Autos de PP n. 68.14.151-9, da Promotoria de Justiça da Comarca

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PRONUNCIAMENTO nº 04/2015
Autos de PP n. 68.14.151-9, da Promotoria de Justiça da Comarca de Iretama
OBJETO: Transporte de pacientes, promovido por Secretaria Municipal de Saúde, para
tratamentos particulares. Intermediação de vereador para obtenção de consultas e
cirurgias a pacientes SUS e para o respectivo transporte.
1. RELATÓRIO
O ilustre Promotor de Justiça da Comarca de Iretama, doutor
Élder Teodorovicz, por meio do ofício nº 44/2015, efetuou consulta sobre a legalidade de
transporte de pacientes, promovido por Secretaria Municipal de Saúde, para tratamentos
particulares. Intermediação de vereador para obtenção de consultas e cirurgias a pacientes
SUS e para o respectivo deslocamento.
Trata-se de procedimento preparatório que apurou até agora
que a paciente XXXXXXXXXXXX (fls. 12), residente em Iretama, fazia tratamento pelo SUS
em ambulatório de ginecologia do CISCOMCAM (consórcio intermunicipal de saúde), em
lista de espera para execução de cirurgia eletiva de extração de mioma e histeriectomia (fls.
31). Pela demora e acreditando na piora de sua saúde (fls. 12), por intermédio do vereador
XXXXXXX (fls. 21), submeteu-se a consulta com o médico XXXXXXX no Hospital XXXXXXX
(situado em Mandaguaçu), pelo preço de R$ 150,00, com transporte promovido pelo próprio
edil. Dias depois, submeteu-se à cirurgia já referida nesse nosocômio, executada pelo
mesmo médico, através do SUS.
A Secretaria Municipal de Saúde de Iretama eximiu-se de
responsabilidade, alegando não ser nenhum estabelecimento de saúde de Mandaguaçu
referência para Iretama, apenas salientando que promove transporte sanitário para qualquer
residente de Iretama sem condições financeiras, quer seja o tratamento efetuado pelo SUS
ou não (fls. 31/32)
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2. Considerações do CAOP
a)
Sobre os fatos apurados
No caso vertente, infere-se que, de fato, a paciente
XXXXXX foi submetida a uma cirurgia de histerectomia (eletiva), pelo Sistema Único de
Saúde, no Hospital XXXXX, situado em Mandaguaçu, sem que tal instituição fosse o
prestadora pactuada, no Plano Diretor de Regionalização do Paraná, para efetuar tais
internações em pacientes residentes em Iretama.
Assim, esse hospital (pessoa jurídica com fins lucrativos,
contratada pela gestão estadual do SUS, conforme registro atual no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde – CNES-MS) presta serviços ao
Sistema Único de Saúde para pacientes provindos de determinados municípios. Por isso é
que a Secretaria Municipal de Saúde de Iretama, confirmando não se tratar de referência,
não providenciou esse tratamento cirúrgico em Mandaguaçu, aguardando autorização para
execução no serviço de referência, em Campo Mourão, como exposto em fls. 31/32.
Portanto, quando a paciente XXXXXXXX foi submetida a essa
cirurgia em Mandaguaçu, agendada em momento anterior em consulta para a qual pagou
R$ 150,00 para o mesmo médico (fls. 12), por certo de boa fé1, subverteu a lista de espera
das pacientes SUS para cirurgia de histeriectomia no Hospital XXXXX. Também agiram
provocando esse resultado a própria instituição de saúde de Mandaguaçu, e,
eventualmente, também o próprio profissional médico responsável.
Há razoáveis indícios de que esse pagamento tenha servido
para tanto (ainda que isso à usuária não tenha sido dito), já que o vereador XXXXXX, em
suas declarações em fls. 21, ao esclarecer sua sistemática de levar pacientes SUS de
Iretama para realizar cirurgias eletivas no Hospital XXXXXX em Mandaguaçu, textualmente
confirmou que “Como o Município de Iretama não possui AIH pactuada naquela região, foi
cobrada a quantia de R$ 150,00 por atendimento, valores revertidos exclusivamente para o
estabelecimento de saúde”.
Também não se tratava de urgência ou emergência que
justificasse excepcionalidade de atenção em hospital não referenciado, pois a própria
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Pois quem a encaminhou foi uma auxiliar de enfermagem do hospital municipal de Iretama, e o vereador
XXXXXX atuou supostamente sob o pretexto de ajudá-la.
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paciente esclareceu que, na consulta em que pagou os R$ 150,00, a cirurgia foi marcada
pelo médico para outro momento, sem que ela tenha procurado a Unidade Básica de Saúde
mais próxima, o hospital municipal de Iretama, ou a própria Secretaria Municipal de Saúde
de Iretama, para queixar-se de agravamento de seu estado de saúde ou de evolução de sua
doença e solicitar encaminhamento mais célere.
Em fls. 21 o vereador nomina outros pacientes de Iretama que
foram submetidos a cirurgias eletivas naquela instituição de saúde de Mandaguaçu, sempre
mediante o pagamento inicial de R$ 150,00 por atendimento – que a paciente, ouvida em fls.
12, alegou ter pago como “consulta”.
Não restou perfeitamente claro, por outro lado, o porquê do
encaminhamento dos doentes, pelo vereador, sempre para o mesmo hospital.
É sempre bom recordar que o SUS é sistema nacional de
saúde, regido pelos princípios de universalidade, integralidade, igualdade, regionalização,
descentralização e hierarquização (incisos I, II, IV, IX “a” e “b”, do art. 7º, da Lei n. 8080/90).
Corolário ao princípio da universalidade é a regra da gratuidade
do serviço, (art. 43 da Lei n. 8080/90) uma vez que
“a cobrança implicaria, assim, em novamente se restringir os
serviços a determinada parcela da população (aquela que tem condições de contribuir) e,
com isso, afastar-se-ia a universalidade. Vale dizer, os conceitos de universalidade e
onerosidade são auto-excludentes.” (Marlon Alberto Weichert, Saúde e Federação na
Constituição Brasileira, Lumen Juris editora)
A ordem constitucional, já desde suas disposições iniciais (art.
3º, IV, e caput do art. 5º) não admite acesso não isonômico às ações e serviços para
promoção, proteção e recuperação da saúde; isso significa que todos têm direito a acessar
e a receber as ações e serviços do SUS nas mesmas condições, sem discriminação e sem
privilégios de qualquer espécie.
Na prestação de serviços públicos de saúde pública, a
igualdade no acesso às ações e serviços de saúde não tolera a existência de discriminações
de qualquer natureza, pela regra estampada do art. 7º, IV, da Lei n. 8080/90:
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“igualdade da assistência, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie”.
Importa dizer que, para a igualdade de assistência, o poder
público não pode tolerar distinção entre pessoas em razão de critérios estranhos às
necessidades terapêuticas do usuário.
Ademais, o atendimento a usuários do SUS que se disponham
a pagar aqueles R$ 150,00 pela “consulta” ou pelo “atendimento” inicial, como ocorreu com
os pacientes de Iretama no Hospital São Lourenço em Mandaguaçu, representa privilégio
inaceitável a esses “pagantes”, na medida em que a eles se permite o fornecimento de um
serviço público de saúde (cirurgia eletiva executada pelo SUS em hospital privado
contratado) facilitado, pois assim não precisaram esperar pela marcação de suas cirurgias
nos serviços de referência, como a paciente XXXXXX (que, por ter pago na forma descrita
em fls. 12 e 21 não precisou continuar esperando pela cirurgia em Campo Mourão, na lista
de espera informada pela Secretaria Municipal de Saúde de Iretama em 31/32.
Enquanto isso, o cidadão que não tem condições de pagar por
essa “consulta” ou “atendimento inicial” permanecerá na “vala comum” dos demais usuários
do SUS: terá que se submeter à regulação para acesso ao leito hospitalar de referência (que
para os residentes em Iretama não será em Mandaguaçu), pois a regra do art. 10 do
Decreto n. 7508/2011 (regulamentador da Lei n. 8080/90) prevê que os serviços
hospitalares serão referenciados a partir das portas de entrada do SUS (unidades básicas
de saúde, em geral).
Esse pagamento subverte a lógica de que a marcação de
consultas em hospital ou a internação do paciente SUS (afora casos de urgência ou
emergência) deve partir da unidade básica de saúde de referência, por encaminhamento da
Secretaria Municipal de Saúde, para então ser agendada a consulta ou a cirurgia eletiva.
Isso tudo demonstra possíveis improbidades administrativas
que, em tese, podem ter ocorrido em Mandaguaçu e que merecem ser apuradas pela
respectiva Promotoria de Justiça de Proteção ao Patrimônio Público, não só por parte da
direção do hospital e daquele médico, recebendo recursos financeiros para captação de
clientela SUS à mercê da pactuação objeto do contrato de prestação de serviços com o
Estado, mas talvez até da auditoria da Regional de Saúde da SESA em Maringá (com
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atuação em Mandaguaçu), que, ao receber as respectivas AIHs (autorizações para
internação hospitalar) das cirurgias de tantos pacientes de município fora da área de
abrangência, não as glosou (o que, certamente, impediria o pagamento e faria cessar a
continuidade dessa prática ilícita).
b) transporte de pacientes, promovido por Secretaria Municipal de Saúde, para
tratamentos particulares
O transporte sanitário (para o deslocamento do paciente para o
local de tratamento, fora de seu município de residência) decorre do princípio de
integralidade da assistência, do art. 7º, II, da Lei n. 8080/90, “entendida como conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.
Decorre também do princípio da universalidade a garantia de
acesso aos serviços de saúde. Se a oferta para o tratamento necessário se encontra
distante do município de residência do usuário (não havendo outros na municipalidade), o
acesso universal fica prejudicado, impedindo a continuidade da assistência, se meios para
tanto não forem disponibilizados.
Assim, para tratamentos fora do domicílio do paciente, entre
municípios, a matéria está disciplinada na Portaria SAS/MS n. 55/1999, e, no Paraná, ainda
pela Deliberação CIB/PR sob n. 34/199, constantes do Manual de Regulamentação para
tratamento fora de domicílio no SUS-PR (todos na página deste CAO na internet, em
“referências práticas”, no item “tratamento fora de domicílio”).
Esses regramentos exigem que o transporte seja promovido ou
custeado pelo poder público somente quando necessário para a continuidade do tratamento
no âmbito do SUS, independentemente da condição financeira do paciente.
E não poderia ser diferente.
Autorizar
deslocamento
custeado
pelo
município
para
tratamento assistencial não realizado no SUS, embora ainda comum no cotidiano de nossas
práticas sanitárias, implica em inversão de valores constitucionais que norteiam o Sistema
Único de Saúde. Segundo a diretriz do artigo 199, §1o, da Constituição Federal, a iniciativa
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privada atua de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, e não o contrário. Nestes
termos, tratando-se de um sistema voltado para universalidade, integralidade e gratuidade, a
iniciativa privada não pode atuar como meio principal e se socorrer do público em suas
deficiências.
A tese não afasta o princípio da universalidade. Todos mantêm
o direito à promoção da saúde. O paciente que optar pelo sistema público de saúde
(independentemente de sua condição financeira) tem direito à assistência integral à sua
saúde (inclusive farmacêutica e de transporte sanitário), não podendo haver limitação de
medicamento essencial à sua saúde; entretanto, se optar pela iniciativa privada, não poderá
pretender fazer exames, receber medicamentos e utilizar outros serviços do SUS para essa
integralidade (a abranger o transporte sanitário), uma vez que existem regramentos e uma
organização administrativa que deve ser obedecida pelo cidadão.
O direito existe, mas o cidadão deve obedecer à organização
imposta pela administração pública, que decorre de lei. O importante é o ordenamento
jurídico não ferir direitos públicos subjetivos, cerceando o acesso direito do cidadão ao
melhor tratamento para a sua doença quando prescrito em assistência promovida pelo SUS.
Lembre-se, por exemplo, que as operadoras privadas de
serviços de saúde, nos contratos de “planos de saúde”, em regra, não fornecem transporte
para o deslocamento de seus beneficiários para tratamento ambulatorial (muitas vezes nem
sequer para tratamento hospitalar). Se o SUS for obrigado a fazê-lo ao paciente que optou
pela iniciativa privada, estará complementando serviços desses planos, fornecendo indevido
deslocamento aos seus beneficiários.
Ademais, fornecer transporte sanitário para pessoas não
inseridas no sistema do SUS dificulta que o respectivo gestor faça um planejamento
consequente sobre os custos e execução desses serviços, pois o poder público não tem
informações sobre o paciente que não seja do SUS.
É necessário enfrentar a desorganização ocorrida em Iretama,
e reconhecida pela própria Secretaria Municipal de Saúde, em fls. 31/32, em que terceiros
(não servidores públicos, sequer conhecidos da municipalidade) agendavam com os
motoristas as viagens – quando não os próprios pacientes e/ou seus familiares, chegando
ao ponto de a gestão municipal do SUS sequer saber quem foram os usuários
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transportados, nem se, de fato, aqueles que foram transportados pelos veículos da
Secretaria de Saúde se submeteram
ou não às cirurgias, exames e consultas nos
municípios para as quais se dirigiram às expensas públicas.
c) Intermediação de vereador para obtenção de consultas e cirurgias a pacientes SUS
e para o respectivo transporte
A regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde,
prevista no art. 7º, IX, “b”, da Lei n. 8080/90 e deve orientar a descentralização das ações e
serviços de saúde, bem como os procedimentos de negociação e pactuação entre os
gestores. Um dos principais instrumentos de planejamento na regionalização é o Plano
Diretor de Regionalização (PDR).
Isso se faz necessário pois, por óbvio, é impossível que todos
os serviços de saúde sejam prestados dentro do mesmo município em que resida o usuário.
Sempre haverá necessidade de consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos serem
realizados em outras localidades. Para tanto, os serviços devem ser organizados em níveis
crescentes de complexidade, circunscritos a uma determinada área geográfica, planejados a
partir de critérios epidemiológicos, e com definição e conhecimento da população a ser
atendida.
A partir do que fora ajustado e combinado entre os gestores
municipais e estadual no Plano Diretor de Regionalização (PDR), estabelecem-se as
referências: quais áreas cada prestador (da rede própria, contratada e conveniada) deve
atender, ou seja, usuários de quais municípios aquele serviço deve atender.
Na prática sanitária, isso serve para quando o paciente no seu
tratamento de saúde pelo SUS necessitar de um procedimento não disponível em seu
município, a gestão local do SUS (Secretaria Municipal de Saúde), já conhecendo de
antemão o serviço de referência que execute esse procedimento (pois isso está previamente
contido no PDR), possa encaminhá-lo adequadamente para tanto, procedendo a todas as
diligências necessárias pela rotina TFD (tratamento fora de domicílio): aciona o gestor do
SUS responsável pelo respectivo serviço (que se sabe pelo PDR), e, quando recebe desse
gestor a designação de data e horário para o procedimento, promove o transporte sanitário
e o custeio de hospedagem e alimentação (ambos nos termos da Portaria SAS n. 55/1999,
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da Deliberação CIB/PR sob n. 34/199, e do Manual de Regulamentação para Tratamento
Fora de Domicílio no SUS-PR).
Em suma, são essas as providências necessárias, para oferta
de ações e serviços públicos de saúde, quer seja no domicílio do paciente ou em outros.
Encaminhamento para serviço de referência em outros municípios, agendamentos,
promoção de transporte sanitário e quaisquer outras, são de atribuição exclusiva da
Secretaria Municipal de Saúde, não havendo nenhuma necessidade de se buscar outros
poderes públicos para tanto, nem mesmo integrantes da Câmara Municipal de Vereadores.
Até porque o Poder Legislativo, por óbvio, não detém nenhuma
atribuição na prestação de serviços públicos de saúde, cabendo-lhe, evidentemente, por
força constitucional, a competência para elaboração de leis e fiscalização do Poder
Executivo. Quando agentes públicos do Poder Legislativo buscam executar ou “facilitar” atos
administrativos próprios do Executivo, podem estar atuando em desvio de finalidade, sem
prejuízo de eventual tipificação de crimes ou improbidades administrativas, além de outras
possíveis consequências jurídicas.
Quando assim o fazem, muitas vezes, como a experiência
demonstra, talvez por desconhecerem a lógica da prática sanitária definida pelo
ordenamento jurídico, em especial as regras de regionalização e hierarquização no SUS,
tais agentes políticos ou seus servidores acabam por promover iniquidade, buscando
privilegiar alguns munícipes no acesso a serviços de saúde situados em outros territórios.
Foi o que parecer ter se passado no caso vertente, em que a
paciente XXXXXX (e os demais residentes em Iretama, nominados pelo vereador em fls. 21)
foram atendidos em hospital não referenciado, em Mandaguaçu, ao arrepio da lei e da rotina
de TFD (na qual a paciente já estava inserida aguardando sua cirurgia no serviço de
referência), inclusive em prejuízo deles próprios (pois tiveram que desembolsar R$ 150,00
para acesso a ações de saúde do SUS) e dos demais usuários do SUS referenciados para
aquele estabelecimento de saúde de Mandaguaçu.
Essa “intervenção” do vereador, providenciando as ações e
serviços de saúde desses pacientes de Iretama, induzindo-os em erro da necessidade de e
pagamento de R$150,00 para “atendimento” no hospital de Mandaguaçu, ainda que acaso
os tenha auxiliado, além de ser tecnicamente desnecessária (em especial para a paciente
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XXXXX, que estava aguardando a execução de sua cirurgia pela rotina TFD, providenciada
pela Secretaria Municipal de Saúde de Iretama), trouxe vantagem patrimonial indevida para
terceiros em um estabelecimento privado de saúde, com fins lucrativos, contratados pelo
próprio SUS através da Secretaria de Estado da Saúde, a tornar razoável a apuração dos
possíveis crimes que possam ter sido praticados dessa forma.
Isso torna razoável adoção de providências também na esfera
ética, no sentido de se apurar se essas condutas do multicitado edil não importariam em
violação de decoro, em procedimento próprio pela Câmara de Vereadores.
3. CONCLUSÃO
Em vista do exposto, como orientações preliminares, sugerese:
a) Remessa de fotocópia integral dos autos à Promotoria de Justiça de Proteção à
Saúde Pública da Comarca de Mandaguaçu, para adoção das providências
necessárias2, em face das irregularidades na prestação de serviços ao SUS pelo
Hospital São Lourenço, por executar cirurgias eletivas a pacientes SUS não
residentes em municípios referenciados (descumprindo o Plano Diretor de
Regionalização) e pelas referidas cobranças a usuários do SUS, bem como para
Dentre as quais as ora aqui sugeridas: I – emissão de ofício ao Hospital São Lourenço Ltda,
solicitando informar sobre as providências adotadas ou a adotar para restituir a quantia de R$ 150,00
indevidamente cobrada de cada um dos pacientes nominados pelo vereador em fls. 21, para
execução de cirurgias eletivas pelo SUS, tendo em vista tal edital ter indicado se tratar de pagamento
para “atendimento” no hospital “por não ter AIHs pactuadas com Iretama”; II – emissão de
recomendação administrativa à Regional da Secretaria de Estado da Saúde em Maringá, para que se
abstenha de autorizar internamentos pelo SUS no Hospital São Lourenço Ltda, de pacientes
residentes em municípios não referenciados pelo contrato em vigor e pelo Plano Diretor de
Regionalização, glosando as AIHs desses usuários, com exceção de casos de emergência
documentadamente caracterizados no respectivo prontuário médico; III – emissão de recomendação
administrativa ao Hospital São Lourenço Ltda, para se abster, por quaisquer de seus prepostos e/ou
profissionais, de solicitar ou exigir, de pacientes usuários do SUS e/ou seus respectivos familiares,
acompanhantes e/ou responsáveis legais, o pagamento de quaisquer despesas a qualquer título
(mesmo como contribuição “voluntária” ou alegações de que o custo não seria suportado pelo SUS),
inclusive de consultas e/ou avaliações iniciais, e para afixar, em todas as dependências de recepção
para recebimento e/ou acolhimento de pacientes, inclusive para internações, exames, consultas e
procedimentos de qualquer natureza, cartazes, em letras suficientemente visíveis à distância,
informativo da gratuidade de todos os serviços prestados aos usuários do SUS, como exigido pelo art.
85 da Lei Estadual n. 13.331, de 23 de novembro de 2001 (Código de Saúde do Estado do Paraná).
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apurar as diligências que tenham sido ou venham a ser adotadas pela gestão
estadual do SUS tomadora desses serviços em face do prestador;
b) Remessa de fotocópia integral dos autos à Promotoria de Justiça de Proteção ao
Patrimônio Público da Comarca de Mandaguaçu, para adoção das providências
necessárias para apuração dos atos de improbidade administrativa em tese
ocorridos no Hospital São Lourenço, por executar cirurgias eletivas a pacientes SUS
não residentes em municípios referenciados (descumprindo o PDR) mediante
referidas cobranças, pela intermediação do multicitado vereador de Iretama;
c) Providências para persecução penal (instauração de procedimento investigatório
ministerial ou requisição de instauração de inquérito policial) dos possíveis crimes em
tese praticados pelo vereador de Iretama e terceiros, ao induzir em erro os pacientes
nominados em fls. 21 para pagamento para “atendimento” para cirurgias eletivas em
hospital privado contratado pelo SUS, obtendo vantagem patrimonial ilícita em favor
de tal estabelecimento de saúde em prejuízo desses usuários do sistema público de
saúde;
d) Remessa de cópia integral dos autos à Câmara de Vereadores de Iretama, para
conhecimento e adoção de providências que considerar necessárias em face de
eventual infração ética do vereador XXXXXXXXX;
e) Expedição de recomendação administrativa à Secretaria Municipal de Saúde de
Iretama, para adoção das providências necessárias para limitação de transporte
sanitário apenas para tratamentos promovidos no âmbito do Sistema Único de
Saúde para quaisquer usuários (independentemente de situação financeira,
econômica ou social), ressalvados os casos de urgência ou emergência médica, com
a devida comprovação documental em momento oportuno.
Continuando
à
disposição
para
esclarecimentos
que
posteriormente se façam necessários, restituam-se os autos mediante ofício.
Curitiba, 11 de fevereiro de 2015.
Fernanda Nagl Garcez
Marco Antonio Teixeira
Promotora de Justiça
Procurador de Justiça
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