Parecer sobre Medicamentos Retinóides

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Parecer sobre Medicamentos Retinóides
Atualização do Parecer Aprovado na Antiga CRAME em 2/96
Versão Final Aprovado na CONATEM em 8/5/98
Introdução:
Os medicamentos sistêmicos derivados de retinóides estão, hoje, entre
os produtos de maior risco de teratogenese existentes no mercado, pela
combinação de sua altra teratogenecidade inerente ao produto, com indicações
suscetíveis de ampliação abusiva. Como são altamente eficazes em condições
clínicas sem alternativas terapêuticas, eles permanecem no mercado
apresentando um desafio permanente para a regulamentação e a qualidade da
atenção médica.
A problemática da regulamentação dos medicamentos teratogênicos a
base de retinóides esta exposta no parecer anexo, aprovado em 2/96 pela
antiga CRAME. O presente parecer visa atualizar os dados e as
recomendações anteriores.
1. Regulamentação no Brasil:
A regulamentação específica dos retinóides foi iniciada com a Portaria da
Secretaria de Vigilância Sanitária, em 1993, que estabelecia o esquema de
venda controlada de isotretinoina. Em 1996, após a entrada no mercado de
etretinato e acitretina, acrescentou-se a Portaria 132 de 10/9/96, que passou a
regular tanto as três formas sistêmicas – isotretinoina, etretinato e acitretina,
como as formas tópicas. Restringiu a prescrição e dispensação das formas
sistêmicas a médicos e a farmácias especialmente credenciadas. Proibiu a
manipulação das formas sistêmicas e colocou algumas restrições na
manipulação de formas tópicas. Alpem de não incorporar plenamente as
recomendações do parecer, havia alguns erros, como a duração do período no
qual a gravidez é contra-indicada. Estendeu o sistema de receituário e
consentimento após informação obrigatória e a prestação de contas sobre o uso
do produto aos outros retinóides de uso sistêmico. Restringiu a importação a
importadores previamente autorizados pela SVS.
Esta Portaria foi substituida em 7/3/97 pela Portaria Nº 97, que retirou os
erros de prazo para engravidar, descentralizou a aprovação do credenciamento
das farmácias de manipulação para as Vigilâncias Estaduais e abriu a
possibilidade de manipulação e importação das formas sistêmicas.
2. Consumo:
No período decorrido desde o parecer anterior, o consumo de
isotretinoina continuou aumentando logaritmicamente sugerindo uma falta de
controle, apesar das medidas adotadas. Os dados apresentados aqui são
baseados na análise das informações, de prestação obrigatória, solicitadas a
Roche em janeiro de 1998, visando a preparação deste parecer. Com base em
uma excelente pesquisa de prevalência de doenças dermatológicas nos USA, o
FDA estimou a existência de apenas 5-10.000 casos de acne cística ou
conglobata, resistente a outros tratamentos, em mulheres em idade fértil
naquela país, com população de 240.000.000 habitantes. No Brasil, com
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população de 160.000.000 habitantes, pelo menos 46.650 unidades de
isotretinoina foram vendidas a mulheres em idade fértil apenas no período
1995-1997. O curso de tratamento com isotretinoina é tipicamente de 4-6
meses, sendo consumidos em média, 4-12 unidades do produto no período.
Portanto, as vendas atuais representam algo em torno de 4.000-12.000
pacientes tratados apenas em 1997.
Ao mesmo tempo, os números fornecidos pela Roche são altamente
inconsistentes. Por exemplo, informam em uma tabela que o número de
unidades vendidas em 95 foi de 55.000, em 96 de 84.500 e em 97 de 95.200.
Em outra tabela, por idade, sexo e indicação o número de unidades totais
vendidas no período 95-97 aparece como 111.327, quando, de acordo com a
primeira tabela, seria de 234.700. Não foram apresentados pela Roche os
dados de vendas referentes ao produto Vesanoid – isotretinoina para uso
oncológico.
Unidades de Roacutan Vendidas 1993 - 7
100000
95200
90000
84500
80000
Unidades Vendidas
70000
60000
55000
50000
40000
30000
26000
20000
10000
2400
0
93
94
95
96
97
Ano
Fonte: Roche 1998
Já o Tigason (etretinato), cujas indicações são mais restritas, teve um
padrão de vendas mais estável. No entanto, quando foi solicitado o registro de
acitretina, como justificativa o fabricante comprometeu-se a retirar o etretinato
do mercado tão logo a acitreteina fosse registrada, tendo em vista que esta
última apresenta menor risco de teratogenese devido a uma meia vida menor,
embora haja uma fração de conversão em etretinato. O parecer de 1996
recomendava o registro de acitretina condicionado a retirada concomitante de
etretinato, atendendo solicitação da própria Roche, e em conformidade com a
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posição de outras agências regulatórias como a FDA. No entanto,
aparentemente o registro de etretinato nunca foi cancelado pela SVS. Ou seja,
desde 1996, todas as vendas de etretinato representam um risco injustificável
do ponto de vista ético, já que desde este período estava disponível no
mercado uma alternativa terapêutica mais segura.
Unidades de Tigason vendidas 1987 – 97
10000
9100
9000
8000
Unidades Vendidas
69000
7000
6700
6400
6000
5700
5700
6400
5700
5800
5800
55000
5000
4000
3000
2000
1000
0
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Ano
Acitretina, introduzida no mercado em 1997, vendeu 2.500 unidades nesse ano.
Infelizmente ainda é muito mais cara que etretinato.
O principal problema, do ponto de vista epidemiológico, continua sendo o uso
de isotretinoina fora das indicações aprovadas, em mulheres em idade fértil.
Este problema já foi apontado como o principal responsável pelo risco de
exposição fetal desnecessária, no parecer anterior.
Número de Unidades de Roaccutan Vendidas por sexo, faixa etária e indicação
– 1991, 1995 e 1995-1997:
Indicação
Acne sem especificação
Acne vulgar
Acne comedonica
Acne I ou Grau I
Acne II ou Grau II
Mulheres de
11-50 anos
95-97
6204
1891
15
126
4169
Total
1995 - 7
14075
4466
30
328
8137
97
4
Acne Leve
Acne Moderada
Acne Papulo Pustolosa
Rosacea
Acne Juvenil
Acne Microcistica
Outras Acnes
0
8
109
96
63
0
2767
3
20
318
187
174
1
5016
Subtotal Uso Provavelmente Fora
Indicações Aprovadas
15448
32755
Acne Fulminante
Acne grave ou severa
Acne cística
Acne conglobata
Acne nódulo-cística
Acne macrocística
Acne III ou Grau III
Acne IV ou Grau IV
Subtotal Uso Provavelmente Dentro das
Indicações Aprovadas
1
1092
15708
1976
2921
0
6318
3170
31186
6
3206
38036
7126
7339
1
14655
8201
78570
Unidades Totais
46650
111327
% Provavelmente fora do uso Aprovado
33%
29%
Fonte: dados apresentados pelo fabricante, baseados no receituário especial
obrigatório. Não são consistentes com os dados do mesmo fabricante sobre
unidades vendidas.
4. Análise de Material Promocional
O quadro acima aponta para o amplo uso fora das indicações aprovadas,
esta claramente sendo induzido pelo comportamento do fabricante.
Isotretinoina, no mundo todo, foi aprovada para uso apenas nas formas de acne
grave, resistente aos tratamentos tradicionais. Esta decisão se devia à análise
da relação risco benefício deste produto, extremamente desfavorável em
mulheres com doenças mais leve, e não a qualquer desconhecimento da
eficácia do produto para aflições dermatológicas de menor gravidade.
Na época do parecer anterior, já haviam sido enviados pela própria
Roche, exemplares de propaganda que fazia promoção ilegal do uso de
isotretinoina para indicações mais triviais. A CRAME solicitou a retirada
imediata desta propaganda e a exigência de medidas corretivas por parte do
fabricante. Desconhecemos, no entanto, qualquer medida da SVS nesse
sentido. A impunidade aparentemente estimulou a manutenção destas práticas
ilegais, e novamente a Roche enviou exemplares de propaganda
completamente ineceitável.
Embora a isotretinoina seja aprovada para: “Formas severas de acne
nódulo-cística resistentes a terapêuticas anteriores, em particular acne cística e
acne conglobata, as peças de propaganda da Roche são caracterizadas pelas
seguintes distorções:
(Foto de jovem de rosto liso)
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“O caminho efetivo para a remissão de ance vulgar” em letra grande
“(grau III e IV)” entre parênteses em letra pequena.
“Roacutan proporciona a remissão efetiva da acne vulgar, oferecendo um
tratamento simples e seguro quando prescrito confomre os procedimentos
necesários” (Anúncio na Revista Diálogo Médico da Roche Ano 12, No. 5 Set.
Já em outro material promocional da Roche sobre Acne Vulgar, consta o
seguinte texto:
“Terceiro período: principia em 1979 com a introdução da isotretinoina,
atualmente indispensável no tratamento da acne. É indicada por outros autores
somente para os graus III e IV da acne. Não concordamos com esta restrição e
empregamos a isotretinoina na acne abcedente (cística) conglobata e
fulminante (graus III-IV e V) e também na acne papulo-pustulosa (grau II),
resistente ao tratamento tópico. A isotretinoina possibilita a cura da acne, evita
anos de tratamento, melhora a qualidade de vida do adolescente e previne o
aparecimento de cicatrizes indeléveis. Consequentemente não usamos mais
antibióticos por via sistêmica como terapêutica básica mas apenas
complementando a ação da isotretinoina.”
(Sampaio SAP e Rassi DM “Acne Vulgar” Roche, 1996)
5. Casos atualizados de Gravidez Exposta e mal-formações:
Foram fornecidos pela Roche dados apenas até 1996, sem explicação da
falta da informação referente a 1997. Entre 1994 e 1996 o número de gravidez
exposta a isotretinoina duplicou de 1350 para 2.650. Nos dados mundiais da
Roche daria 2,6 gravidezes expostas por 10.000 pacientes tratados. No
entanto, a pesquisa realizada nos USA, que entrou em contato com mulheres
que usaram isotretinoina, detectou 32 gravidezes exportas por 10.000 mulheres
tratadas. A maioria desta gravidezes foram interrompidas, segundo a pesquisa
citada no parecer anterior. Dos 748 bebês que nasceram com informação
disponível, 220 (29%) tiveram má-formação congênita e 63(8.4%) tiveram
outros distúrbios, ou seja, 37% nasceram com anormalidades. A grande maioria
destes casos aconteceu e continua acontecendo nos USA que são um dos
países que não implementaram um esquema eficaz de restrição da prescrição e
da comercialização. Naquele país as medidas adotadas foram basicamente de
informação. Já na inglaterra, que limitou a prescrição deste produto a
dermatologistas consultores desde o início, e em outros países que controlaram
o uso, a ocorrência de exposições foi muito maior.
Já para etretinato, 30% das gravidezes expostas com resultado
conhecido levaram a bebês com anormalidades. Para acitretina, ainda há
poucos dados, mas claramente não é isenta de risco pois 16 de 71 gravidezes
expostas com resultado conhecido tiveram má-formação ou “outros distúrbios”.
Casos Mundiais Reportados à Roche de Gravidez Exposta, Má-formação
Congênita e Aborto com Retinóides Sintéticos até 6/96
Problema
Exposição durante a Gravidez
Crianças Nascidas com defeitos
Isotretinoina Etretinato
2662
300
220
30
Acitretina
133
11
6
congênitos
Crianças nascidas com “outros
distúrbios”
Bebês normais
63
24
5
465
116(inc fetos) 56(inc fetos)
No Brasil, o fabricante informa de 3 casos de gravidez com Roacutan, sem
relato de resultado, e 5 casos de com Tigason, com um caso de má-formação
congênita. Tendo em vista a ausência de um sistema ou prática de
farmacovigilância no país, estes dados não podem ser considerados com
confiáveis, no entanto, despertam alguma esperança de que as medidas
adotadas pela SVS desde 1993 tenham surtido algum efeito protetor.
Em resumo, a ocorrência continuada de gravidez exposta e de máformações congênitas em nível mundial, associada ao uso de retinóides,
confirma a importância de restringir o uso destes produtos às situações clínicas
nas quais seu emprego é imprescindível e cercado de todas as precauções.
Verdadeiramente, estamos diante da nova talidomida.
6. Encaminhamento proposto:
A linha geral das medidas adotadas anteriormente pela SVS, desde
1993, deve ser mantida e consolidada, corrigindo apenas erros eventuais.
Embora estes produtos representem um risco importante, na ausência de
alternativas terapêuticas para pacientes que realmente precisam deles, não
dever ser retirados do mercado.
Deve ser mantida a prescrição e dispensação limitada a um número
pequeno de provedores com capacidade técnica. A importação paralela e a
manipulação devem ser coibidas, de modo a minimizar a exposição de
pacientes fora dos esquemas de distribuição controlada. A ampliação do uso
dos retinóides sistêmicos para indicações de menor gravidade deve ser
rigorosamente combatida, sob pena de levar no futuro a necessidade de
retirada do produto do mercado, no futuro. A CONATEM considerou que a
manipulação das formas tópicas também deveria ser coibida, tendo em vista a
existência de uma oferta adequada destes produtos industrializados e a
teratogenicidade das substâncias.
Deve ser reforçada a fiscalização da propaganda destes produtos, de
modo a coibir a promoção de uso para indicações triviais. O fabricante deve ser
obrigado a distribuir propaganda corretiva, aprovada pela SVS, referente às
indicações de isotretinoina.
7. Modelo de Portaria:
Considerando que os medicamentos retinóides de uso sistêmico
isotretinoina, etretinato, acitretina e tretinoina, utilizados em afeções
dermatológicas graves e algumas outras indicações precisas, são reconhecidos
na literatura internacional como uma das classes terapêuticas com grande
potencial teratogênico, responsável pela ocorrência de inúmeros casos de
defeitos congênitos em recém-nascidos expostos a essas drogas durante a fase
de vida intra-uterina, e que o número de tais exposições duplicou apenas entre
1994 e 1996;
7
Considerando que algumas destas substâncias possuem características
farmacocinéticas, tais que expõem o feto a defeitos congênitos, mesmo quando
utilizado até dois anos antes da gravidez.
Considerando a veiculação de propaganda que incentiva o uso da
isotretinoina em indicações clínicas não aprovadas, particularmente na acne
vulgar;
Considerando que a experiência, em alguns países, inclusive no Brasil,
de restringir a prescrição e dispensação destas substâncias a profissionais e
farmácias especialmente capacitados e de instituir o Consentimento PósInformação ao paciente revelou serem estas medidas pelo menos parcialmente
eficazes para reduzir a ocorrência de defeitos congênitos.
Considerando que o registro de acitretina, no Brasil e internacionalmente,
foi solicitado já prevendo a retirada imediata do mercado de etretinato, de maior
risco para defeitos congênitos e sem vantagem terapêutica, mas que essa
retirada não foi efetivada até a presente data;
Considerando as necessidades terapêuticas para estes produtos são
adequadamente atendidas pelos produtos industrializados;
Considerando que as formas tópicas de retinóides no mercado,
tretinoina, adapaleno e isotretinoina também demonstram potencial teratogênico
in vivo em animais, embora o risco potencial associado à absorção
transcutânea seja controverso; resolve:
Art. 1. Cancelar o registro de produtos contendo como substância ativa o
etretinato (Tigason)
Art. 2. Proibir a manipulação das substâncias isotretinoina, acitretina,
etretinato, tretinoina e adapaleno.
Art. 3. Probir a importação das substâncias isotretinoina, etretinato e
acitretina, tretinoina e adapaleno, salvo pelo titular do registro e na forma de
matéria-prima ou produto acabado, para uso na fabricação de produtos
farmacêuticos devidamente registrados no Ministério da Saúde, e que são
objeto das medidas de controle explicitados nos artigos a seguir.
Parágrafo único. A substância tretinoina poderá ser importada por
instituições públicas de ensino e pesquisa sem fins de comercialização.
Art. 4. Os medicamentos contendo as substâncias para uso tópico –
tretinoina, isotretinoina ou adapaleno, deverão informar no rótulo e na bula, em
destaque: “Não use este medicamento durante a gravidez”. Esta advertência
deve constar nos rótulos no prazo de 180 dias após a publicação desta Portaria.
Art. 5. A prescrição, o aviamento e a dispensação de produto que têm
como substância ativa a isotretinoina, tretinoina ou a acitretina para uso
sistêmico deverá:
8
1. Ser prescrito exclusivamente por médicos, constantes de um cadastro
mantido pelas empresas titulares do registro, pela Divisão de
Medicamentos da Secretaria de Vigilância Sanitária e que anualmente
seja atualizado para que seja concedido o credenciamento pela SVS;
2. Ser dispensado exclusivamente por farmácias (comerciais ou
hospitalares) constantes de um cadastro mantido pela empresa titular do
registro dos produtos a base destas substâncias, pela Divisão de
Medicamentos da Secretária de Vigilância Sanitária, e que anualmente
seja atualizado, para que seja concedido o credenciamento pela SVS;
3. Ser fornecido pela empresas titulares dos registros destas substâncias,
apenas aos médicos devidamente credenciados, formulário de
receituário, formulário de consentimento pós-informação e ficha de
farmacovigilância (em conformidade com os respectivos modelos nos
anexos I, III e IV);
4. Ser enviada pelas empresas titulares de registros destas substâncias, a
todos os médicos que hoje estejam prescrevendo retinóides para uso
sistêmico, no prazo de 30 dias após a publicação desta Portaria, ou que
venham a ser credenciados no próximo ano, carta seguindo o modelo do
anexo 1;
5. Ser assinado pelo médico e pelo paciente, após o médico ter esclarecido
a cada paciente individualmente sobre estes produtos, um termo de
consentimento pós-informação, em três vias, contendo as informações
estipuladas no anexo III. Uma das vias ficará com o médico, a segunda
via ficará com o paciente, mas deverá ser apresentada e ficar no
estabelecimento credenciado sempre que houver dispensação de
isotretinoina ou acitretina, e a terceira via deverá ser encaminhada pelo
médico para o fabricante.
6. Ser emitido em três vias o receituário especificado no anexo I. Uma
ficará com o médico, outra com o paciente e a outra com a farmácia,
para posterior fiscalização pela Vigilância Sanitária Estadual ou
Municipal.
7. Ser preenchida a ficha de farmacovigilancia para cada paciente do sexo
feminino, no modelo apresentado no Anexo IV, em duas vias, das quais
uma ficará com o médico e outra deverá ser encaminhada
semestralmente às empresas titulares dos registros, após a finalização
do tratamento do paciente; As empresas titulares dos registros destas
substâncias deverão manter um sistema de coleta de reações adversas.
A coleta será feita, no que se refere à exposição de gravidez, na ficha de
farmacovigilância acima referida, sem --------- de outro retinóide.
8. Ser submetido anualmente a SVS/MS, pelas empresas titulares dos
registros destas substâncias, informe contendo o número de unidades
vendidas do produto, o sexo e a faixa etária dos pacientes, a indicação
terapêutica, o relatório de reações adversas (incluindo todos os casos de
gravidez exposta durante ou após tratamento e resultado da gravidez, no
Brasil e no exterior) e relatório sobre a situação internacional do produto
9
e de reações adversas no formato recomendado pela Conferência
Internacional sobre Harmonização e CIOMS II. A SVS/MD encarregar-seá de analisar estes informes e de enviar à Sociedade Brasileira de
Dermatologia e à Coordenação de Dermatologia Sanitária do Ministério
da Saúde cópias das mesmas.
9. Ser obrigatória a impressão nos rótulos, bulas, embalagens internas e
externas bem como em qualquer material promocional, de um símbolo
indicando que a gravidez deve ser evitada e dizeres de alerta sobre
graves defeitos na face, nas orelhas, no coração e no sistema nervoso
que o produto pode provocar no feto.
Art. 6. Todo material de propaganda ou informativo não distribuído,
produzido pelo titular do registro de isotretinoina para uso sistêmico, que
sugira o uso do produto para “acne vulgar” ou outra linguagem não
contemplada na bula aprovada, deve ser recolhido.
Art. 7. Todo material promocional e/ou educativo referente a produtos ou
substâncias objetos desta Portaria estão sujeitos à prévia análise da
SVS/MS.
Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se a
Portaria nº 97 de 7 de março de 1997 da SVS/MS e a Portaria nº 132, de 10
de setembro de 1996 da SVS/MS.
Anexo I
Carta a ser enviada aos médicos credenciados para prescreverem
isotretinoina ou acitretina. Deve constar no envelope em destaque:
“Importante informação sobre segurança”:
Novas informações sobre indicações de uso e teratogenecidade de
Isotretinoina (Roacutan) e Acitretina (Tigason)
Prezado Doutor,
Reconhecendo seu importante e delicado papel clínico como médico
credenciado para prescrever dois dos produtos mais teratogênicos no
mercado farmacêutico, a Isotretinoina (Roacutan) e a Acitretina
(Neotigason), é premente informar que:
A única indicação aprovada de isotretinoina (Roacutan) é para
tratamento de acne nódulo-cística ou acne conglobata que não
responda a outros tratamentos, inclusive antibióticos sistêmicos. A
Isotretinoina, não é, e nunca foi, aprovada para uso em acne vulgar, em
formas de menor gravidade devido a uma relação risco-benefício
claramente desfavorável. Internacionalmente, o uso deste produto é
restrito a esta indicação, tendo em vista a gravidade da sua ação
teratogênica, maior que a da talidomida, causando graves defeitos em
aproximadamente 30% dos bebês expostos in utero.
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Apesar das restrições adotadas internacionalmente, já houve
duplicação do número de gravidezes expostas, atingindo mais que
2.600 casos, com pelo menos 260 casos de bebês sobreviventes com
más-formações congênitas (a maioria das grávidas expostas em outros
países optaram pelo aborto), o que sinaliza as grandes dificuldades
práticas de evitar a ocorrência de gravidez quando o produto é utilizado em
mulheres em idade fértil. Estas dificuldades podem derivar tanto da falta de
orientação médica, quanto de falhas de parte da usuária, ou de método
anticoncepcional. No Brasil, mesmo inexistindo um sistema nacional de
farmacovigilância, já foram comunicados ao fabricante 8 casos de exposição
a retinóides na gravidez, com pelo menos uma criança com más-formações.
Esta experiência implica na necessidade de redobrada atenção quanto
ao uso destes produtos em mulheres em idade fértil. A consideração mais
importante é a de evitar ao máximo sem emprego em mulheres em idade
fértil, utilizando outros métodos de tratamento sempre que possível. A
segunda consideração é a de eliminar seu uso nos casos de menor
gravidade. A análise dos dados sobre indicações de uso de Roacutan no
Brasil até 1997 indica que as prescrições deste produto vêm aumentando,
sendo que, em grande parte, inclusive em mulheres, estão sendo feitas no
acne vulgar de menor gravidade. Se esta tendência continuar, levando
inevitavelmente a ocorrência de defeitos congênitos adicionais, corre-se o
risco do cancelamento do registro de isotretinoina, pois é inaceitável que
aconteçam defeitos congênitos em crianças em consequência do uso de um
produto para fins meramente estéticos.
Pesquisas, patrocinadas pelo fabricante nos USA, feitas entre mulheres
usuárias de isotretinoina detectaram que, apesar das recomendações de
controle:

15% das mulheres não foram informadas sobre o uso de
anticoncepcionais eficazes pelo menos um mês antes do início
do tratamento;
36% não fizeram nenhum teste de gravidez antes de iniciar o
tratamento;
30% não esperaram a próxima menstruação (Mitchell, Bennekon
e Louik, NEJM, 1995).


Embora a frequência de gravidez tenha diminuido, a consequência da
prescrição excessiva, aliada às falhas no atendimento e nas recomendações
do programa naquela país, foi a ocorrência de 402 casos de gravidez entre
124.216 mulheres expostas, participantes da pesquisa. Dentre elas, 46
estavam grávidas no início da terapia. Esta experiência americana alerta
para a necessidade de se observar cuidadosamente, os procedimentos
recomendados junto ao uso destes produtos em mulheres em idade fértil,
quando não há outra alternativa de tratamento:


Oriente seus pacientes detalhadamente sobre os riscos de
teratogenese associados ao uso do produto, e as precauções
necessárias.
Realize sempre o teste de gravidez e oriente que a paciente
aguarde a menstruação antes de iniciar o tratamento.
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

Garanta, pessoalmente, ou em colaboração direta com colegas
ginecologistas que a paciente esteja usando um método
anticoncepcional de alta eficácia antes de iniciar o tratamento, de
preferência dispositivo intra-uterino ou anticoncepcional injetável,
que tem índices menores de falhas.
Utilize o termo de consentimento pós-informação com todos os
pacientes, e preencha a ficha de farmacovigilância.
Lembramos que a paciente que faz uso de isotretinoina (Roacutan)
deverá aguardar pelo menos dois meses após descontinuar o tratamento,
para engravidar.
Embora a acitretina (Neotigason) tenha menor risco no período após
o tratamento do que o etretinato (Tigason), devido a uma meia vida menor
que a do produto que ......................, ela é teratogênica durante o período de
uso e uma pequena parte é convertida em etretinato, que permanecerá por
muito tempo no corpo. Já foram documentados diversos casos de defeitos
congênitos com acitretina (Neotigason). Internacionalmente está sendo
recomendado que se mantenha a anticoncepção rigorosa no prazo de três
anos após a descontinuação do tratamento.
Sua colaboração é essencial para que estes produtos continuem
disponíveis para os pacientes que verdadeiramente precisam deles, e para
evitar o nascimento de crianças com más-formações em consequência do
seu uso.
Anexo II
Modelo de Talonário – (Será passado por fax)
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Anexo III
Modelos de Termo de Conhecimento de Risco e Consentimento PósInformação
Cópias destes termos devem ser distribuidas pelo fabricante de produtos a
base de isotretinoina, tretinoina e acitretina para uso sistêmico a todos os
médicos credenciados para prescrição. Deve ser preenchido em três vias,
uma para médico, uma para o paciente, que deve ser apresentada na
farmácia no momento da dispensação, embora fique com o paciente, e a
terceira via deve ser enviada para o fabricante semestralmente, para
apreciação dos relatórios de controle.
Termo
de
Conhecimento
de
Risco
e
Consentimento Pós-Informação para Homens e
Mulheres maiores que 55 anos de idade
( a ser preenchido pelo médico e assinado pelo Médico e pelo paciente maior de 21 anos de idade e
pelo responsável quando o paciente tiver idade inferior)
Inserir imagem de símbolo de gravidez proibida
Perigo na Gravidez!
Risco de graves defeitos na face, nas orelhas,
no coração e no sistema nervoso de bebês quando
a mãe usa este produto
Eu, Dr. _________________________________________________________,
registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado _______, sob o
número ____________, sou o responsável pelo tratamento e acompanhamento
do paciente _____________________________________________________,
do sexo ( )masculino ( )feminino, com idade de ____ anos completos, residente
na rua _________________________________________________________
cidade ___________________________, estado _________ e telefone para
contato __________________, para quem estou indicando o produto:
(
(
(
) Isotretinoina (Roacutan®)
) Acitretina ( Neotigason®)
) Tretinoina (Vesanoid®)
Com diagnóstico de _______________________________________________
Se o paciente é do sexo masculino, ou mulher acima de 55 anos
de idade:
1. Informei ao paciente que este produto pode causar graves defeitos
congênitos no corpo dos bebês de mulheres que o utilizam na gravidez.
Portanto somente pode ser utilizado por ele(a). Não pode ser passado para
nenhuma outra pessoa.
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A ser Preenchido Pelo Paciente
Eu, ____________________________________________________________
Carteira de Identidade nº ___________________________________________
Residente na rua _________________________________________________
Cidade _______________________________________ Estado ____________
E telefone para contato ___________________________, recebi pessoalmente
as informações sobre o tratamento que vou receber e declaro ter entendido as
orientações prestadas, e (no caso de ser paciente do sexo feminino) de poder
cumprir com as medidas para evitar a gravidez durante o tratamento e no prazo
previsto no item 3, após o tratamento. Entendo que este remédio é só meu e
que não devo passá-lo para ninguém.
Assinatura _______________________________________________________
Nome e Assinatura do responsável caso o paciente seja menor de 21 anos:
Nome ____________________________ Assinatura _____________________
R.G. do Responsável ______________________________________________
Data e Assinatura do Médico __________________________ CRM _________
14
Termo de Conhecimento de Risco e Consentimento
Pós-Informação para Pacientes do Sexo Feminino
menores de 55 anos de idade
( a ser preenchido pelo médico e assinado pelo Médico e pelo paciente maior de 21 anos de idade e pelo
responsável quando o paciente tiver idade inferior)
1. Informei à paciente que este produto:
( ) Isotretinoina (Roacutan®)
( ) Tretinoina (Vesanoid®)
( ) Acitretina (Neotigason®)
têm altíssimo risco de causar defeitos congênitos graves no corpo do bebê se
for consumido pela mãe durante a gravidez. Já nasceram mais de 250 bebês
com graves deformações na face, orelhas, coração ou sistema nervoso devido
ao uso destas substâncias
2. Se o remédio prescrito é a isotretinoina, informei que a única indicação
aprovada para esta substância é “acne nódulo-cistica ou acne conglobata, não
responsiva a outros tratamentos” – ou seja pode ser utilizado apenas na forma
mais grave de acne que deixa cicatrizes profundos na pele e que não melhora
com outros tratamentos. Não deve ser usado em formas mais simples de acne,
devido aos sérios riscos acima mencionados.
3. Expliquei que, como estes remédios ficam no corpo durante algum tempo após
o tratamento, e podem causar defeitos em bebês mesmo quando a ela já
terminou o tratamento, ela deve aguardar os seguintes períodos antes de tentar
engravidar após terminar o tratamento com:
( ) Isotretinoina (Roacutan®) ou ( ) Tretinoina (Vesanoid®): Esperar 2 meses
( ) Acitretina (Neotigason®): Esperar 3 anos
4. Realizei um teste de gravidez de alta sensibilidade (que detecta gravidez desde
o primeiro dia de atraso menstrual):
Data do teste ________________ Resultado_________________
5. Recomendei aguardar o início da próxima menstruação para começar o
tratamento.
6. Certifiquei-me que ela está utilizando um método para evitar a gravidez
altamente eficaz (recomenda-se abstinência total, dispositivo intra-uterino – DIU
– com cobre, anticoncepcional injetável, ou, no caso de mulheres que já têm
filhos, são maiores de trinta anos e não desejam engravidar mais, laqueadura
tubária).
Método anticoncepcional em uso________________________________
Data de início: ________________________
7. Solicitei à paciente que me mantenha sempre informado sobre as reações
adversas à medicação, ou sobre qualquer problema com a anticoncepção
durante o tratamento, retornando à consulta periodicamente conforme
estabelecido.
8. Informei à paciente que caso venha a suspeitar que esteja grávida, deverá
parar imediatamente o tratamento e me procurar.
9. Comunicarei imediatamente ao fabricante a ocorrência de qualquer efeito
colateral grave ou não esperado, bem como a ocorrência de gravidez exposta
durante o tratamento ou em prazos inferiores aos previstos no ítem 3, após
tratamento.
15
A Ser Preenchido Pelo Paciente
Eu, ____________________________________________________________
Carteiria de Identidade nº. __________________________________________
Residente na Rua _________________________________________________
Cidade _____________________________________ Estado ______________
e telefone para contato ___________________________, recebi pessoalmente
as informações sobre o tratamento que vou receber e declaro ter entendido as
orientações prestadas, e (no caso de ser paciente do sexo feminino) de poder
cumprir com as medidas para evitar a gravidez durante o tratamento e no prazo
previsto no ítem 3, após o tratamento. Entendo que este remédio é só meu e
que não devo passá-lo para ninguém.
Assinatura _______________________________________________________
Nome e Assinatura do responsável caso o paciente seja menor de 21 anos:
Nome ____________________________ Assinatura _____________________
R.G. do Responsável ______________________________________________
Data e Assinatura do Médico _________________________ CRM __________
(deve estar impresso “Via do médico”, “Via do paciente”, “Via para o
Fabricante” respectivamente)
16
Anexo IV
Ficha de Farmacovigilância para uso de isotretinoina, acitretina e
tretinoina em pacientes do sexo feminino:
Nome do Médico _______________________________________________
CRM ________________________________________________________
Telefone para Contato ___________________________________________
Nome do Paciente ______________________________________________
Idade ________________________________________________________
Diagnóstico ___________________________________________________
Medicamento prescrito:
( ) Isotretinoina (Roacutan®)
( ) Tretinoina (Vesanoid®)
( ) Acitretina (Neotigason®)
Posologia _____________________________________________________
Início de Tratamento ____________________________________________
Final do Tratamento ____________________________________________
Data da última avaliação _________________________________________
No caso de pacientes do sexo feminino que já começaram a menstruação:
Método Anticoncepcional ________________________________________
Teste de Gravidez (datas e resultado) ______________________________
Ocorreu alguma reação adversa ou efeito colateral? Qual a reação e o desfecho
para o paciente?
________________________________________________________________
A Paciente engravidou durante o tratamento? ( ) Sim ( ) Não
A Paciente engravidou após o fim do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Caso sim, qual foi a data do início da gravidez? _________________________
Caso a paciente tenha engravidado, qual foi o desfecho da gravidez?
( ) Aborto espontâneo ou induzido, em caso afirmativo, houve evidência de
defeito congênito no feto?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
17
(
) Nascimento de criança normal
(
) Nascimento de criança com defeito congênito, em caso afirmativo, qual o
defeito congênito?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
( ) Nascimento de criança com outro problema, em caso afirmativo, qual o
problema?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Outras observações:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Assinatura ______________________________ Data ____________________
CRM __________________________________
Telefone de Contato ______________________
A primeira via desta ficha é para o médico. A segunda via é para envio ao
fabricante.
As fichas devem ser completadas e encaminhadas semestralmente para o
fabricante.
Para as pacientes:
Que usaram isotretinoina ou tretinoina: Depois de uma avaliação realizada
dois meses após o fim do tratamento.
Que usaram acitretina: Depois de uma avaliação realizada em torno de seis
meses após o fim do tratamento para lembrar da necessidade de continuidade
da anticoncepção. Se o médico tomar conhecimento de gravidez que aconteça
entre 6 meses e três anos após o fim do tratamento, deverá enviar nova ficha
de farmacovigilância para o fabricante.
(Fim do Modelo de Portaria)
Lynn Silver – IDEC e
Maria de Lourdes Viegas – Soc. Brasileira de Dermatologia