Tratamento do uso nocivo e da dependência de drogas

“Tratamento do uso nocivo e da
dependência de drogas: o que
funciona?”
VI Semana de Integração Católica e Sociedade: Um olhar sobre a cidade
VIII Jornada em Dependência Química Católica/MPPE
Jornada Regional da ABEAD 2008
Práticas efetivas na prevenção e no tratamento das dependências químicas
Recife - Agosto, 2008
João Carlos Dias
Tipos de uso (%)
DROGAS
Maconha
Solventes
Benzodiazepínicos
Orexígenos
Estimulantes
Cocaína
Xaropes (codeína)
Opiáceos
Alucinógenos
Esteróides
Crack
Barbitúricos
Anticolinérgicos
Merla
Heroína
Na vida
8,8
6,1
5,6
4,1
3,2
2,9
1,9
1,3
1,1
0,9
0,7
0,7
0,5
0,2
0,1
No ano
2,6
1,2
2,1
3,8
0,7
0,7
0,4
0,5
0,32
0,2
0,1
0,2
0
0
0
No mês
1,9
0,4
1,3
0,1
0,3
0,4
0,2
0,3
0,2
0,1
0,1
0,1
0
0
0
CEBRID, 2005
Dependência: Brasil
(drogas)
Álcool
2005(%)
12,3
Tabaco
10,1
Maconha
1,2
Benzodiazepínicos
0,5
Solventes
0,2
Estimulantes
0,2
CEBRID, 2005
Dependência de drogas e
Tratamento
AOD: procura por tratamento
• Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por
uso de AOD (Fiellin, 2000 Am J Med)
• Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não
recebem tratamento em unidades especializadas
(NIAAA, 2006)
Percepção de necessidade de tratamento e esforço feito para
acesso ao tratamento entre indivíduos com 12 anos ou mais que
precisavam de tratamento para uso de droga ilícita ou uso do
álcool, porém não receberam : 2006
Não acreditam
necessitar de
tratamento
95.5%
3,0%
Percebem que
necessitam de
tratamento, mas não
fizeram
esforço
1.5%
Percebem que
necessitam de
tratamento e
fizeram esforço
21.1 milhões necessitam de tratamento mas
não receberam tratamento para uso do álccol
ou de drogas ilícitas
Tratamento
• crescente entendimento de que se deve prestar mais atenção
ao curso do tratamento: como o tratamento se desenvolve e
como pode ser melhorado (Prendergast et al, 2002; Simpson,
2004)
• escasso conhecimento dos processos envolvidos no
tratamento: identificação mais precisa dos elementos “ativos”
ou “inativos” do tratamento (Hubbard et al, 1989; Moos, 1997;
McLellan et al, 1997).
Gossop. M. Treating drug misuse problems: evidence of effectiveness, National Addiction
Centre, King’s College London, 2007
Tratamento
• A despeito do amplo e difundido conhecimento de que o
tratamento tem que ser adequado as diversas necessidades e
problemas do paciente muitos programas têm apenas um
único modelo de intervenção
• Nenhum tratamento pode ser efetivo para todos os quadros
de dependência de drogas
• O conjunto de diversas intervenções é necessário
Gossop. M. Treating drug misuse problems: evidence of effectiveness, National Addiction
Centre, King’s College London, 2007
Princípios do Tratamento da
Dependência de Drogas (OMS,2008)
1.
Disponibilidade e acesso
- oferta de amplo sistema que atenda as várias possibilidades de
necessidades do paciente
- fundamental a redução de obstáculos para procura e permanência no
tratamento
2.
Triagem, Avaliação, Diagnóstico e Planejamento terapêutico
- indivíduos portadores de dependência de drogas apresentam múltiplas
necessidades de atenção e tratamento
- a ampla e detalhada avaliação é a base para uma intervenção
personalizada, um tratamento efetivo e um paciente com maiores
chances de adesão.
WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008
Princípios do Tratamento da
Dependência de Drogas (OMS,2008)
3. Intervenções baseadas em evidências
- os tratamentos devem basear e atualizar seus protocolos fundamentados
nas evidências científicas de efetividade.
4. Direitos humanos e preservação da dignidade do paciente
- os tratamentos devem estar inseridos numa ampla perspectiva de
respeito ao paciente, o que inclui o direito de alcançar padrões, os mais
elevados possíveis, de saúde e bem estar e devem assegurar a ausência
de qualquer tipo de discriminação.
5. Atenção aos subgrupos e condições específicas
- vários subgrupos dentro da população que apresenta transtornos por uso
de AOD vão necessitar especial consideração e, frequentemente.
cuidados especializados. Estes incluem adolescentes, mulheres,
gestantes, indivíduos com comorbidades físicas e psiquiátricas e
indivíduos que sofrem alguma discriminação social.
WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008
Princípios do Tratamento da
Dependência de Drogas (OMS,2008)
6. Tratamento e Sistema Criminal de Justiça
- é elevada a associação entre crimes e uso de drogas e é alta a prevalência de
indivíduos no sistema criminal que são dependentes de drogas.
7. Envolvimento da comunidade e Orientação ao paciente
- é importante a criação e manutenção de uma rede integrada dos vários setores da
comunidade para dar suporte e encorajar as mudanças de comportamento dentro
da própria comunidade.
8. Organização do serviço
- o tratamento para dependência de drogas exige uma responsável, eficiente e
efetiva metodologia de organização que facilite o alcance dos objetivos.
9. Sistema de tratamento: Desenvolvimento de políticas, Planejamento estratégico e
Coordenação dos serviços
WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008
Avaliação
1.
Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo
2.
Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou
interferir na efetividade do tratamento
3.
Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s)
usada(s)
4.
Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o
comportamento atual de uso da(s) substância(s)
5.
Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade
6.
Outros campos de investigação:
–
Condições clínicas
–
Situação familiar e social
–
Situação financeira e laborativa
–
Situação legal
Negrete, J.C., 2005
Avaliação
• Passos da avaliação:
– Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de
substâncias. Inclui procedimentos breves (instrumentos
específicos) para detectar indicadores de provável presença de
problemas por uso de AOD
– Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da
situação do paciente.
• A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá:
– Dos recursos disponíveis
– Das características da população assistida
Avaliação
• Procedimentos gerais
– Observação clínica
– Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais
• Elementos importantes:
– a história pessoal do familiar;
– a investigação a respeito do uso de substância e padrão
pelo familiar;
– o relato da história de abuso de substâncias do paciente
– Instrumentos de avaliação
– Testagem toxicológica
Comorbidades Psiquiátricas
Prevalência
• 27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno
mental grave usaram droga ilícita no último ano
• 5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica
• 1,9 milhões são bebedores pesados
• 4,2 milhões tem duplo diagnóstico
National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003
Prevalência
• 7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um
transtorno mental concomitante a um transtorno por
uso de álcool ou outra droga
• Freqüentemente estes indivíduos são tratados para
apenas um dos dois transtornos, quando são
tratados
Achievieng the problem, 2003 – EUA
Comorbidades
• Tipo homogêneo: dois ou mais transtornos que
pertencem a um mesmo grupo diagnóstico.
Ex.:dependência de álcool e dependência de cocaína
• Tipo heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos
diagnósticos distintos. Ex: dependência de
benzodiazepínicos e depressão maior.
Comorbidade e Tratamento
•
A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de
intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os tratamentos com
comorbidade
•
Os tratamentos de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam
comorbidades psiquiátricas precisam incluir:
– Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno(s)
mental(is)
– Ampla avaliação
– Intervenções psicoterápicas e farmacológicas
– Planejamento para cuidado e suporte continuados
– Tratamento integrado
Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005
Conseqüências da Comorbidade
Comprometimento
Agravamento
da saúde
do transtorno
Aumento de risco
para:
- suicídio
- violência
- comportamentos
de risco
Redução da
capacidade do
serviço e
coordenação
Incremento da
utilização dos
serviços de saúde
Repercussões no tratamento
• sintomas mais graves
• resposta terapêutica menor
• recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes
• maior grau de incapacitação
• interferência com a farmacoterapia
• maiores dificuldades de adesão ao tratamento
• exclusão de certos serviços
• necessidade de mais cuidado na abstinência e
monitoramento mais intenso
Comorbidades e Níveis de cuidados
Transtorno por Álcool e
Outras Drogas
Gravidade
elevada
III
Transtorno mental
menos grave / DQ mais grave
Local de tratamento: Nível intermediário de
tratamento de DQ
I
Transtorno mental
menos grave / DQ menos grave
Local de tratamento: Atenção
básica
Gravidade
baixa
IV
Transtorno mental
mais grave / DQ mais grave
Local de tratamento:tratamento integrado, CT,
Hospitais, Salas de emergência
II
Transtorno mental
mais grave / DQ menos grave
Local de tratamento: Sistema de Saúde Mental
Transtorno Mental
Gravidade
elevada
Sumário
• Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção
• Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a
sociedade e para os serviços
• Serviços integrados são a prioridade
• É uma área com enorme potencial de pesquisa
Tratamento baseado em evidências:
aspectos centrais
• Motivação do paciente
• Avaliação para individualizar o plano terapêutico
• Desenho do planejamento do tratamento de acordo
com as necessidades do tratamento
• Contínua avaliação e modificação do planejamento
do tratamento
• Técnicas de intervenção baseadas em evidências
Evidence-based treatment: Information for the service provider, Canadian Centre on Substance Abuse, 2006
Tratamento baseado em evidências:
aspectos centrais
• Manutenção e suporte no pós-tratamento
• Tratamento com características singulares para
populações específicas
• Completa cobertura de serviços
• Abstinência X redução de danos
• Obstáculos do tratamento
• Características da porta de entrada dos progamas
• Treinamento e qualificação dos profissionais envolvidos
Evidence-based treatment: Information for the service provider, Canadian Centre on Substance Abuse, 2006
Níveis de atenção
Dimensões de avaliação
Gravidade da Complicações Complicações Aceitação/ Risco de Suporte
intoxicação/
social
psiquiátricas resistência ao recaída
clínicas
abstinência
tratamento
Risco mínimo
em todas as
dimensões
Ambulatório
Baixa gravidade de
dependência e baixo
risco em suas
complicações mas alto
risco de recaída
Ambulatório com
supervisão intensa
Risco
moderado
Internação
domiciliar
Alto risco
Internação Hospitalar
(EmergênciaUTI)/
Centro de tratamento
Considerações finais
• Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de
risco
• Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capita
mais problemas
• O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas
são muitas vezes sub-diagnosticados
• A contínua capacitação profissional é fundamental
• A permanente avaliação e incremento dos serviços é
essencial para o monitoramento da efetividade e melhoria
dos resultados
Considerações finais
• Para cada $1 dólar investido em prevenção são
economizados $10 em tratamento por transtornos por uso
de álcool e outras drogas (Aos et al, 2001; Hawkins et al,
1999; Pentz, 1998, Spoth et al, 2002, NIDA, 2004)
• Para cada $1 dólar investido em tratamento $7 são
economizados em saúde e problemas sociais (OMS, 2004)
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