Apresentação do PowerPoint
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Experiência no Tratamento Clínico da Endometriose por Via Vaginal Dr. Paulo Ricardo Rossi Sityá Professor da Faculdade de Medicina da ULBRA Coordenador da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia ULBRA-Mãe de Deus Especialista Qualificado em Vídeocirurgia Ginecológica pela SOBRACIL e FEBRASGO Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS QUALIDADE DE VIDA E ENDOMETRIOSE VITALIDADE LAZER TRABALHO Infertilidade EMOCIONAL FÍSICO Dor pélvica SOCIAL CONJUGAL ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO Idade da Desejo paciente de gravidez Severidade dos sintomas Fatores Resposta ao tratamento anterior CONSENTIMENTO INFORMADO Estadiamento da doença ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL O tratamento da endometriose profunda intestinal, requer uma abordagem cirúrgica para ressecção de todas as lesões , conduzida por uma equipe especializada. Em algumas situações, explicados os riscos e benefícios da cirurgia, a paciente opta pelo tratamento clinico. Nesta situação, tenho recomendado o tratamento com Gestrinona em Pentravan via vaginal por 3 – 6 meses, com excelentes resultados. ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL CASO 1 A P, 34 ANOS BRANCA, CASADA, PROFESSORA, NATURAL E PROCEDENTE DE PORTO ALEGRE-RS Queixa de dor pélvica de forte intensidade, disquezia durante o período menstrual e dispareunia profunda há 7 meses, com piora nos últimos 2 meses. Antecedentes Gineco/Obstétricos: IG IC. Método anticoncepcional: condom. Ao exame: dor e nodulação em fórnix vaginal posterior . Útero fixo na pelve. Solicitados exames laboratoriais e ressonância magnética da pelve . RMPelve (15/02/2016): Endometriose profunda retrocervical e junto ao fórnix vaginal posterior, invadindo a parede do retossigmóide, numa extensão de 2,0cm e ocupando em torno de 20% da circunferência da alça. Esta lesão dista 9,5cm da borda anal. Outra lesão ao nivel do sigmóide invadindo a parede da alça numa extensão de 3,5cm e ocupando mais de 50% da circunferência da alça. Paciente optou por não realizar procedimento cirúrgico. Indicamos o uso de Gestrinona via vaginal (5mg) em Pentravan durante 3 meses e reavaliar através de Ressonância Magnética da Pelve. CASO 1 - Ressonância Magnética (08/06/2016) Endometriose profunda retrocervical e junto ao fórnix vaginal posterior, invadindo a parede do retossigmóide, numa extensão de 1,7cm e ocupando em torno de 20% da circunferência da alça. Esta lesão dista 9,5cm da borda anal. Lesão ao nivel do sigmóide invadindo a parede da alça numa extensão de 2,7cm e ocupando menos de 50% da circunferência da alça. ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 1 Antes da gestrinona DOR PÉLVICA(EVA) DISPAREUNIA PROFUNDA 9 PRESENTE Após 3 meses com Gestrinona Via Vaginal em Pentravan 3 AUSENTE DISQUEZIA DURANTE PERIODO MENSTRUAL PRESENTE AUSENTE 83 x 49 x 38mm EE 7mm OD 26 X 18mm OE 24 X 17mm ENDOMETRIOMAS 11mm e 9mm Espessamento de ligamento US E (18mm x 11mm) 72 X 50 X 40mm EE 4 mm OD 17 x 14mm OE 21 x 11mm ENDOMETRIOMAS 6mm e 5mm Espessamento de ligamento US E (17mm x 10mm) ÚTERO OVÁRIOS LESÃO PERITONIAL LESÃO INTESTINAL SIGMÓIDE/RETO (Ressonância Magnética) Lesão de 35mm comprometendo mais de 50% da circunferência e distando 9,5cm da borda anal Lesão de 27mm comprometendo menos de 50% da circunferência e distando 9,5cm da borda anal ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 2 IMAGENS VNP , 22 anos, branca, solteira, natural e procedente de Uruguaiana –RS Dismenorréia intensa, dispareunia profunda e sangramento uterino anormal Pré-Gestrinona Pós- Gestrinona ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 3 IMAGENS EOS, 34 anos, branca casada, natural de Santana do Livramento e procedente de Canoas-RS Dor pélvica intensa, dismenorréia progressiva e dispareunia profunda há 10 meses. Quadro de dor à evacuação, com piora no período menstrual nos últimos 5 meses. Ciclos menstruais regulares. MAC: Alestra 20 (gestodeno 0,075mg + etinilestradiol 0,02mg). Nuligesta. Ao exame: nodulação em fórnice vaginal posterior e dor à mobilização do colo uterino. Exame especular: visualiza-se lesão violácea em fórnice vaginal posterior Hipótese diagnóstica: endometriose profunda Ressonância Magnética da Pelve: ÚTERO RVF MEDINDO 7,1 X 5,1 X 3,6CM COM CARACTERISTICAS DE SINAL DENTRO DA NORMALIDADE. ENDOMÉTRIO COM O,8CM. ZONA JUNCIONAL PRESERVADA . ESPESSAMENTO DO FÓRNICE VAGINAL POSTERIOR RELACIONADO À ENDOMETRIOSE. LESÃO INFILTRATIVA NO SIGMÓIDE COM 2,5CM, OCUPANDO MAIS DE 50% DA CIRCUNFERÊNCIA DA ALÇA E DISTANDO APROXIMADAMENTE 11CM DA BORDA ANAL.IDENTIFICA-SE OUTRA LESÃO ENDOMETRIÓTICA NO SIGMÓIDE LOCALIZADA 4,5CM MAIS CRANIAL DO QUE A LESÃO ANTERIORMENTE DESCRITA. HÁ UMA OUTRA LESÃO NO SIGMÓIDE PROXIMAL COM 2,8CM DE EXTENSÃO,OCUPANDO 50% DA ALÇA. ESPESSAMENTO DE ÚTEROSACRO DIREITO. ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 3 IMAGENS COLONOSCOPIA: compressão extrínseca do cólon sigmoide determinando estenose luminal. Compressão extrínseca na parede anterior do reto. Videolaparoscopia: extenso processo aderencial pélvico envolvendo reto, sigmoide e parede uterina posterior, bloqueando o fundo-de-saco de Douglas. Observam-se três lesões endometrióticas: a primeira determinando estenose em sigmoide(aproximadamente 30cm da borda anal); a segunda a aproximadamente 5cm acima e a terceira na parede anterior do reto(distando aproximadamente 12cm da borda anal). Realizada lise de aderências , ressecção segmentar e enteroanastomose. Paciente evoluiu com fistulização da região da anatomose, necessitando colostomia. ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL - CASO 3 Paciente permaneceu em controle durante 6 meses e retornou ao coloproctologista para reversão da colostomia e reestabelecimento do trânsito intestinal. Fez USTV que evidenciou implante de endometriose com 3,9 x 2,8 x 1,5cm em topografia do coto retal. Encaminhada para avaliação - optamos por iniciar tratamento com Gestrinona em Pentravan via vaginal durante dois meses, com objetivo de reduzir a lesão e efetuar o reestabelecimento do transito intestinal. Reavaliada 2 meses após, USTV : houve regressão da lesão endometriótica medindo 1,9 x 1,4 x 1,4cm. Indicado procedimento para exérese do nódulo endometriótico, reversão da colostomia e reestabelecimento do trânsito intestinal. Procedimento realizado com sucesso. Paciente com boa evolução. A Experiência Médica no Tratamento Clinico da Endometriose por Via Vaginal Discussão A dor pélvica e a dispareunia de profundidade geralmente estão associadas a lesões endometrióticas em fundo de saco posterior, septo retovaginal e ligamento útero-sacro. (Vercellini P et al. Surgical versus medical treatment for endometriosis-associated severe deep dyspareunia:Effect on pain during intercourse and patient satisfation. Hum Reprod.2012) O tratamento cirúrgico da endometriose profunda intestinal está associado à complicações: deiscência da anastomose intestinal, abcesso pélvico, fístula retovaginal e distúrbios funcionais urinários e evacuatórios (atonia vesical e constipação). (Crispi CP. Tratado de Videoendoscopia e Cirurgia Minimamente Invasiva em Ginecologia. 5 edição. Revinter ,2011 ; Kondo W. Spontaneous healing of a rectovaginal fistula developing after laparoscopic segmental bowel resection for intestinal deep infiltrating endometriosis. Case Rep Obstet Gynecol 2013: 837- 903) A taxa de intercorrências intestinais- deiscência da anastomose e fístula varia de 3% a 10% , podendo chegar até 20% quando a anastomose retal é muito baixa(abaixo de 7 cm da margem anal) Disfunções urinárias podem ocorrer em 5% dos casos, principalmente em cirurgias do septo retovaginal ou no reto. (Dávolos et al.2007) A Experiência Médica no Tratamento Clinico da Endometriose por Via Vaginal Discussão A literatura nos mostra que o tratamento da endometriose profunda é cirúrgico entretanto, recentes publicações têm mostrado que a terapia medicamentosa pode ser utilizada isoladamente ou em combinação com o tratamento cirúrgico, em casos selecionados. (Roman H et al. Surgical management of deep infiltrting endometriosis of the rectum: pleading for a symptom guide aproach.Human Reprod.2011) O tratamento cirúrgico deve ser precedido por um consentimento informado abordando de maneira ampla e clara os riscos e benefícios do procedimento proposto. Gestrinona Via Vaginal no Tratamento da Endometriose Profunda Intestinal CONCLUSÕES Esclarecidos os riscos do procedimento cirúrgico, algumas pacientes tem optado pelo tratamento clinico . Estudos mostram que o tratamento hormonal reduz em até 30% o volume das lesões. Nos casos apresentados observou-se significante redução da sintomatologia e também das lesões com uso de Gestrinona em Pentravan via vaginal A redução dos sintomas é que orienta a manutenção do tratamento. Quando se opta pelo tratamento clinico e se obtém eficiente controle da dor, melhorando a qualidade de vida das pacientes, têm-se condições de postergar o procedimento cirúrgico. Gestrinona Via Vaginal no Tratamento da Endometriose Profunda Intestinal Através da primeira passagem uterina, o esteroide aplicado na mucosa vaginal circula diretamente da veia para a artéria, atingindo órgãos-alvo pélvicos em grandes concentrações porém, com reduzida circulação sistêmica. Desse modo apresenta elevada eficácia na região pélvica e reduzidos efeitos adversos sistêmicos. Coutinho EM, et atl, Fertil Steril. 1988 Cicinelli E. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Gestrinona em Pentravan® Na endometriose Gestrinona em Pentravan® por via vaginal Gestrinona 2,5 Pentravan® qsp mg 1 ml Aplicar 1 ml por via vaginal (aplicador vaginal), 2 ou 3 vezes por semana. Gestrinona em Pentravan® por via vaginal Gestrinona Pentravan® 5 qsp mg 1 ml Aplicar 1 ml por via vaginal (aplicador vaginal), 2 ou 3 vezes por semana. Maia H. et al, Gynecol Obstet, 2014 4;9. Coutinho EM., et al; Fertil Steril. 1988 GESTRINONA VIA VAGINAL EM ENDOMETRIOSE PROFUNDA CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO Idade entre 20 e 45 anos Paciente sintomática (dor pélvica avaliada em Escala Analógica Visual >=6) Diagnóstico realizado por exame clínico + exame de imagem(Ressonância Magnética) : evidenciando endometriose profunda Histórico de tratamentos clínicos ou cirúrgicos anteriores sem sucesso Pacientes que nunca foram submetidas a procedimentos cirúrgicos ou que fizeram cirurgia e voltaram a ter dor pélvica Pacientes com lesão endometriótica localizada a menos de 7cm da borda anal Paciente não autoriza tratamento cirúrgico OBRIGADO ! “Todos os Profissionais que trabalham com essas pacientes anseiam buscar alternativas para tornar suas vidas mais confortáveis e com menos sofrimento” “Buscar técnicas ou tratamentos menos invasivos e eficazes, demonstra amadurecimento de toda uma equipe de profissionais”
