
Vasos da base do crânio e artérias extra cerebrais
Seios venosos da dura-máter
Nervos cranianos: V, VII, IX e X e nervos cervicais
Anexos da face
 Estruturas cranianas insensíveis à dor:








Ossos da calota craniana
Maior parte da dura-máter
Veias piais
Artérias intracerebrais
Leptomeninges
Parênquima cerebral
Plexos coróides
Epêndima ventricular
 Distensão, tração ou dilatação de artérias intracranianas
ou extra cranianas;
 Tração ou distensão de grandes veias intracranianas ou seu
envoltório dural;
 Compressão, tração ou inflamação de nervos cranianos ou
espinhais;
 Espasmo, inflamação e trauma de músculos cranianos e
cervicais;
 Irritação meníngea e elevação da PIC;
 Perturbação das projeções serotoninérgicas intracerebrais
Cefaléias Primárias
Cefaléias Secundárias
•Enxaqueca
•Cefaléia de tumor cerebral
•Cefaléia Tensional
•HIC idiopática
•Cefalalgias
autonômicas
trigêmeas
1. Cefaléia em Salvas
2. Hemicrania
Paroxística
Crônica
3. SUNCT
4. Hemicrania Contínua
5. Cefaléia crônica diária
•Ao uso de medicamentos
•
Alívio dos
orientação
sintomas
e
•Cefaléia do coito e outras
cefaléias do exercício
•Cefaléias noturnas
• Alívio dos sintomas e
investigação
 Característica da dor: pulsátil (enxaqueca), pressão, peso (CTT),
lancinante (cefaléia em salvas), pontadas (cefaléia idiopática em
facadas), choques, queimação (neuralgias)
 Duração: muito curta→ neuralgias e cefaléia idiopática em
pontadas; curta→ cefaléia da tosse, SUNCT, hemicrania
paroxística; 30 minutos a 3 horas→ cefaléia em salvas, cefaléia
hípnica; mais de 4 horas→ CTT, enxaqueca, hemicrania contínua,
CCD, cefaléia cervicogênica
 Horário de aparecimento: durante a noite→ crise noturna de
cefaléia em salvas; à noite ou ao despertar→ cefaléia hípnica;
matutina→ HIC, feocromocitoma, HA; fim da tarde→ CTT
 Unilaterais sem mudança de lado: cefalalgias trigêminoautonômicas,neuralgias, cefaléia cervicogênica, hemicrania
contínua.
 Fatores desencadeadores específicos: cefaléia da tosse, cefaléia
do esforço físico, cefaléia associada à atividade sexual, cefaléia
por compressão externa, enxaqueca menstrual, cefaléia hípnica.
Cefaléia Aguda Emergente:
Primeira crise de enxaqueca
Hemorragia Subaracnoide
Meningite
Sinusite e Celulite
Glaucoma agudo
Arterite
Dissecção arterial aguda
Crise hipertensiva
AVC
Cefaléia Aguda Recorrente
Cefaléias Primárias (sobretudo
enxaqueca)
Cefaléia por retirada de
substância (ressaca)
Cefaléia
por
hipotensão
intracraniana
Cefaléia
por
drogas
(nifedipina, nitratos, etc)
Neuralgias, HIC intermitente
Cefaléia crônica não progressiva
•Tumor
•Patologia oftalmológica?
•Patologia cervical?
•Pseudotumor cerebral
•Estados psiquiátricos
•Cefaléia tipo tensão
•Enxaqueca transformada
•Uso abusivo de analgésicos
•Cefaléia crônica diária de
novo início
Cefaléia crônica progressiva
•Hipotensão liquórica
•Cefaléia associada a drogas
•Infecções do sistema
nervoso central
I
N
T
E
N
S
I
D
A
D
E
AGUDA
RECORRENTE
AGUDA EMERGENTE
CRONICA PROGRESSIVA (HIC)
30 DIAS
CRÔNICA
NÃO
PROGRESSIVA
60 DIAS
Pelo menos 5 crises;
 Duração de 4 - 72 horas;
 Dor tem pelo menos duas características:
Dor unilateral;
Pulsátil;
Moderada ou intensa;
Dor aumenta com atividade física rotineira.
 Dor associada a:
Náusea e/ou vômito;
Fotofobia e fonofobia.
 Não atribuída a outro transtorno.
Excesso ou falta de sono
Estresse
Jejum
Ingestão de certos alimentos
Álcool
Privação de cafeína
Medicamentos
Variações de níveis de hormônio
Outros
Fase prodrômica
Ocorre em 60% das crises
Alterações
• humor
• alerta
• apetite
• Origem no hipotálamo e lobos
frontais
•
•
Aura
Ocorre na EA (20% dos pacientes)
Sintomas visuais
• visão borrada ou com
ondulações, manchas ou flashes
• espectro de fortificação
• escotomas
• Sintomas sensitivos
• dormências / formigamentos
• Sintomas motores, hemiparesia
•
•
Após a cefaléia
•
•
Ocorre em 90% dos pacientes
Sintomas podem persistir por muitos
dias:
•
•
•
•
•
•
•
letargia
exaustão
concentração prejudicada
irritabilidade
lentidão
apetite diminuído
euforia
Silberstein and Lipton (1994); Lance (1993); Blau (1992)
•
Pode ser dividida em três fases:
1.
Ocorre ativação de neurônio de primeira ordem (trigêmino-vascular)
DA  sinapse com núcleo caudal do trigêmeo e inerva artérias
meníngeas e meninges  existe uma resposta inflamatória local 
liberação de mediadores inflamatórios  vasodilatação local 
primeira crise de dor  distribuída pela primeira parte do nervo
trigêmeo  dor de qualidade pulsátil
2.
Caso o estímulo não for controlado  ativação do neurônio de
segunda ordem (localizado entre o núcleo caudal do trigêmeo e o
tálamo)  obs.: terminações nervosas parassimpáticas fazem
sinapse com o núcleo caudal do trigêmeo, as quais podem ser a
explicação para o lacrimejamento e rinorreia
3.
Caso o estímulo ainda não seja cessado  ativação e sensibilização
do centro do tronco encefálico
Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD – N Engl J Med, 2002; 346 (4):257-270
ENXAQUECA ou MIGRÂNEA
•
Pelo menos 5 crises;
• Duração de 4 - 72 horas;
• Dor tem pelo menos duas
características:
Dor unilateral;
Pulsátil;
Moderada ou intensa;
Dor aumenta com atividade física
rotineira.
• Dor associada a:
Náusea e/ou vômito;
Fotofobia e fonofobia;
Não atribuída a outro transtorno.
ENXAQUECA ou MIGRÂNEA com
AURA
•
Pelo menos 2 crises;• Aura consiste em
ao menos um dos itens (sem paresia):
Sintomas visuais reversíveis;
Sintomas sensitivos reversíveis;
Disfasia reversível.
• Pelo menos um dos itens:
Sintomas visuais homônimos e/ou
sensitivos unilaterais;
Aura dura de 5 a 60 minutos.
• Cefaleia preenche critérios para
enxaqueca sem aura;
• Não atribuído a outro transtorno.
CONDUTAS PRÁTICAS EM CEFALEIAS E DORES CRANIOFACIAIS. ABOUCH VALENTY
KRYMCHANTOWSKI E CARLA DA CUNHA JEVOUX. CAPÍTULO 10: DIAGNÓSTICO E
MANEJO PRÁTICO DAS CEFALEIAS NA UNIDADE DE URGÊNCIA - MARCELO BIGAL
Analgésicos: aspirina, dipirona ou paracetamol.
Drogas anti-inflamatórias não esteróides:
ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco.
naproxeno,
Vasocontritores: em pacientes com crises intensas e
prolongadas: triptanos.
•
Beta bloqueadores: propranolol, nadolol, atenolol e pindolol
•
Bloqueadores de canal de cálcio: verapamil, flunarizina.
Tricíclicos:
clomipramina
•
amitriptilina,
nortriptilina,
imipramina,
Inibidores específicos da recaptação de 5HT: fluoxetina,
paroxetina, sertralina e citalopram.
•
•
Anticonvulsivantes: ácido valpróico e topiramato.
DROGAS
EFICÁCIA CLÍNICA
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE
EFICÁCIA
POTENCIAL DE EFEITOS
COLATERAIS
bloqueadores
++++
++++
++
Antidepressivos
Amitriptilina
++
++
+++
Antagonistas de cálcio
Flunarizina
+++
++++
+++
Antiepilépticos
Valproato
Topiramato
+++
+++
+++
+++
++
+
Drogas antiserotonínicas
Metisergida
Pizotifeno
++++
++
++
++
++++
+++
NSAIDs
++/+++
+++
++
Outras
Vitamina B2
Coenzima Q10
++
+
++
+
+
+

Reflexo autonômico trigeminal: o reflexo autonômico
trigeminal envolve a noção que a estimulação do trigêmeo
aferente pode resultar em ativação autonômica:

A inervação produtora de cefaléia se projeta através de
ramos do trigêmeo e nervos cervicais superiores para o
complexo trigeminocervical na porção caudal do tronco
cerebral e para medula espinal cervical superior. A partir
dessas, as vias nociceptivas se projetam para os centros
superiores.
As características autonômicas ipsilaterais das CATs
sugerem ativação parassimpática cranial (lacrimejamento,
rinorréia, congestão nasal, edema palpebral) e hipofunção
simpática com manifestações como: ptose e miose.


Ativação hipotalâmica: a região hipotalâmica posterior
tem um importante papel na fisiopatologia das CATs.
Várias características das cefaléias em salvas, incluindo
curso em surto-remissão, variação sazonal e
regularidade horária dos surtos, implicam o
envolvimento de um relógio biológico, ou seja, o
hipotálamo, na origem da a doença.

Padrões de ativação: evidência proveniente de estudos
de imagem demonstrou que as CATs compartilham a
ativação da área cinzenta hipotalâmica posterior. O
envolvimento hipotalâmico na dor parece ocorrer de
um modo permissivo ou disparador ao invés de
simplesmente ser uma resposta mediada por vias
nociceptivas trigeminais.



A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se
não tratada
C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos
seguintes:
 1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais
 2. congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais
 3. edema palpebral ipsilateral
 4. sudorese frontal e facial ipsilateral
 5. miose e/ou ptose ipsilateral
 6. sensação de inquietude ou agitação


D. As crises têm uma freqüência de uma a cada dois dias a
oito por dia
E. Não atribuída a outro transtorno




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
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


Prevalência de 0,1 a 0,4%.
Predomínio no sexo masculino.
Início geralmente na 3a década.
Uma das piores dores do ser humano (cruciante).
Em 60% a dor máxima é ao redor do olho.
Em 18% a dor atinge territórios extra-trigeminais.
Em 12% a dor muda de lado em outra salva.
Em 6% pode ocorrer dor bilateral em ataques isolados.
São comuns ataques noturnos (mais de 50%).
Precipita-se por ingestão de álcool e substâncias
vasodilatadoras.
Comum associação: úlcera péptica, doença coronariana,
tabagismo e abuso de álcool.
Alterações em diversos ritmos hormonais.
Tratamento do Ataque
Inalação
com O2 a 100% (cerca de10 litros/min por 10 a 15 minutos,
com máscara de O2 com o paciente sentado e com a via aérea
retificada)
Agonistas 5HT1B/D
Ergotamina sublingual
Corticóide
Tratamento Profilático
Bloqueadores
de canal de cálcio: verapamil
Anticonvulsivantes: valproato de sódio e topiramato
Vaso constritores: derivados de ergot e triptanos
Carbonato de Lítio nas formas crônicas
Associar corticóide no início do tratamento: prednisona



A. Pelo menos 20 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Crises de dor forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou
temporal durando de dois a 30 minutos
C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:








1. hiperemia conjuntival ipsilaterais e/ou lacrimejamento
2. congestão nasal ipsilaterais e/ou rinorréia
3. edema palpebral ipsilateral
4. sudorese frontal e facial ipsilateral
5. miose e/ou ptose ipsilateral
D. As crises têm uma freqüência superior a 5 por dia em mais
da metade do tempo, ainda que períodos de menor freqüência
possam ocorrer
E. As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas
de indometacina
F. Não atribuída a outro transtorno
• Hemicrania Paroxística Crônica:
 A.
Crises preenchendo os critérios de A a F
 B. As crises recorrem por > 1 ano sem períodos de
remissão ou com períodos de remissão durando < 1
mês
 TRATAMENTO: indometacina
•
Hemicrania Episódica:
 A. Crises preenchendo os critérios de A a F
 B. Pelo menos dois períodos de crises durando de 7 a
365 dias e separados por períodos de remissão sem
dor ≥ 1 mês
 TRATAMENTO: indometacina
 A.
Pelo menos 20 crises preenchendo os critérios
de B a D
 B. Crises de dor unilateral, orbitária, supraorbitária ou temporal, em pontada ou pulsátil
durando de cinco a 240 segundos
 C. A dor se acompanha de hiperemia conjuntival
ipsilaterais e lacrimejamento
 D. As crises ocorrem com freqüência de 3 a 200
por dia
 E. Não atribuída outro transtorno
 Anticonvulsivante:
topiramato
lamotrigina, gabapentina,


Pelo menos 10 crises
Duração de 30 minutos a 7 dias
Dor tem pelo menos duas das seguintes características:
 Localização bilateral
 Caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
 Não é agravada por atividade física rotineira como caminhar
ou subir degraus
 Ambos os seguintes:
 Ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer)
 Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas está presente)


Não atribuída a outro transtorno


Episódica:
 freqüência menor que 15 dias / mês ou menor
que 180 dias / ano
 geralmente aparece em situações de “stress”
Crônica:
 freqüência maior ou igual a 15 dias / mês ou
180 dias / ano por mais de 6 meses
 já acorda com dor ou inicia logo após
despertar
 perda da relação com os fatores emocionais
 10% dos pacientes não são deprimidos

Redução do limiar doloroso nos músculos
pericranianos

Diminuição dos reflexos inibitórios mandibulares

Falência dos mecanismos centrais supressores de dor




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



Na maioria dos casos é manuseada pelos pacientes sem auxílio do
médico com medicamentos vendidos sem prescrição .
Analgésicos comuns e AINHs são eficientes mas o uso freqüente deve ser
desestimulado pelo risco de desenvolvimento de Cefaleia Crônica Diária,
particularmente nos pacientes com CTTC. Há estudos mostrando que
seu efeito não é dramaticamente superior ao placebo.
Associação de cafeína ao analgésico tem efeitos benéficos.
Associação de drogas miorrelaxantes não tem efeito comprovado.
Evitar combinações anti-enxaqueca que contenham ergotamínicos.
Evitar quaisquer opiáceos,barbitúricos e diazepínicos.
Estimular uso de métodos não farmacológicos: massagens,calor
local,exercícios de relaxamento,repouso e acupuntura.

Farmacológico:
 ADTs: Amitriptilina,Nortriptilina,Imipramina.
 ISRSs: Fluoxetina,Paroxetina,Fluvoxamina,Sertralina.
 Em casos rebeldes associar neurolépticos (Clorpromazina).

Não farmacológico:
 Terapias comportamentais
 Fisioterapia e exercícios de relaxamento.
 Psicoterapia: apenas se doença psiquiátrica concomitante.
 Acupuntura
 Tratamento de disfunções oro-mandibulares.

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

Martins, M.A. et.al (Org); Clínica médica: doenças dos olhos, doenças dos
ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos mentais. – Barueri, SP:
Manole, 2009. – (Clínica médica)
Rowland, L.P.; Pedley T.A.; Merrit, tratado de neurologia – 12. ed. – Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2011
Headache classification committee of the international headache society
(IHS/ICHD III beta). The International Classification of Headache
Disorders, 3a ed. Localizado em: http://www.ihsclassification.org/_downloads/mixed/International-HeadacheClassification-III-ICHD-III-2013-Beta.pdf
Nitrini, R.; Bacheschi, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª
ed., São Paulo: Atheneu, 2003.
Jensen, R.; Stovner, L.J. Epidemiology and comorbidity of headache;
Lancet neurology 2008;7:354-61
Queiroz, P.L.; et. al.; Um estudo epidemiológico nacional da cefaléia no
Brasil, 2008; 11(3):190-196