Tratamento de litíase urinária Recomendações médicas
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LITÍASE URINÁRIA Prof. Gilvan Neiva Fonseca Chefe do Serviço de Urologia HC / FM / UFG Tipos de cálculos urinários – William P. Didusch – AUA - EUA SINTOMATOLOGIA CLÍNICA DO CÁLCULO Dor: • Início súbito, mesmo durante o sono Pródromos: • Dor lombar surda • Disúria • Sensação de plenitude abdominal Tipo: • Cólica • Sensação de peso • Latejamento • Ferroadas • Dor lacinante, espasmódica • Acompanhado ou não de náuseas, vômitos • Às vezes, elevação da temperatura DIAGNÓSTICO • • • • História clínica Exame físico completo Análise da urina Estudos de imagens Avaliação dos formadores de cálculos HISTÓRIA • Condições clínicas relacionadas - Distúrbios genéticos / alteração de cálcio e fósforo Condições de má absorção que levam a hipercalciúria entérica. Doença de Crohn (Ca/Ox) Ressecção íleocecal (Ca/Ox) Bypass íleo-jejunal(Ca/Ox) Colectomia (Ác. Úr.) • Outras patologias - Sarcoidose Hiperparatireoidismo Acidose tubular renal Doenças ósseas ITU recorrente Neoplasias Avaliação dos formadores de cálculos HISTÓRIA • • • • • História familiar História de formação de cálculos Resultados anteriores de análise de cálculos Intervenções urológicas anteriores Medicações: - Acetazolamida (cristalização Ca/P) Ác. Salicílico (aumenta urato e Ox) Medicamentos que precipitam na urina aciclovir, indinavir, metildopa, triamtereno. Avaliação dos formadores de cálculos Exame físico • • • • • • Exame clínico geral Exame urológico específico Sinais vitais Pressão arterial Sinal de Giordano Apalpação dos pontos reno-ureterais CONDUTAS IMEDIATAS • Analgesia na fase aguda: - Hioscina + dipirona AINH Alpha 1ª bloqueadores Corticóide se necessário Morfina se necessário • Hidratação • Anti-emético • Controle clínico rigoroso ESTUDOS DE IMAGENS DIAGNÓSTICO DEFINITIVO • • • • Ultra-sonografia Rx simples de abdomen Urografia excretora Tomografia computadorizada multislice helicoidal com reconstrução em 3D COMPLICAÇÕES • • • • Obstrução / insuficiência renal Infecção urinária Ruptura de ureter Relacionadas ao tratamento DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • • • • • • • • • Coágulo de sangue Necrose de papila Doença intestinal inflamatória Gravidez Aneurisma de aorta Carcinoma do ureter, útero, próstata, bexiga, cólon ou reto Fibrose retroperitoneal Tuberculose Sarcoidose Linfoma retroperitoneal Leiomioma uterino Ligadura de ureter acidental Estenose de ureter (tuberculose, radiação, esquistossomose e AINH) OPÇÕES DE TRATAMENTOS DOS CÁLCULOS <=0,5 cm Tratamento clínico > 0,5 e <= 2 cm Litotripsia > 2 cm Cirurgia percutânea Ureterorreno flexivel Videocirurgia Cirurgia aberta FISIOPATOLOGIA Formação de cálculos no trato urinário Termodinâmica • Supersaturação - concentração elevada na urina de substâncias que formam cálculos: Ca, Ox, P, Urato, H+ • Nucleação - Heterogênea - Homogênea - Epitaxia • Cinética - Crescimento do cristal - Agregação de cristal Limite metastável Promotores Kf Crescimento do cristal Inibidores metastável Supersaturação Instável Nucleação do cristal – novo núcleo Saturação subsaturação Dissolução do cristal Inibidores da cristalização urinária DE BAIXO PESO MOLECULAR • Citrato • Pirofosfato • Magnésio DE ALTO PESO MOLECULAR • Glicosaminoglicanos • Nefrocalcina • Uropontina • Bikunina • Fragmento urinário de • Protrombina • Proteína de Tamm-Horsfall Classificação dos cálculos renais composição química • Hipercalciúria (40 a 75%) - Secundária - Primária • Hiper-uricosúria (10% pura, 30 a 50% mista) • Hiperoxalúria (< 5%) - Primária - Secundária • Hipocitratúria (5% pura, 10 a 50% mista) - Acidose tubular renal - Outras • Cistinúria (< 2%) • Infecção urinária (15%) TRATAMENTO PREVENTIVO Avaliações dos pacientes Litíase única X litíase múltipla Exames recomendados • Análise da urina / EAS / urocultura • Análise do plasma - Ca P Ác. Úrico Eletrólitos Creatinina PTH Estudos laboratoriais litíase múltipla ou cálculos complexos • O mesmo que para com cálculo único • Coleta de urina de 24 horas (2 a 3 vezes) - Volume Ca P Na Ác. Úrico Ox Citrato Creatinina Cistina (dependendo da situação clínica Magnésio (dependendo da situação clínica) Fatores de risco dietéticos Aumentam o risco Diminuem o risco Proteína animal Sódio Sacarose Suplementos de cálcio Cálcio da dieta Potássio Líquidos Tratamento de litíase urinária Recomendações médicas • Modificações dietéticas - Líquidos Proteínas Na Ca • Hipercalciúria ( > 4mg/Kg/dia ) - Restrição de sódio - Diurético tiazídico • Hiper-uricosúria (> 800mg/dia > 750mg/dia) - Restrição protéica - Alcalinizar a urina - Allopurinol Tratamento de litíase urinária Recomendações médicas • Hipocitratúria (< 320mg/dia) - Alcalinização - Citrato de potássio ou bicarbonato de potássio • Hiper-oxalúria (oxalato > 40mg/dia) - Aumento de líquidos Dieta baixa em gorduras e oxalato Citrato de potássio Carbonato de cálcio Colestiramina Cálculos de estruvita • Proteus, klebsiella, pseudomonas, S. aureus • Urease – aumenta o pH • Crescimento rápido, cálculos coraliformes assintomáticos • Tratamento: • Da ITU • Antibiótico profilático • Bloqueador da urease – efeitos colaterais ác aceto hidroxâmico Litíase por cistina opções terapêuticas • Citrato de potássio - 10 a 20 mEq dua vezes - Manter pH urinário ente 6,5 e 7,0 • Se a cistina urinária > 300mg/L - Thiola - Penicilinamina - Captopril • Manter a cistina < 200mg [email protected]
