diarréia aguda - Paulo Margotto

DIARRÉIA AGUDA
Marina Mendes Vasco
Orientadora: Drª Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Diarréia Aguda
Conceito
• Alteração do hábito intestinal caracterizada
por aumento do número de evacuações e do
teor de água nas fezes
• Cursa com depleção hidrossalina de
intensidade variável e má absorção de água
e eletrólitos
• Instalação súbita e curso autolimitado
(max.14 dias)
• Etiologia provavelmente infecciosa
Diarréia Aguda
Epidemiologia
• Nos países em desenvolvimento, a OMS
estima que crianças menores de 5 anos
apresentam, em média, 2-3 episódios de
diarréia/ano e nos dois primeiros anos de
vida ocorrem 20 óbitos/1000 casos de
diarréia.
• A maioria dos agentes infecciosos é
transmitida pela via oro-fecal e relaciona-se
à qualidade da água, à falta de saneamento
básico e às más condições de manipulação e
estoque de alimentos.
Diarréia Aguda
Fisiopatologia
• Diarréia osmolar : ↑ exagerado da
osmolaridade na luz intestinal, atraindo
água para a luz ( causada por vírus,
bactérias, carboidratos)
• Diarréia secretora : patógenos não-invasivos
agridem o intestino delgado com toxinas
que promovem secreção abundante de água
e eletrólitos
• Diarréia disabsortiva: distúrbio da absorção
causado por toxinas
Diarréia Aguda
Fisiopatologia
• Diarréia motora: alteração da motilidade
intestinal – hipermotilidade ou hipotonia
• Diarréia exsudativa: processo inflamatório
que sugere infecção por agentes invasivos,
com agressão de íleo distal e cólon
• Sínd. do intestino curto: perda de área
intestinal
Diarréia Aguda
Fisiopatologia
• Mecanismos de virulência dos microorganismos:
Adesivisidade: adesão à mucosa intestinal por
meio de adesinas secretadas pelas fímbrias
Invasividade: capacidade de invadir a mucosa e
multiplicar-se nas células epiteliais ou atingir a
lâmina própria
Toxigênese:
Enterotoxinas: causam secreção exagerada de
sais e água
Citotoxinas: lesam a célula e causam necrose do
tecido
Diarréia Aguda
Fisiopatologia
• Principais Enteropatógenos
Bactérias:
 Escherichia coli
E. coli enteropatogênica- diarréia secretora
E. coli enterotoxigênica- diarréia secretora
E. coli enteroinvasora- diarréia exsudativa
E. coli êntero- hemorrágica- diarréia
sanguinolenta
E. coli enteroagregativa- diarréia persistente
Diarréia Aguda
Fisiopatologia
 Shigella - diarréia exsudativa por ileocolite
 Salmonella - diarréia exsudativa por
ileocolite, sepse em lactente desnutridos
 Campylobacter jejuni - diarréia secretora
exsudativa
 Vibrião colérico - diarréia secretora grave
 Clostridium difficile - diarréia pósantibioticoterapia
(colite
pseudomembranosa)
Diarréia Aguda
Fisiopatologia
Vírus:
 Rotavírus – mais freqüente aos 6 meses a 2
anos de idade, principalmente no inverno
 Adenovírus entérico - diarréia secretora e
osmótica
 Vírus Norwalk - diarréia secretora e osmótica
 Astrovírus - diarréia secretora e osmótica
Diarréia Aguda
Fisiopatologia
Protozoários:
 Cryptosporidium - diarréia secretora
 Ameba histolítica - colite ( rara)
 Giardia lamblia - raramente causa diarréia
aguda em regiões endêmicas
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Quadro Clínico
• Diarréia secretora
 Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas,
sem sangue, muco ou pus
Desconforto abdominal
Pode haver febre ou vômitos
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Quadro Clínico
• Diarréia exsudativa ( disenteria) Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus
Eliminações repetidas, em pequenas porções,
com dor à evacuação
Febre alta
Leucocitose, neutrofilia e desvio a esquerda
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Quadro Clínico
• Diarréia exsudativa secretora
Inicia-se como secretora e torna-se exsudativa
• Diarréia viral
Fezes líquidas, sem muco, pus ou sangue
Evacuações sem dor
Vômitos e febre
Casos semelhantes na família/comunidade
Linfocitose
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Quadro Clínico
• Diarréia relacionada com antibióticos
Ocorre em 10-14 dias após o início da ATB ou
em até 3 semanas após o seu término (
penicilinas, cefalosporinas, clindamicina)
Diarréia aquosa intensa
Casos graves (colite pseudomembranosa): febre,
vômitos, distensão abdominal, toxemia,
leucocitose acentuada, muco e sangue nas fezes
TTO: metronidazol e/ou vancomicina VO
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Complicações
• Desidratação
• Distúrbio hidroeletrolítico
• Desnutrição - decorrente da inapetência e
vômitos, mau aproveitamento dos alimentos e
catabolismo aumentado
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Diagnóstico
• Anamnese
Início do quadro, características das fezes,
febre, prostração, tolerância à hidratação oral,
outros sintomas digestivos (vômitos, dor ou
distensão abdominal)
Sinais de infecção e antecedentes de parasitoses
Dieta atual e pregressa
Uso de drogas e alergias
Condições sociais e sanitárias
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Diagnóstico
• Exame Físico
Sinais de desidratação – mucosas secas,
oligúria, alterações ortostáticas da FC e PA
Estado nutricional
Sinais de toxemia
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Diagnóstico
• Exames complementares
Coproscopia direta, coprocultura e EPF –
pouco valor na diarréia aguda
HC, hemocultura, ionograma e gasometria –
úteis nos casos mais graves, com maior
repercussão sobre o estado geral, suspeita
de infecção sistêmica e pesquisa de DHE e
ácido-básicos. Devem ser feitos após a fase
de reparação rápida
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Tratamento
• Objetivo: Reidratar a criança ou evitar que ela
desidrate
• Hidratação
Nas crianças hidratadas administra-se >
quantidade de líquidos que o habitual, com
ênfase na SRO (OMS) que utiliza a absorção
fisiológica de eletrólitos e glicose
Soluções com < teor de solutos poderá levar a <
absorção e a secreção de água e eletrólitos,
agravando a desidratação (ex: água de coco)
Diarréia Aguda
Tratamento
• Em crianças desidratadas:
Fase de reparação c/ SRO em 4-6h:
50-75ml/kg – casos leves
100-150ml/kg - casos severos
O término dessa fase é observado com a emissão
de 1-2 micções claras e abundantes
Fase de manutenção: SRO após cada evacuação
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Tratamento
• Se a criança não aceitar por VO a quantidade
necessária de soro, tentar a hidratação por sonda
nasogástrica
• Quando houver falha na TRO por ingestão
insuficiente, vômitos incoercíveis, diarréia de
alto fluxo, sinais de choque, depressão
neurológica grave ou doenças graves associadas,
iniciar reparação EV com solução salina e
glicosada
• Se não for possível a manutenção por VO, fazêla EV
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Tratamento
• Antibióticos
São desnecessários, pois a diarréia é
autolimitada
O uso deve ser avaliado em casos mais graves de
diarréia invasiva, com febre alta e > repercussão
sobre o estado geral, em desnutridos graves, em
RN,
em
lactentes
pequenos
e
nos
imunodeprimidos
Diarréia Aguda
Tratamento
• Dieta:
Dieta livre adequada `a idade, respeitando as
preferências da crianças
O jejum agrava a desnutrição, o que predispõe à
diarréia persistente
Em crianças desidratadas, fazer a reparação com
SRO e reinstituir a alimentação após
Aumentar a freqüência das mamadas em crianças
que são amamentadas ( não suspender)
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Tratamento
• Antidiarréicos – não devem ser utilizados
Inibidores
do
peristaltismo
intestinal
(Loperamida e Difenoxilato): inibem o
mecanismo de limpeza do intestino, em doses
altas podem ter efeito anti-secretor à custa de
efeitos colaterais graves: íleo paralítico e
intoxicação do SNC
Adsorventes ( pectina, carbonato de Ca2+, carvão
ativado): adsorvem a água já eliminada e tem
apenas efeito cosmético sobre as fezes
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Tratamento
Modificadores
da
flora
intestinal
(probióticos): Não tem ação comprovada.
Ex: lactobacilos
Anti-secretórios ( Racecadotril):
Reduzem a secreção intestinal com melhora
significativa dos sintomas. Como não
interferem com a motilidade intestinal, não
alteram o tempo de trânsito e não produzem
supercrescimento bacteriano
Diarréia Aguda
Tratamento
• Antieméticos: São desnecessários. As náuseas e
os vômitos regridem com a reidratação. Seu
efeito sedativo pode prejudicar a TRO
• Antitérmicos: Geralmente são desnecessários,
pois a febre pode desaparecer após a reidratação.
Indicar se houver febre elevada com desconforto
evidente. Dar preferência a medicamentos que
não causem sedação
• Analgésicos:
São úteis no desconforto
abdominal
• Antiespasmódicos: São contra-indicados
Diarréia Aguda
Indicações de internação
• Desidratação grave ou sinais de choque
• Crianças com desidratação moderada que não
toleram a TRO
• Desnutrição grave
• Toxemia grave, suspeita de sepse ou infecção
grave associada
• Crianças de famílias muito pobres sem
condições sociais de garantir o tratamento
ambulatorial
Diarréia Aguda
Sinais de alerta para a mãe
• Diarréia muito intensa (fezes liquídas, mais
de 1 episódio/h)
• Vômitos freqüentes, sede muito intensa,
olhos fundos, ficar sem urinar por mais de
8h, diarréia com sangue, febre, gemência,
abatimento
• Diarréia por mais de 5 dias
Diarréia Aguda
Prevenção
• Promover o aleitamento materno exclusivo
até os 4-6 meses de vida
• Introduzir práticas adequadas de desmame –
alimentos de boa qualidade nutritiva e
preparados com boa higiene
• Seguir o esquema básico de vacinação
• Incentivar o saneamento básico
Diarréia Aguda
Bibliografia
• Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y.
Pediatria Básica. Tomo I – Pediatria Geral e
Neonatal. Nona Edição.São Paulo: Sarvier, 2002.
• Murahovschi, J. Pediatria: Diagnóstico +
Tratamento. Sexta edição, São Paulo: Sarvier,
2003.
• Oliveira, RG. Blackbook-Pediatria. Terceira
edição, Belo Horizonte: Black Book Editora,
2005.
• Rego, CFR; Pires, LAA.. Diarréia aguda. Manual
de Gastroenterologia pediátrica, 2002; 49-52.