Apresentação do PowerPoint

Experiência no Tratamento Clínico
da Endometriose por Via Vaginal
Dr. Paulo Ricardo Rossi Sityá
Professor da Faculdade de Medicina da ULBRA
Coordenador da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia ULBRA-Mãe de Deus
Especialista Qualificado em Vídeocirurgia Ginecológica pela SOBRACIL e FEBRASGO
Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS
QUALIDADE DE VIDA E ENDOMETRIOSE
VITALIDADE
LAZER
TRABALHO
Infertilidade
EMOCIONAL
FÍSICO
Dor pélvica
SOCIAL
CONJUGAL
ENDOMETRIOSE -
TRATAMENTO
Idade
da
Desejo
paciente
de
gravidez
Severidade
dos
sintomas
Fatores
Resposta ao
tratamento
anterior
CONSENTIMENTO
INFORMADO
Estadiamento
da
doença
ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL
 O tratamento da endometriose profunda intestinal, requer uma abordagem cirúrgica
para ressecção de todas as lesões , conduzida por uma equipe especializada.
 Em algumas situações, explicados os riscos e benefícios da cirurgia, a paciente opta
pelo tratamento clinico. Nesta situação, tenho recomendado o tratamento com
Gestrinona em Pentravan via vaginal por 3 – 6 meses, com excelentes resultados.
ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL
CASO 1
A P, 34 ANOS BRANCA, CASADA, PROFESSORA, NATURAL E PROCEDENTE DE PORTO ALEGRE-RS
Queixa de dor pélvica de forte intensidade, disquezia durante o período menstrual e dispareunia profunda
há 7 meses, com piora nos últimos 2 meses. Antecedentes Gineco/Obstétricos: IG IC. Método
anticoncepcional: condom. Ao exame: dor e nodulação em fórnix vaginal posterior . Útero fixo na pelve.
Solicitados exames laboratoriais e ressonância magnética da pelve .
RMPelve (15/02/2016):
Endometriose profunda retrocervical e junto ao fórnix vaginal
posterior, invadindo a parede do retossigmóide, numa
extensão de 2,0cm e ocupando em torno de 20% da
circunferência da alça. Esta lesão dista 9,5cm da borda anal.
Outra lesão ao nivel do sigmóide invadindo a parede da alça
numa extensão de 3,5cm e ocupando mais de 50% da
circunferência da alça.
Paciente optou por não realizar procedimento cirúrgico. Indicamos o uso de Gestrinona via vaginal (5mg)
em Pentravan durante 3 meses e reavaliar através de Ressonância Magnética da Pelve.
CASO 1 - Ressonância Magnética (08/06/2016)
Endometriose profunda
retrocervical
e junto ao fórnix
vaginal posterior, invadindo a
parede do retossigmóide, numa
extensão de 1,7cm e ocupando em
torno de 20% da circunferência da
alça. Esta lesão dista 9,5cm da
borda anal. Lesão ao nivel do
sigmóide invadindo a parede da
alça numa extensão de 2,7cm e
ocupando menos de 50% da
circunferência da alça.
ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 1
Antes da gestrinona
DOR PÉLVICA(EVA)
DISPAREUNIA PROFUNDA
9
PRESENTE
Após 3 meses com Gestrinona Via
Vaginal em Pentravan
3
AUSENTE
DISQUEZIA DURANTE
PERIODO MENSTRUAL
PRESENTE
AUSENTE
83 x 49 x 38mm
EE 7mm
OD 26 X 18mm
OE 24 X 17mm
ENDOMETRIOMAS
11mm e 9mm
Espessamento de ligamento US E (18mm
x 11mm)
72 X 50 X 40mm
EE 4 mm
OD 17 x 14mm
OE 21 x 11mm
ENDOMETRIOMAS
6mm e 5mm
Espessamento de ligamento US E
(17mm x 10mm)
ÚTERO
OVÁRIOS
LESÃO PERITONIAL
LESÃO INTESTINAL
SIGMÓIDE/RETO
(Ressonância Magnética)
Lesão de 35mm comprometendo mais
de 50% da circunferência e distando
9,5cm da borda anal
Lesão de 27mm comprometendo menos
de 50% da circunferência e distando
9,5cm da borda anal
ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 2
IMAGENS
VNP , 22 anos, branca, solteira, natural e procedente de Uruguaiana –RS
Dismenorréia intensa, dispareunia profunda e sangramento uterino anormal
Pré-Gestrinona
Pós- Gestrinona
ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 3
IMAGENS
EOS, 34 anos, branca casada, natural de Santana do Livramento e procedente de Canoas-RS
Dor pélvica intensa, dismenorréia progressiva e dispareunia profunda há 10 meses. Quadro de dor à
evacuação, com piora no período menstrual nos últimos 5 meses. Ciclos menstruais regulares.
MAC: Alestra 20 (gestodeno 0,075mg + etinilestradiol 0,02mg). Nuligesta.
Ao exame: nodulação em fórnice vaginal posterior e dor à mobilização do colo uterino.
Exame especular: visualiza-se lesão violácea em fórnice vaginal posterior
Hipótese diagnóstica: endometriose profunda
Ressonância Magnética da Pelve:
ÚTERO RVF MEDINDO 7,1 X 5,1 X 3,6CM COM CARACTERISTICAS DE
SINAL DENTRO DA NORMALIDADE. ENDOMÉTRIO COM O,8CM. ZONA
JUNCIONAL PRESERVADA . ESPESSAMENTO DO FÓRNICE VAGINAL
POSTERIOR
RELACIONADO
À
ENDOMETRIOSE.
LESÃO
INFILTRATIVA NO SIGMÓIDE COM 2,5CM, OCUPANDO MAIS DE 50%
DA CIRCUNFERÊNCIA DA ALÇA E DISTANDO APROXIMADAMENTE
11CM
DA
BORDA
ANAL.IDENTIFICA-SE
OUTRA
LESÃO
ENDOMETRIÓTICA NO SIGMÓIDE LOCALIZADA 4,5CM MAIS
CRANIAL DO QUE A LESÃO ANTERIORMENTE DESCRITA. HÁ UMA
OUTRA LESÃO NO SIGMÓIDE PROXIMAL COM 2,8CM DE
EXTENSÃO,OCUPANDO 50% DA ALÇA. ESPESSAMENTO DE ÚTEROSACRO DIREITO.
ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 3
IMAGENS
COLONOSCOPIA: compressão extrínseca do cólon sigmoide determinando estenose luminal.
Compressão extrínseca na parede anterior do reto.

Videolaparoscopia: extenso processo aderencial pélvico envolvendo reto, sigmoide e parede uterina
posterior, bloqueando o fundo-de-saco de Douglas. Observam-se três lesões endometrióticas: a
primeira determinando estenose em sigmoide(aproximadamente 30cm da borda anal); a segunda a
aproximadamente 5cm acima e a terceira na parede anterior do reto(distando aproximadamente 12cm
da borda anal).

Realizada lise de aderências , ressecção segmentar e enteroanastomose.

Paciente evoluiu com fistulização da região da anatomose, necessitando colostomia.
ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 3

Paciente permaneceu em controle durante 6 meses e retornou ao coloproctologista para reversão da
colostomia e reestabelecimento do trânsito intestinal.
Fez USTV que evidenciou implante de endometriose com 3,9 x 2,8 x 1,5cm em topografia do coto retal.

Encaminhada para avaliação - optamos por iniciar tratamento com Gestrinona em Pentravan via vaginal
durante dois meses, com objetivo de reduzir a lesão e efetuar o reestabelecimento do transito intestinal.
Reavaliada 2 meses após, USTV : houve regressão da lesão endometriótica medindo 1,9 x 1,4 x 1,4cm.

Indicado procedimento para exérese do nódulo endometriótico, reversão da colostomia e reestabelecimento
do trânsito intestinal. Procedimento realizado com sucesso. Paciente com boa evolução.
A Experiência Médica no Tratamento Clinico da Endometriose
por Via Vaginal
Discussão
 A dor pélvica e a dispareunia de profundidade geralmente estão associadas a lesões
endometrióticas em fundo de saco posterior, septo retovaginal e ligamento útero-sacro.
(Vercellini P et al. Surgical versus medical treatment for endometriosis-associated severe deep
dyspareunia:Effect on pain during intercourse and patient satisfation. Hum Reprod.2012)
 O tratamento cirúrgico da endometriose profunda intestinal está associado à complicações:
deiscência da anastomose intestinal, abcesso pélvico, fístula retovaginal e distúrbios funcionais
urinários e evacuatórios (atonia vesical e constipação).
(Crispi CP. Tratado de Videoendoscopia e Cirurgia Minimamente Invasiva em Ginecologia. 5 edição.
Revinter ,2011 ; Kondo W. Spontaneous healing of a rectovaginal fistula developing after laparoscopic
segmental bowel resection for intestinal deep infiltrating endometriosis. Case Rep Obstet Gynecol 2013:
837- 903)
 A taxa de intercorrências intestinais- deiscência da anastomose e fístula varia de 3% a 10% , podendo
chegar até 20% quando a anastomose retal é muito baixa(abaixo de 7 cm da margem anal)
 Disfunções urinárias podem ocorrer em 5% dos casos, principalmente em cirurgias do septo retovaginal
ou no reto.
(Dávolos et al.2007)
A Experiência Médica no Tratamento Clinico da Endometriose
por Via Vaginal
Discussão
 A literatura nos mostra que o tratamento da endometriose profunda é
cirúrgico entretanto, recentes publicações têm mostrado que a terapia
medicamentosa pode ser utilizada isoladamente ou em combinação com o
tratamento cirúrgico, em casos selecionados.
(Roman H et al. Surgical management of deep infiltrting endometriosis of the rectum:
pleading for a symptom guide aproach.Human Reprod.2011)
 O tratamento cirúrgico deve ser precedido por um consentimento
informado abordando de maneira ampla e clara os riscos e benefícios do
procedimento proposto.
Gestrinona Via Vaginal no Tratamento da Endometriose
Profunda Intestinal
CONCLUSÕES
 Esclarecidos os riscos do procedimento cirúrgico, algumas pacientes tem optado
pelo tratamento clinico .
 Estudos mostram que o tratamento hormonal reduz em até 30% o volume das
lesões.
 Nos casos apresentados observou-se significante redução da sintomatologia e
também das lesões com uso de Gestrinona em Pentravan via vaginal
 A redução dos sintomas é que orienta a manutenção do tratamento.
 Quando se opta pelo tratamento clinico e se obtém eficiente controle da dor,
melhorando a qualidade de vida das pacientes, têm-se condições de postergar
o procedimento cirúrgico.
Gestrinona Via Vaginal no Tratamento da Endometriose
Profunda Intestinal
Através da primeira passagem uterina, o esteroide aplicado na mucosa vaginal circula
diretamente da veia para a artéria, atingindo órgãos-alvo pélvicos em grandes concentrações
porém, com reduzida circulação sistêmica. Desse modo apresenta elevada eficácia na região
pélvica e reduzidos efeitos adversos sistêmicos.
Coutinho EM, et atl, Fertil Steril. 1988
Cicinelli E. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008
Gestrinona em Pentravan®
Na endometriose
Gestrinona em Pentravan® por
via vaginal
Gestrinona
2,5
Pentravan®
qsp
mg
1 ml
Aplicar 1 ml por via vaginal (aplicador
vaginal), 2 ou 3 vezes por semana.
Gestrinona em Pentravan® por
via vaginal
Gestrinona
Pentravan®
5
qsp
mg
1 ml
Aplicar 1 ml por via vaginal (aplicador
vaginal), 2 ou 3 vezes por semana.
Maia H. et al, Gynecol Obstet, 2014 4;9.
Coutinho EM., et al; Fertil Steril. 1988
GESTRINONA VIA VAGINAL EM ENDOMETRIOSE PROFUNDA
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO
 Idade entre 20 e 45 anos
 Paciente sintomática (dor pélvica avaliada em Escala Analógica Visual >=6)
 Diagnóstico realizado por exame clínico + exame de imagem(Ressonância Magnética) :
evidenciando endometriose profunda
 Histórico de tratamentos clínicos ou cirúrgicos anteriores sem sucesso
 Pacientes que nunca foram submetidas a procedimentos cirúrgicos ou que fizeram
cirurgia e voltaram a ter dor pélvica
 Pacientes com lesão endometriótica localizada a menos de 7cm da borda anal
 Paciente não autoriza tratamento cirúrgico
OBRIGADO !
“Todos os Profissionais que trabalham com
essas pacientes anseiam buscar
alternativas para tornar suas vidas mais
confortáveis e com menos sofrimento”
“Buscar técnicas ou tratamentos menos
invasivos e eficazes, demonstra
amadurecimento de toda uma equipe de
profissionais”