Infecções do Trato Respiratório Inferior (Tuberculose)

Microbiologia Clínica
TUBERCULOSE
Profª: Cláudia de Mendonça Souza
Depto Patologia
Faculdade de Medicina
Universidade Federal Fluminense
Tuberculose
▪ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis.
 Uma das doenças mais antigas e conhecidas que acometem
os seres humanos.
 Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se
não tratada adequadamente.
 Notificação obrigatória.
 Em geral afeta os pulmões, mas pode acometer outros
órgãos em até um terço dos casos.
▪ Estima-se que um terço da população mundial infectada
pelo bacilo da tuberculose (5% doença ativa).
Tuberculose: um grande problema social
Países Desenvolvidos:
Infectados ---------> 382.000.000
Casos novos ------>
470.000 / ano
Incidência ----------> 23 / 100.000 / ano
Mortalidade --------> 2 / 100.000 / ano
Óbitos --------------->
40.000 / ano
(21%)
(5%)
(1,3%)
Países em Desenvolvimento:
Infectados -------> 1.328.000.000
(79%)
Casos novos -------> 7.530.000 / ano
(95%)
Incidência
-------> 171 / 100.000 / ano
Mortalidade -------->
60 / 100.000 / ano
Óbitos ---------------->
2.960.000 / ano (98,7%)
Tuberculose
 O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de casos de
tuberculose.
 Considerada a quarta causa de morte por doenças
infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no
Brasil.
 Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são
coinfectados por M. tuberculosis.
 No Rio de Janeiro, a incidência de casos de
tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de mortalidade é
duas vezes maior que a nacional.
Casos novos de TB – Brasil, 2000
4%
11%
7%
49%
29%
Total: 82.249 casos
Fonte: SINAN / ATPS – FUNASA
SE
NE
N
S
CO
Fatores associados à Tuberculose
Renda familiar
baixa
Educação
precária
Habitação
ruim/inexistente
Famílias
numerosas
Aglomeração
humana
Desnutrição
alimentar
Etilismo e
outros vícios
Infecções
associadas
Comorbidades
associadas
Serviços de
Saúde precários
Fatores de re-emergência da TB
COINFECÇÃO
TB-HIV/AIDS
Aumento da pobreza
MULTI DROGA
RESISTÊNCIA
Tuberculose no Brasil
segundo a idade e a
forma clínica
90%
70%
Baciloscopia
positiva
30%
Sem confirm.
baciloscópica
Formas
pulmonares
Maiores
de 15 a
10%
85%
Doentes
85%
20%
Baciloscopia
positiva
80%
Sem confirm.
baciloscópica
Formas
pulmonares
15%
Menores
de 15 a
15%
Fonte: Gerhardt, G - 1985
Extrapulmonares
Extrapulmonares
O complexo “Mycobacterium tuberculosis”
 M. tuberculosis
Bacilo imóvel não esporulado
Parede com muitos lipídios
 M. bovis
 M. africanum
 M. microti
 M. canetti
Ácido-álcool resistente
Aeróbio (transmissão aerógena)
Parasita intracelular
Crescimento lento
Dormência por longo tempo
Resistente a agentes químicos
A transmissão da TB: aerógena
O contágio na tuberculose
Foco
Contato
Forma pulmonar
Bacilífera (BAAR+)
Vigor da tosse
Proximidade
Continuidade
Ambiente
Patogenia da Tuberculose
Infecção ≠ Doença ativa
5 – 10%
 Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status
imunológico
 Fatores do Microrganismo: carga total de
bacilos, virulência da cepa
Imunidade na Tuberculose
▪ Imunidade natural:
- Sistema muco-ciliar
 Imunidade adquirida:
- Mediada
por células
macrófagos / linfócitos T
Patogenia da Tuberculose Primária
Implante
do bacilo
Reação
granulomatosa
- Deficiência da
imunidade
10%
- Carga infectante
TB Primária
90%
Cicatrização,
Calcificação,
Latência.
Patogenia da Tuberculose Secundária
Implante
do bacilo
Reação
granulomatosa
-Neoplasias
Foco
latente
Reinfecção
exógena
- Quimioterapia
- AIDS
Reativação
endógena
Doença Ativa
Tuberculose Secundária
Liquefação
do cáseo e
formação
de cavidade
Miliar pósprimária
(nódulos
grosseiros e
coalescentes)
Diagnóstico da tuberculose
Considerar
Avaliar
A busca de indícios do bacilo:
Clínica, Radiologia, Teste tuberculínico
Histopatologia
A possibilidade de sua ocorrência:
(antecedentes epidemiológicos)
Contato íntimo, Grupos de riscos
M. tuberculosis:
Identificar
(diagnóstico microbiológico)
Baciloscopia, Cultura,
Biologia molecular
Elementos para o diagnóstico da
tuberculose pulmonar
 História Clínica
- Contato com pessoa com tuberculose
- Sintomas e sinais sugestivos:
 Tosse e escarro por mais de 4 semanas
 Emagrecimento
 Febre vespertina e sudorese noturna
Elementos para o diagnóstico da
tuberculose pulmonar
 História Clínica
- História de tratamento anterior para tuberculose
- Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB
Diabetes Mellitus
Infecção pelo HIV
Neoplasias
Etilismo
Radiografia de Tórax
Prova Tuberculínica (PPD)
▪Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status
imunológico do hospedeiro contra o M. tuberculosis
▪ Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz
de distinguir o indivíduo infectado do doente
 Indicações:
- Avaliação de resposta à vacinação por BCG
- Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa
▪ Resultados
falso - negativos
- Infecções e vacinações com vírus vivos
- Alterações metabólicas e uso de drogas
- Estresse
- Idade
Prova Tuberculínica (PPD)
 Resultados
- 0 – 4 mm: Não reator
Não infectados e anérgicos
- 5 – 9 mm: Reator fraco
Infectados por BK, atípicas, BCG
- ≥ 10 mm: Reator forte
Infectados e BCG recente
▪ Pacientes HIV+, inicialmente não reatores, deverão
ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora
clínica com o uso de anti - retrovirais
Tuberculose
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
Baciloscopia
Cultura
Métodos Moleculares
Baciloscopia
▪ É a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR)
em esfregaços de amostras
- Escarro
Lavado gástrico
Indução de escarro por
nebulização
- Lavados brônquico e
bronco – alveolar
- Urina e outros líquidos
- Secreções ganglionares
▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos
▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo
 A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a
maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de
transmissão da doença.
Baciloscopia
Ziehl - Neelsen
Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia,
padronizados para o método de Ziehl-Neelsen pela OMS
Em amostras de escarro, quando:
► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo
► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR encontrada
► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo +
► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo ++
► mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos = positivo +++
Em outras amostras, quando:
► não são encontrados BAAR = negativo
► encontrados BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos = positivo
Cultura
▪ Método bacteriológico mais sensível para o diagnóstico de
TB pulmonar e extrapulmonar
▪ Permite identificação da espécie e realização de testes de
sensibilidade (20-28 dias)
▪ Indicações:
- Casos pulmonares suspeitos, negativos à baciloscopia
- Formas paucibacilares extrapulmonares
- Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS
- Todos os casos de retratamento após falência ao
esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após abandono
- Suspeita de resistência às drogas
- Suspeita de micobacteriose não tuberculosa
Cultura
▪ Meio de cultura: Lowestein–
jensen
 Crescimento: M. tuberculosis,
em torno do 28º dia de
incubação
▪ Indicações dos testes de
sensibilidade:
- Falência de tratamento
- Retratamento
- Suspeita de resistência primária
- Contato com paciente resistente
Métodos Moleculares
▪ PCR, sondas, sequenciamento de DNA
▪ Não deve ser indicado para amostras de pacientes que já
estão em tratamento, uma vez que o método não diferencia
bacilos vivos de mortos
 Apenas para amostras de escarro
83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+
40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR▪ Permite o diagnóstico de Tuberculose em período de apenas
algumas horas
▪ Custo elevado
Tratamento
 A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de
transmissibilidade e pode ser usada para prevenir
que pessoas infectadas evoluam até a doença.
 Existem três regras básicas em relação ao
tratamento:
 Associar pelo menos três medicamentos;
 Tempo prolongado de tratamento;
 Regularidade na tomada da medicação.
Tratamento
Antes da Antibioticoterapia
 A partir de 1880: reconhecimento que a doença era contagiosa
 Pessoas eram encaminhadas para sanatórios (isolamento)
 75% morriam em 5 anos (dados de 1908)
1946: estreptomicina
 Vítimas famosas: Álvares de Azevedo, Manuel Bandeira, Noel
Rosa, Castro Alves, José de Alencar, D. Pedro I, etc.
Princípios gerais do tratamento da
Tuberculose
1 - Associação medicamentosa
Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
23-
Regime prolongado e bifásico
Fase de ataque - redução da população bacilar
Fase de manutenção - eliminação de persistentes
Tratamento regular (adesão)
Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença
ESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RH
Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar
Peso do paciente
Fases do
Tratamento
1ª fase
(2 meses – RHZ)
2ª fase
(4 meses – RH)
Drogas
Até 20 kg
Mais de 20 kg Mais de 35 kg
Mais de 45 kg
e até 35 kg
e até 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z
35
1000
1500
2000
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E
Estreptomicina = S – Etionamida = Et
ESQUEMA II – 2RHZ / 7RH
Indicado para a Forma Meningoencefálica da Tuberculose
Fases
do
Tratamento
1ª fase
(2 meses)
RHZ
2ª fase
(7 meses)
RH
Drogas
Doses
para
todas as
idades
mg/kg/dia
Peso do paciente
Mais de 20 kg Mais de 35 kg
Mais de 45 kg Dose máxima
até 45 kg
até 35 kg
mg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
R
10 a 20
300
450
600
600
H
10 a 20
200
300
400
400
Z
35
1000
1500
2000
2000
R
10 a 20
300
450
600
600
H
10 a 20
200
300
400
400
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E
Estreptomicina = S – Etionamida = Et
ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHE
Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-I
Peso do paciente
Fases do
Tratamento
1ª fase
(2 meses)
RHZE
2ª fase
(4 meses) RHE
Drogas
Até 20 kg
Mais de 20
kg
e até 35 kg
R
H
Z
E
R
H
E
mg/kg/dia
10
10
35
25
10
10
25
mg/dia
300
200
1000
600
300
200
600
Mais de 35
kg
e até 45 kg
Mais de 45
kg
mg/dia
450
300
1500
800
450
300
800
mg/dia
600
400
2000
1200
600
400
1200
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E
Estreptomicina = S – Etionamida = Et
ESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEt
Indicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR
Peso do paciente
Fases do
Tratamento
1ª fase
(3 meses)
SZEEt
2ª fase
(9 meses) EEt
Drogas
Até 20 kg
Mais de 20 kg Mais de 35 kg
Mais de 45 kg
e até 35 kg
e até 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
S
20
500
1000
1000
Z
35
1000
1500
2000
E
25
600
800
1200
Et
12
250
500
750
E
25
600
800
1200
Et
12
250
500
750
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E
Estreptomicina = S – Etionamida = Et
Multirresistência
- Resistência à R + H
- Resistência à R + H + outra droga usual
- Relacionada ao abandono do tratamento
O contato prévio com drogas antituberculose é a variável clínica
mais associada à TB multirresistente na maior parte dos estudos
Profilaxia - Tuberculose
▪ Vacina BCG – Bacilo de Calmette e Guerin
 Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª vez
em 1921.
Dose única: recém – nascidos acima de 2 Kg
Profilaxia - Tuberculose
 Quimioprofilaxia
- Recém-nascidos de mãe bacilífera
Indicações
- Menores de 15a, comunicantes de bacilíferos,
PPD ≥ 10mm, não vacinados pelo BCG
- Crianças vacinadas, comunicantes, com PPD ≥
15mm
- Indivíduos com viragem tuberculínica recente
(12m)
- PPD ≥ 10mm em situações de alto risco de
desenvolver tuberculose
- HIV+ com PPD ≥ 5mm ou história de PPD reator