FORM NT 001 CTDR - AVALIACAO SUBJETIVA GLOBAL

Centro de Tratamento de Doenças Renais
Revisão:
00
Peso 6m atrás:
Peso Atual:
Sintomas GI
Kg
2
3
%
4
5
6
7
Adequado
Pequena redução, mudança recente
Reduzida, mas adequada na maioria dos dias
Reduzida, mas adequada de vez em quando
Menor que a habitual, que já era reduzida
Reduzida, muito baixa ingestão na maioria dos dias
Reduzida, muito baixa ingestão
Frequencia:*
Duração:**
Nenhum
Náusea
Vômitos
Diarréia
Anorexia
*Diário, 2 a 3vezes/semana, 1 a 2vezes/semana// ** Mais que 2 semanas, menos que 2 semanas
Ausência ou presença esporádica de alguns sintomas
Presença de 1 ou mais sintomas, porém não é diário
Mais de 1 sintoma quase diariamente
Maioria dos sintomas presentes quase diariamente
Todos os sintomas presentes quase diariamente
Todos os sintomas presentes diariamente
Classificação da sessão:
[
[relacionada ao estado
nutricionial]
Mudança Peso:
1
Sintoma:
Capacidade funcional
Avaliação Subjetiva Global
Sem redução ou ganho de peso
% de redução de peso: até 5%
5 a 6%
7 a 8%
8 a 10%
>10%, que se estabilizou ou c/ mínima recuperação
>10%, com redução de peso persistente
Ingestão
dietética
Mudança de Peso
FORM:
NT-001
] Sem alteração
[
]
Com alteração:
Tipo:
Dificuldade de deambular
Dificuldade em manter atividade física normal
Atividade leve
Sentado/acamado c/ nenhuma ou pouca atividade
Duração:
Melhora na atividade
Mantem atividades usuais ou apresenta disfunções não relacionadas ao estado
nutricional
Diminuição recente das atividades normais que estão relacionadas com o
estado nutricional. Ex. perda de massa muscular, falta de energia
Maioria do tempo sentado ou acamado em razão de piora do estado nutricional
Exame físico
Enfermidade
Comorbidade
Acamado, incapaz de realizar atividades usuais
Diagnóstico:
Necessidade nutricional:
Co-morbidades:
[
] Normal
Estresse metabólico agudo:
[
[
] Nenhum
*Que comprometem as necessidades nutricionais
Diminuição de tecido adiposo
subcutâneo:
Redução da massa muscular:
[
] Leve
[
[
] Diminuída
] Moderado
[
] Grave
Classificação da sessão:
__Abaixo dos olhos __Tríceps
__Bíceps
__Peito
__Fonte __Clavícula __ Panturrilha
__ Joelho __Escápula __ Quadríceps
__Ombro __Mão entre polegar e indicador
[ ]Nenhuma área
[ ]Algumas áreas
[ ]Todas áreas
[ ]Nenhuma área
[ ]Algumas áreas
[ ]Todas áreas
Edema [relacionado com desnutrição, normalmente com albumina <2,8mg/dL]
[
] Sim
[
] Não
Ascite [relacionado com desnutrição]
[
] Sim
[
] Não
Classificação da ASG: ____
[ ]Bem nutrido
[predomina 6 ou 7]
Classificação da sessão:
[ ] Desnutrido leve/moderado
[ ] Desnutrido grave
[predomina 3,4,5]
[predomina 1ou 2]
NOME:
DATA
] Aumentada
Assinatura e Carimbo do Nutricionista