LEI 13.003 Dr. Emilio Cesar Zilli Diretor de Defesa Profissional AMB

LEI 13.003
Dr. Emilio Cesar Zilli
Diretor de Defesa Profissional AMB
LEI Nº 13.003, DE 24 DE JUNHO DE 2014
EMENTA:
Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre
os planos e seguros privados de assistência à saúde, com a redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, para
tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras
e seus prestadores de serviços.
REGULAMENTAÇÃO DA LEI 13.003/2014
PROPOSTAS DAS ENTIDADES MÉDICAS (AMB, CFM e FENAM)
À AGÊNCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR (ANS)
Conselho Federal de Medicina (CFM), Associação Médica Brasileira (AMB) e Federação
Nacional dos Médicos (FENAM), entidades representativas dos médicos brasileiros que veem
participando ativamente da Câmara Técnica da ANS para regulamentação da Lei 13003/2014,
apresentam propostas para a Resolução Normativa (RN).
1. Referente ao Art. 1º da Lei 13003/2014
Este artigo dá nova redação ao Art. 17 da Lei 9656/1998, que passa a ser:
Art. 17 - A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores
quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por
outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.
PROPOSTA
A ANS deverá deixar claro na RN o que é PRESTADOR EQUIVALENTE, respeitando, no caso de prestadores
médicos, a lei 12842/2013.
A OPERADORA DEVERÁ OBRIGATORIAMENTE SUBSTITUIR O PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO POR
OUTRO DA MESMA ESPECIALIDADE E QUALIFICAÇÃO , SALVO OS CASOS QUE COMPROVADAMENTE E COM A
CONCORDANCIA DE ENTIDADES REPRESENTATIVAS DE CLASSE E DE BENEFICIÁRIOS, SE CONSTATE A
IMPOSSIBILIDADE DA DISPONIBILIDADE LOCAL , PARA TAL PROCEDIMENTO .
2. Referente ao Art. 3º da Lei 13003/2014
Este artigo acresce o Art. 17-A à Lei 9656/1998, com a seguinte redação:
Art. 17-A - As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de
assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como
contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a
operadora do plano e o prestador de serviço.
PROPOSTA
A ANS deverá estabelecer na RN como CLÁUSULAS CONTRATUAIS OBRIGATÓRIAS as especificações da
lei, conforme propomos a seguir:
§ 1o - São alcançados pelas disposições do caput os profissionais de saúde em prática liberal privada, na
qualidade de pessoa física e/ou jurídica, e os estabelecimentos de saúde, na qualidade de pessoa jurídica,
que prestem ou venham a prestar os serviços de assistência à saúde a que aludem os Arts. 1o e 35-F desta
Lei, no âmbito de planos privados de assistência à saúde.
§ 2o - O contrato de que trata o caput deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução,
expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas,
obrigatoriamente, as que determinem:
I – o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
PROPOSTA
Na descrição dos serviços contratados junto ao prestador de serviços médicos deverá ser utilizada a
codificação e nomenclatura da CBHPM/TUSS, constituindo essa lista num anexo do contrato firmado entre
operadoras e prestadores de serviço.
II – a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu
reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;
PROPOSTA
Definir como VALORES DOS SERVIÇOS, no mínimo, aqueles que vinham sendo praticados, devidamente
atualizados pelo INPC (ou outro índice oficial que venha substituí-lo) integral do período entre o último reajuste e
o início da vigência do novo contrato;
Definir que, quando da renovação ou prorrogação do contrato, o REAJUSTE será composto pela reposição das
perdas inflacionárias do período, utilizando-se o INPC (ou outro índice oficial que venha substituí-lo) integral,
acrescida de percentual de ganho real que será objeto de livre negociação entre as operadoras e as entidades
representativas dos prestadores de serviços, observando-se o § 4º do art. 17-A;
Definindo ainda que o reajuste de que trata esta cláusula, não poderá sob quaisquer hipóteses, ser inferior àquele
resultante da soma do índice referente a reposição inflacionária do período, acrescido da taxa de lucro real
auferido pela operadora em questão, durante o período que trata este reajuste. A periodicidade do reajuste será
anual e dentro dos 90 primeiros dias do ano, conforme define o § 3º do artigo 17-A;
OS PRAZOS E PROCEDIMENTOS para faturamento e pagamento dos serviços prestados serão definidos em livre
negociação entre as operadoras e as entidades representativas dos prestadores de serviços, respeitado o prazo
máximo de pagamento de 30 dias a contar da entrega da fatura.
III – a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização
administrativa da operadora;
PROPOSTA
Atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora
deverão ser listados em anexo do contrato firmado entre operadoras e prestadores de serviço, utilizando-se a
codificação e nomenclatura da CBHPM/TUSS. Não serão admitidas glosas de procedimentos médicos realizados
com prévia autorização.
Atos, eventos e procedimentos médicos que necessitem prévia autorização deverão ser, em caso de negativa à
sua(s) realização(ões), informados em prazo não superior a três dias à partir de sua análise, ao beneficiário
(paciente) e ao profissional responsável pelo pedido, com a devida justificativa e obrigatoriamente assinada pelo
médico auditor .
IV – a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;
PROPOSTA
A vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão serão definidos em
livre negociação entre as operadoras e as entidades representativas dos prestadores de serviços.
Quando o prestador for “despedido”, ou seja, se o contrato for rescindido pela operadora, sem justa causa ou
justo motivo, esta será obrigada a pagar ao prestador de serviços a integralidade dos serviços já executados,
acrescidos de correção monetária pela INPC (ou outro índice oficial que o substitua) e juros de 1% (um por cento)
ao mês; mais a metade do faturamento médio dos últimos três meses até o
termo final do contrato.
Em caso de insolvência da operadora e sua consequente “absorção” por outra do mesmo ou outro segmento, será
devido a seus respectivos prestadores, a quantia referente ao faturamento médio dos últimos seis meses de
atividade laborativa, para cada mês, ou fração, que complemente o contrato em vigor
V – as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.
PROPOSTA
As penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas serão definidas em livre negociação entre as
operadoras e as entidades representativas dos prestadores de serviços. Nos casos de atraso de pagamento
haverá multa de 2% (dois por cento) do valor em atraso, acrescido da correção do valor original pelo INPC (ou
outro índice oficial que o substitua) integral do período.
§ 3º - A periodicidade do reajuste de que trata o inciso II do § 2º deste artigo será anual e realizada no prazo
improrrogável de 90 (noventa) dias, contados do início de cada ano-calendário.
PROPOSTA
O REAJUSTE será anual e ocorrerá dentro dos 90 primeiros dias do ano, sendo obrigatória a atualização dos
preços como forma de repor a corrosão da inflação, utilizando-se o INPC integral do período. O reajuste
propriamente dito que resulta em ganho real será objeto de livre negociação entre as operadoras e as entidades
representativas dos prestadores de serviços observando-se o § 4º do Art. 17-A.
§ 4º - Na hipótese de vencido o prazo previsto no § 3o deste artigo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, quando for o caso, definirá o índice de reajuste.
§ 5º - A ANS poderá constituir, na forma da legislação vigente, câmara técnica com representação proporcional das
partes envolvidas para o adequado cumprimento desta Lei.
PROPOSTA
A ANS estabelecerá em RN, que a composição da Câmara Técnica, que terá CARÁTER RESOLUTIVO, será
composta por paridade equitativa, entre operadores, prestadores e usuários, sendo os profissionais de saúde
representados obrigatoriamente por suas três entidades representativas nacionais ou suas congêneres estaduais.
No caso dos médicos o (CFM, AMB e FENAM).
3. Referente a apresentação em PowerPoint feita pela ANS na audiência pública do dia 11/11/2014
SLIDE 13
Modificar a redação do item I
“...... a operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da substituição de um
profissional de saúde, pessoa física ou jurídica, por outro em sua rede assistencial:
I – habilitação legal para exercer a mesma profissão e especialidade;
SLIDES 25 e 26
Destacar a importância da vedação às práticas relacionadas nos itens I a VIII
..... As seguintes práticas e condutas são vedadas no relacionamento entre operadoras e prestadores:
I – qualquer tipo de exigência referente à apresentação de comprovantes de pagamento da contraprestação
pecuniária quando da habilitação do beneficiário junto ao prestador de serviços de saúde;
II – qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na
área da saúde;
III - exigir exclusividade na relação contratual.
IV - estabelecer regras que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa,
bem como o acesso às justificativas das glosas.
V - estabelecer quaisquer regras que impeçam o prestador de contestar as glosas.
VI - glosar o pagamento de procedimentos previamente autorizados pela operadora e efetivamente
realizados pelo prestador, desde que não tenham sido faturados a maior e observem às demais condições
estabelecidas no contrato.
VII – formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora;
VIII – formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.
Incluir no contrato a vedação às práticas relacionadas nos itens IX e X
IX – Limitar sob quaisquer aspectos o número de atendimentos profissionais que deverão ser prestados pelo
médico aos seus pacientes;
X – Não cumprimento de prazos contratuais em virtude da justificativas de “erros” de preenchimento nas
faturas. Em casos específicos tais “erros” deverão ser corrigidos em tempo hábil para o cumprimento dos
prazos legais de ressarcimento.
SLIDE 28
Excluir as vedações às práticas relacionadas
...... Deve haver previsão expressa no contrato que:
I - é vedado qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de
plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, excetuado os
casos previstos na regulamentação da saúde suplementar de Mecanismos de Regulação Financeira;
II – é vedada a suspensão dos serviços contratados antes da efetiva rescisão contratual.
SLIDE 37
Definir a forma de descrição de todos os serviços contratados:
Utilizar tabelas TUSS e descrever os valores dos serviços?
Descrever os serviços e valores que compõem o pacote?
Constar expressamente especialidades e área de atuação? E
Regime de atendimento (ambulatorial, hospitalar, urgência emergência).
PROPOSTA
Considerando que, especialmente em pacotes, os honorários do prestador médico são pagos
ao hospital, propomos que os honorários profissionais do médico sejam sempre pagos
diretamente ao médico que prestou o serviço.
Brasília, 24 de novembro de 2014.
Conselho Federal de Medicina (CFM)
Associação Médica Brasileira (AMB)
Federação Nacional dos Médicos (FENAM)
SÚMULA NORMATIVA No 26, DE 27 DE FEVEREIRO DE 2015
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem o
artigo 3o e o inciso II, do artigo 4o, cumulados com o inciso II do artigo 10, todos da Lei no 9.961, de
28 de janeiro de 2000; em conformidade com o disposto no inciso III do artigo 6o e no inciso III do
artigo 86, ambos da Resolução Normativa - RN n° 197, de 16 de julho de 2009;
Considerando o disposto no §4o do art. 17-A da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998;
Considerando o disposto na RN no 364, de 11 de dezembro de 2014, em especial no art. 3o; no
parágrafo único do art. 9o; e no §2o do art. 4o;
Considerando o disposto no inciso II do art. 4o e no caput art. 12 da RN no 363, de 11 de dezembro de
2014;
1 - O índice de reajuste da ANS a que se reportam os arts. 3o, 4o e 8o da Resolução Normativa- RN no
364, de 11 de dezembro de 2014, é o valor integral do IPCA - Índice de Preços ao Consumidor Amplo IPCA, respeitado o disposto no art. 9o da RN no 364, de 2014, sendo que:
a) O índice de reajuste da ANS será aplicado na existência de contratos escritos com previsão
contratual de livre negociação como única forma de reajuste quando não houver acordo firmado entre
as partes;
b) Excepcionalmente no primeiro ano de vigência da RN no 364, de 2014, o índice de reajuste da ANS
será aplicado na hipótese de contratos escritos sem cláusula de reajuste definida, e na hipótese de
contratos não escritos observando-se o período mínimo de 12 meses de relação contratual
estabelecida entre as partes.
1.1 O IPCA será aplicado em seu valor integral para os reajustes que ocorram nos dois primeiros anos
de vigência da RN no 364, de 2014, para os profissionais de saúde e, no primeiro ano, para os demais
1.2 Após o período previsto no item 1.1 será aplicado o fator de qualidade determinado pelo art. 7o
da RN no 364, de 2014, que incidirá sobre o valor integral do IPCA, não podendo o resultado ser
superior ao mesmo, conforme limitação estabelecida no art. 3o do referido normativo.
2 - A aplicação do reajuste deverá obedecer o índice estipulado nos contratos firmados entre as
partes, nos casos de contratos com cláusula de forma de reajuste expressa, que não seja apenas a livre
3 - A livre negociação entre as partes não está limitada a nenhum índice.
MARTHA REGINA DE OLIVEIRA
Diretora-Presidente Substituta
LEI 13.003
• IPCA PLENO
• GLOSAS – QUE TODAS AS FATURAS QUE ESTEJAM
FORA DAS GLOSAS SEJAM IMEDIATAMENTE PAGAS
• 10 DIAS – PARA PAGAR AS GLOSAS
LEI 13.003
AVALIAÇÃO
• ACESSO
• DESFECHOS
AVALIAÇÃO DA OPERADORA
ACIMA DA INFLAÇÃO
Comparativo entre índice de inflação e variação do custo médico-hospitalar. Dados de 2012
Variação (%)
Fonte: IESS, maio 2014
PAÍSES
Indonésia
Índia
Reino Unido
Estados Unidos
África do Sul
Egito
Arábia Saudita
Canadá
Grécia
China
México
Singapura
Emirados Árabes
Rússia
Filipinas
França
Chile
Irlanda
Inflação
4,3
10,4
2,8
2,1
5,7
8,6
2,9
1,5
1,5
2,7
4,1
4,6
0,7
5,1
3,2
2,2
3,0
1,9
Variação do custo
médico-hospitalar
VCMH
14,0
13,0
12,2
11,8
11,3
11,0
11,0
10,5
9,9
9,3
8,8
8,4
8,3
8,0
7,3
6,2
6,0
5,0
CUSTO MÉDIO ASSISTENCIAL/BENEFICIÁRIO/ANO POR FAIXA ETÁRIA
LEI 9.656/98 – 7 FAIXA ETÁRIAS
Fonte: Pesquisa Unidas, 2012
ACIMA DA INFLAÇÃO
Comparativo entre índice de inflação e variação do custo médico-hospitalar. Dados de 2012
Variação (%)
Fonte: IESS, maio 2014
PAÍSES
Indonésia
Índia
Reino Unido
Estados Unidos
África do Sul
Egito
Arábia Saudita
Canadá
Grécia
China
México
Singapura
Emirados Árabes
Rússia
Filipinas
França
Chile
Irlanda
Inflação
4,3
10,4
2,8
2,1
5,7
8,6
2,9
1,5
1,5
2,7
4,1
4,6
0,7
5,1
3,2
2,2
3,0
1,9
Variação do custo
médico-hospitalar
VCMH
14,0
13,0
12,2
11,8
11,3
11,0
11,0
10,5
9,9
9,3
8,8
8,4
8,3
8,0
7,3
6,2
6,0
5,0
MUITO OBRIGADO !
Dr. Emilio Cesar Zilli
Diretor de Defesa Profissional AMB