Gastrosquise - Paulo Margotto

Caso Clínico: Gastrosquise
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF
Apresentação: Ivan Motta, Natália Bastos
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
30/01/2008
Hospital Regional da Asa Sul
Ivan Motta
Natália Bastos





RN nascido de parto cesariano, indicação
gastrosquise.
RN feminino, chorou ao nascer.
Apresentando APGAR de 8 e 9.
Evolui com desconforto respiratório leve.
Ao exame: presença de alças vinhosas,
estômago, ponta de fígado, intestino
delgado, grosso, bexiga exteriorizados.







Envolver gastrosquise com compressas
estéreis embebida com SF 0,9%.
Solicitado TORSCH, TS.
À UTIN mais BA mais HOOD mais RX tórax.
HV Holiday 50%.
Início Gentamicina e ampicilina.
SOG aberta calibrosa.
Parecer da cirurgia pediátrica.






Retorno do cc.
Fechamento de gastrosquise.
Pressão de fechamento 12 cm H20.
Urinou bastante durante ato cirúrgico
Entubado com TOT n°2,5.
Ao exame: hipocorado leve, hidratado, FC:
140 bpm, escape pela TOT, abdome
depressível, EC= 3s.






Troca do TOT.
RX tórax e abdome
Fentanyl 1mg/kg/h.
Albumina 1g/kg e furosemide após.
HV com TIG 5,5.
TM 80 ml/kg.






D1 Ampicilina e Gentamicina.
HV TIG 4,8.
TMT 100 ml/kg/dia.
Dieta zero por 10 dias e estímulo retal à
partir do 5° DPO.
Bromoprida quando a SOG não estiver mais
drenando.
Verificar diurese e PA.

Extubado.




LEUCÓCITOS: 11700(
78SEG/1BAST/18/3/0/0)
NT 9243.
NI: 117
PLAQUETAS: 266000.



D5 de ampicilina e gentamicina.
Não evacuou.
Início do estímulo retal.




Episódio de cianose com Sat de O2 de 70%,
FR 78 irpm, FC 170 bpm.
Secreção em pequena quantidade em FO.
Gasometria: pH: 7,28-pCO2:40-pO2:27,3SO2:61,9-HCO3: 18,1-BE: -6,7.
Início de amicacina.





Infecção de FO(secreção fétida), sepse,
atelectasia.
Inicia vancomicina,mantém amicacina
Edema em MMII(++/++++) e face.
Roncos difusos.
Gasometria: pH:7,27-pCO2:43,5-pO2:41,1HCO2:18,7-BE: -5,9.





Dieta zero.
D6 vancomicina e amicacina.
Taquipnéia leve
Abaixar FiO2 lentamente.
Retirada de SNG. Observar vômito e distensão
abdominal.





Malformação congênita, que resulta em uma
abertura longitudinal de todas as camadas da
parede abdominal anterior
Geralmente a direita do coto umbilical
Medindo de 2 a 5 cm
Geralmente expostos: jejuno, íleo, colo
ascendente e metade do colo transverso.
As alças podem ter aspecto normal até
edema, congestão, dilatação e necrose.








Baixa idade materna: < 20 anos 11x
Raça branca
Primiparidade - 66% maior
Baixa condição social
Uso de medicamentos vasoconstritores
Drogas (principalmente no primeiro trimestre)
Álcool
Tabagismo
4x

Não há etiologia definida.

Malformação esporádica e multifatorial sem
associação genética comprovada.

3,5% de ocorrência em irmãos

Risco de morte fetal: 10 a 15%

Risco de anormalidades da FC no 3º trim: 10%
Existem 4 hipóteses:
1 – Falha na migração dos míotomos dorsais.
2 – Trombose e oclusão da artéria;
onfalomesentérica ( 5º- 6º semana);
3- Obliteração prematura da veia umbilical
direita;
4 – Ruptura intra uterina de uma pequena
onfalocele.

1974
0,29 por 10mil nascidos vivos

1998
1,66 por 10mil nascidos vivos

2003
2,5 a 3 por 10mil nascidos vivos

2006
4,4 a 7 por 10mil nascidos vivos
Obs: há uma incidência relativamente maior no
sexo masculino, porém ela não é significativa.



US: sensibilidade de 77,3%, risco de erro com
onfalocele de 5 a 14,7%
Alfa – fetoproteína (sérico e amniótico):
aumentado em 77 a 100% dos casos, na
onfalocele as dosagens não são tão altas.
Cardiotocografia: avaliar sofrimento fetal no
3º trimestre de gestação



O diagnóstico feito a partir da 10º e 12º
semanas. Normalmente é feito com 18º a 22º
semanas.
A mortalidade reduz em 74 % quando há o
diagnóstico US.
Acompanha: crescimento fetal, diâmetro e
perfusão das alças expostas, espessamento
da parede intestinal, peristaltismo, volume e
aspecto do LA, tamanho da abertura da
parede abdominal e aspecto das vísceras
intra- abdominais.


Observar camada de fibrina: complicações no
pós- op.
Polidrâmnio esta relacionado a atresias,
perfuração ou segmentos necróticos na razão
de 11:7;

O CIU retardado ocorre em 38 a 77% dos
casos

24 a 67% dos pacientes são PIG
Obs: a circunferência abdominal não serve de
parâmetro para o tamanho do feto.




Mecônio: promove inflamação com edema e
fibrina, aumento de IL 8 levando a ativação de
neutrófilos;
Com a diminuição do peristaltismo a
absorção intestinal do líquido seria menor e
assim teríamos oligoâmnio;
No 3º trim a uréia se torna mais concentrada
podendo auxiliar no processo inflamatório;
Torção intestinal gerando necrose.



Hipoalbuminemia: perde para o LA;
Hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia
seriam as responsáveis pelo baixo peso ao
nascer em 50% dos casos;
O RCIU não ocorre por insuficiência
transplacentária e sim pelas perdas
transmurais.
 1º
1.
2.
3.
4.
5.
grau:
edema leve das alças
ausência de espessamento de
parede intestinal
Parede intestinal compressível
Ausência de fibrina
Ausência de sofrimento vascular
 2º
1.
2.
3.
4.
5.
6.
grau:
Edema moderado do intestino
Presença de espessamento da parede
intestinal
Aderências frouxas entre as alças
intestinais
Parede intestinal compressível
Presença de fina camada de fibrina
Ausência de sofrimento vascular
 3º
1.
2.
3.
4.
5.
6.
grau:
Edema intenso de intestino
Presença de espessamento da parede
intestinal
Aderência firmes entre as alças
intestinais
Parede intestinal enrijecida
Presença espessa camada de fibrina
recobrindo as alças
Presença de sofrimento vascular

0,68 a 3%
cromossomopatias

3 a 5%
artrogripose

4%
cardiopatias congênitas

7 a 31%
criptoquia

20 a 40%
atresia intestinal, volvo e infarto
mesentérico

14%
malrotação intestinal


Parto prematuro versus parto a termo: avaliar
morbidade relacionado ao período de
exposição das alças ao LA.
Parto vaginal versus parto cesariana:
minimizar o trauma e contaminação do
conteúdo extra-abdominal.
Geralmente esses RN nascem de parto
espontâneo com 36 a 37 semanas;
 Alguns autores defendem que a gestação
deve ser interrompida assim que alcançada a
maturidade pulmonar:
1. menor edema,
2. maior taxa de fechamento primário,
3. menor morbidade e
4. menor tempo de nutrição parenteral.



Estudos mais recentes mostraram que o parto
a termo minimizarias conseqüências
deletérias da prematuridade que poderia
complicar o procedimento cirúrgico;
Salvo na presença de grave retardo do
crescimento, sofrimento fetal ou outras
intercorrências obstétricas.

Menor compressão da circulação mesentérica

Menor risco de torção

Menor contaminação dos segmentos
intestinais expostos

Programação da equipe cirúrgica

Tratamento precoce

Estudos mostraram que na prática de
morbimortalidade não há real diferença entre
os partos cesárea e normal.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estabilizar o paciente:
Termorregulação
Reposição hidreletrolítica
Drenagem do conteúdo gástrico por SOG
Proteção adequada das alças intestinais
Verificação de outros fatores de risco:
infecção, hipotermia, hipotensão,
insuficiência respiratória e choque.
Antibióticos profiláticos



Não há consenso quanto ao melhor momento
operatório
Países desenvolvidos: 6 a 12h de vida, tem
condições de melhor estabilização e manter
SVR.
Países em desenvolvimento: <6h, minimizar a
hipotermia e desidratação do paciente.


Primário: com ou sem ampliação da abertura
é feito a colocação das alças e feito o
fechamento completo da parede abdominal.
Estadiado: as alças são colocadas em um
compartimento de tela maleável não poroso e
estéril fixado à pele ou à aponeurose. Em 5 a
15 dias há redução gradual do intestino para
a cavidade abdominal.



Não pode haver pressão abdominal excessiva,
não deve causar comprometimento
hemodinâmico ou respiratório evitando assim
a Síndrome Compartimental.
Pressão intravesical < 20 cmH2O
Pode haver reparo de atresias vesicais com
anastomoses primárias
Obs: primário modificado- irrigação do
intestino com ordenha sistemática de alças e
assim o reparo primário.

Alças são colocadas em bolsa de PVC estéril e
progressivamente são colocadas para dentro
da cavidade abdominal até fechamento da
parede abdominal.
46 a 67%:
1. Líquido amniótico meconial
2. Sofrimento fetal
3. Desaceleração cardíaca
4. Perda fetal
5. Hipoalbuminemia (anasarca e ICC)
6. Síndrome compartimental
7. Insuficiência respiratória


Colestase secundária à nutrição parenteral
total;

Volvo de intestino médio;

Obstrução intestinal;

Pneumonia por aspiração;

Enterocolite necrotizante;

Hipoperistaltismo, normaliza com 20 a 30
dias de pós operatório;

Existe diminuição da absorção intestinal de
carboidratos, proteínas e gorduras na maioria
dos pacientes normaliza com 6 meses.
Taxa de sobrevida:
1. 1950
0%
2. 1960 a 1975
36%
3. 1970 a 1975
69%
4. 1975 a 1980
91%

Relacionado a complexidade dos defeitos:
simples 100% de sobrevida, complexos 72%;

Relacionado a internação e intervenções
hospitalares;

Países em desenvolvimento a taxa de
sobrevida é de 57 a 60,8%;

DNPM normal até a vida adulta.


CASO CLÍNICO: Malformação abdominal (caso
enviado do Hospital Central da Beira,
Moçambique)
Autor(es): Sonia Bandeira (Moçambique)
Comentários de Jaisa Moura e Maurícia
Camarota
Obrigada!
Agradecimento especiais a Dra Jaísa Moura que
disponibilizou a sua Monografia e nos foi tão
atenciosa nos momentos de dúvidas.