LITÍASE RENAL: CT helicoidal é a melhor técnica radiográfica para

LITÍASE RENAL:
CT helicoidal é a melhor técnica radiográfica para diagnóstico da urolitíase.
A maioria dos cálculos renais simples (80-85%) podem ser tratados com LECO.
NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA é o tratamento de escolha para cálculos renais complexos.
Cálculos coraliformes devem ser tratados e a NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA é o tratamento
preferido na maioria dos pacientes.
A URETEROSCOPIA é o tratamento preferido nas gestantes, na obesidade mórbida e nos
pacientes com coagulopatias.
A maioria dos cálculos ureterais < 5mm de diametro passam espontaneamente num prazo de
4 semanas a contar do inicio dos sintomas.
Locais de impactação:
– Cálice
– Junção pieloureteral (pélvis 1cm // ureter 2 a 3 mm)
– Cruzamento com vasos ilíacos
– Ureter é cruzado vasos pélvicos
– Junção ureterovesical.
Análise da urina:
Piúria (mesmo em pacientes com litíase não infectada), Cristalúria, Positividade para
nitrito ou bactéria pode indicar infecção urinária.
Cálculos de indinavir podem aparecer radiotransparentes, entretanto, todos os outros cálculos
são opacos na CT.
Cerca de 12% (10 a 20%) dos pacientes que vão para o CT para avaliar possível litíase urinária
necessita de meio de contraste venoso para avaliação adicional
Cálculos urinários não são visíveis na RM porque não produzem sinal.
INDICAÇÂO PARA INTERVENÇÂO DE URGÊNCIA
• Presença de infecção com obstrução do trato urinário.
• Urosepsis
• Dor intratável, vômitos incoercíveis ou ambos.
• Prevenindo IRA
• Obstrução num rim solitário ou transplantado.
• Obstrução renal bilateral por cálculos.
Tratamento da dor:
• analgésico.
• meperidina 50/100mg IM.
• morfina 10/15mg.
• Anti-espasmódico / anti-inflamatório
AINEs devem ser evitados nos pacientes com função renal comprometida ou história dev
sangramento gastrointestinal.
Hospitalização: vômitos / analgesia freqüente / infecção.
Obstrução com infeção: tratamento cirúrgico imediato
Deterioração renal inicia 18/24h
CALCULO DE ACIDO URICO
Indivíduos normais têm variação diária do pH
(ondas alcalinas pós-prandiais ) acima 6,5.
Pacientes com litíase de Ac.Úrico têm tendência de manter pH < 6,0 e freqüentemente fixo ao
redor de 5,0
Três fatores podem estar envolvidos na formação da litíase de ácido úrico:
• 1. Hiperuricosúria relativa ou supersaturação crônica da urina com Ác. Úrico.
• 2. Tendência para excreção de urina excessivamente ácida.
• Baixa diurese ( medicação, profissão em ambiente quente e viver em clima quente).
Alcalinizar com Bicarconato ou Citrato, porém deve-se evitar que o pH fique acima de 7 para
minimizar a cristalização de fosfato de cálcio!!!!
Nos pacientes que não respondem à lcalinização, tratar com Alopurinol (100-300mg/dia)
CALCULOS DE CISTINA
O tratamento é direcionado à diminuição da concentração urinaria de cistina a valores abaixo
do limiar de solublidade. A elevação do Ph urinário acima de 7,5 aumenta discretamente
asulubilidade da cistina
ESTRUVITA
Formam-se apenas quando a porção superior do trato urinário estiver infectadas por bactérias
produtoras de uréase: Proteus, Klebsiella, Providencia.
A hidrolise da uréia pela uréase eleva o pH a 8 e à formação de estruvita.
Se a infecção não for tratada-- calculo coraliforme!!!
A remoção ocmpleta dos cálculos de estruvita só é conseguida por meio de intervenções
cirúrgicas. Combinação de Nefrolitotomia percutânea + LECO
ácido Aceto hidroxamico ( inibir a ação da urease) 750 mg/d em dose divididas
Considerar o uso de drogas indutoras de cálculos (1-2%), especialmente:
o Nelfinavir
o Indinavir
o Sulfas
o Suplementações contendo cálcio e Vitamina D
TRATAMENTO:
Diuréticos tiazídicos: São indicados pela sua ação na redução da excreção urinária de
cálcio e da absorção intestinal de oxalato, o que protege a perda óssea e reduz a incidência de
fraturas.
Alopurinol
Citrato de potássio: Reduz a supersaturação urinária de oxalato de cálcio e de ácido
úrico, além de inibir o crescimento e a agregação de cálculos de já formados
Magnésio (?)
LECO:
Contra-Indicações:
• Infecção urinária clinicamente ativa com quadro febril.
– Identificar a bactéria e instituir tratamento antimicrobiano específico.
• Infecção urinária (cultura positiva) sem sinais clínicos como febre e prostração)
– Administrar 24 horas antes da LEOC medicação antibiótica pelo prazo
estipulado pelo médico assistente.
• Portadores de litíase com urina estéril e sem ITU prévia não necessitam de antibiótico
profilático.
• Aqueles com ITU prévia recente ou cálculos de estruvita devem receber antibiótico
profilático. As fluoroquinolonas ou cefalosporinas em dose única são exemplos de
antibióticos recomendados nesta situação.
• Portadores de marca-passo cardíaco e arritmia podem apresentar alterações
cardiológicas durante o tratamento.
• A gravidez é uma contra-indicação à LEOC devendo-se postergar o tratamento até o
final da gestação
Indicações:
• Sintomáticos
• Maiores que 5 mm
• Assintomáticos em mulheres que queiram engravidar
• Profissão especial (aeronautas)
Aspectos do Cálculo:
Quanto maior o cálculo menor a possibilidade de sucesso, independentemente do número e
intensidade das ondas de choque.
Nos cálculos maiores que 20 mm deve-se considerar a nefrolitotripsia percutânea.
Cálculos mais denso que o osso, liso, redondo e homogêneos são mais difíceis de se
fragmentar, e quando o fazem, resultam em fragmentos maiores.
Cálculos menos densos, espiculados, heterogêneos, com formas geométricas variadas
fragmentam-se mais facilmente e em fragmentos menores
•
Fatores indicativos de sucesso da LEOC:
– Tamanho e dureza do cálculo.
– Cálculos < 20mm, baixa opacidade radiológica, espiculados são os que mais se
fragmentam, embora necessitem de um nº maior de reaplicações.
Nas crianças há possibilidade de ser atingido outros órgãos, além dos rins serem frágeis nesta
faixa etária à passagem das ondas de choque.
Nos idosos pode ocorrer aumento da resistência vascular após o tratamento, sugerindo a
ocorrência de fibrose perivascular e intersticial que pode levar à hipertensão arterial
Indicações para Duplo J:
– Cálculo > 20 mm
– Composição química que pressupõe a eliminação de fragmentos maiores com
possibilidade de obstrução ureteral.
– Rim único com cálculos > 10 mm ou a critério médico.
Seguimento:
O melhor exame para controle do resultado da LEOC é a CT, seguida da US e por último a KUB.
O 1º controle pós LEOC pode ser solicitado entre 2 a 3 meses da aplicação.
–
As reaplicações podem ser indicadas:
• Obtenha fragmentos < 3 mm
• Cada sessão forem eliminadas 30% do volume do cálculo inicial.
• Em caso de não fragmentação pode-se repetir por uma vez.
CALCULOS URETERAIS
Cálculos < 5 mm com sintomas controlados clinicamente tratamento conservador e
controles periódicos. Mais de 90% destes são eliminados espontaneamente.
•
•
•
Ureter proximal
– Cálculos com diâmetro entre 5 – 10 mm a LEOC pode ser considerada como a
1ª opção com estimativa de sucesso de 80%.
– Cálculos com diâmetro maiores que 10 mm a ureteroscopia e a
nefroureterolitotripsia percutânea são opções terapêuticas indicadas em cada
caso.
Ureter médio
– Cálculos > do que 5 mm a LEOC apresenta baixo índice de fragmentação
devido à dificuldade de localização do cálculo.
Ureter distal
– Cálculos < 10 mm a LEOC apresenta taxas de sucesso de até 86%, podendo ser
necessária reaplicações.
A composição interfere nos resultados:
– Cálculos de cistina têm reduzido índice de fragmentação.
– A nefrolitotripsia pode ser considerada uma atraente alternativa nestes casos.
Fatores pessoais contra indicam a litotripsia
• Gravidez
• Coagulopatia
• Obesidade mórbida
Consideram-se de maior dureza, portanto, com menor índice de sucesso com LECO os
cálculos de oxalato de cálcio monoidratado , de brushita (fosfato de cálcio diidratado e oxalato
de cálcio monoidratado) e de cistina. Os cálculos compostos de oxalato de cálcio diidratado,
estruvita ou fosfatoamoniomagnesiano são mais favoráveis á fragmentação.
•
Reaplicação LECO pode ser indicada se:
– Fragmento < 3 mm
– Cada sessão elimina 30% do volume inicial.
Complicação:
–
Mais frequente: obstrução ureteral por fragmentos. Prevenir com dulo J
(cálculos > 20 mm e rim único ou restante)
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA:
• Indicações:
– Cálculos > 20 mm
– Cálculos múltiplos
– Cálculos coraliformes
–
–
–
–
–
Cálculos localizados no cálice inferior dilatado
Cálculos localizados em divertículos calicinais
Cálculos localizados em Rim em ferradura
Cálculos associados à obstrução.
Cálculos duros
CIRURGIA ABERTA
• Indicações
– Rins com variações anatomicas
– Rim pélvico
– Anomalias de rotação
– Cálculo piélico muito grande ou coraliforme completo
NEFROSTOMIA PERCUTANEA complicaçoes: perfuração
Se a perfuração for intraperitoneal tratamento cirúrgico ou também na presença de peritonite
ou sepse. Se a perfuração for duodenal o tratamento pode ser conservador
– Nefrostomia
– Sonda nasogástrica
– Alimentação parenteral
TRANSPLANTE RENAL
Somente entre 20 e 60% dos potenciais doadores torna-se doador efetivo





Não detecção
Não notificação
Contra-indicações médicas
Problemas na manutenção do doador
Recusa familiar à doação
3. Novas opções de nefrectomia por videolaparoscopia
– com menor quadro álgico
– Melhor estética
– Menor tempo de hospitalização
Contra-indicações: Absolutas
Idade inferior a 18 anos
Hipertensão severa
Infecção viral ativa
Alteração psiquiátrica
Obesidade (IMC > 35 Kg/m2)
Gravidez
Nefrolitíase
Tromboembolismo
Tumor
Tromboflebite
Doença crônica
Doença sistêmica
Doença hereditária
Rim
Rim
Infecção bacteriana ativa
Relativas:
Idade maior que 70 anos
Fatores de risco para Diabetes Melito
Hipertensão arterial leve
Hepatite B ou C
Obesidade moderada (IMC 30-35 Kg/m2)
Alteração do trato urinário
 Avaliação do enxerto:
•
Estado de conservação do rim
•
Temperatura
•
Inviolabilidade do conteúdo
•
Relatório de descrição das características do enxerto renal
 Obrigatoriamente antes de anestesiar o receptor
DOR RENAL:
Então, pielonefrite, prostatite e epididimite são tipicamente bastante dolorosas. A dor
ocasionada por inflamação pode ser constante enquanto que a dor relacionada com obstrução
flutua em intensidade. Então a dor produzida por obstrução ureteral é do tipo cólica e se
intensifica com a peristalse ureteral, momento em que a pressão na pélvis renal aumenta
quando o ureter se contrai na tentativa de forçar a passagem de urina através da obstrução.
Os sintomas gastrointestinais associados se devem à estimulação reflexa do gânglio celíaco e à
proximidade dos órgãos vizinhos
(fígado, pâncreas, duodeno, vesícula biliar e cólon ).
Náusea, vômito e distenção abdominal.
Manifestações adrenérgicas: palidez, taquicardia e sudorese.
Nos casos típicos os pacientes com uma patologia intraperitoneal preferem permanecer
imóveis para reduzir ao mínimo a dor enquanto que os pacientes com uma dor de origem
renal freqüentemente se sentem melhor se estão em movimento e comprimem a zona lombar
com uma das mãos.
Nas obstruções do terço médio do ureter direito a dor é referida na fossa ilíaca direita (ponto
de Mc Burney) simulando apendicite. No lado esquerdo se refere à fossa ilíaca esquerda e se
assemelha a uma diverticulite.
A obstrução ureteral inferior freqüentemente se associa com sintomas irritativos vesicais entre
eles disúria, polaciúria, urgência miccional e dor supra púbica que nos homens pode irradiar-se
ao longo da uretra até o extremo do pênis.
Tratamento
–
Prioridade: alívio da dor
Paliação da dor pode ser atingida:




Incremento do fluxo urinário ureteral
Reduzir a produção de urina
Diminuição do tônus da musculatura ureteral e/ou
Alterar a sensibilidade dolorosa ao nível do SNC.
Medicação:




dipirona,
opiáceos,
AINEs,
Metoclopramida: Tem ação anti-emética e procinética sobre o trato digestivo alto,
além de incrementar o peristaltismo ureteral.
Hidratação:
Não há substrato fisiopatológico para a hiper hidratação no tratamento da dor renal. O
aumento da ingestão líquida acarreta maior filtração glomerular e conseqüentemente maior
produção de urina, o que provocaria maior pressão intra-luminal acima da obstrução, piorando
os sintomas.
DOR VESICAL:
Causa urológica: relacionada com retenção urinária
As dores suprapubicas intermitentes podem dever-se a transtornos inflamatórios tais como
cistite bacteriana aguda ou cistite intersticial.
O típico é que a dor associado com estas afeções sejam mais severas quando a bexiga está
cheia e se alivia ao menos em parte com a micção.
DOR PROSTÀTICA:
A dor de origem prostática em geral é secundária a inflamação e pode ser localizada na zona
perineal com irradiação para a coluna lombo sacra, canal inguinal e extremidades inferiores.
Pode também associar-se com sintomas de irritação durante a micção e nos casos severos com
retenção urinária aguda.
DOR PENIANA:
A dor originada em um pênis flácido geralmente é conseqüente de uma enfermidade venérea
ou por parafimose.
A dor no pênis ereto geralmente é devida a Doença de Peyronie ou ao priapismo.
DOR TESTICULAR:
A dor testicular de origem primária se origina no escroto ( traumatismo, torção do testículo, ou
de um dos apêndices testiculares ou epididimite aguda).
Irradiação para região inguinal.
A dor crônica provocada por hidrocele e varicocele geralmente se caracteriza por uma
sensação surda de plenitude que não se irradia em nenhuma direção
HEMATÚRIA
Inicial: uretra anterior ou prostática.
Total: bexiga ou trato urinário superior.
Terminal: colo vesical.
Hematúria dolorosa: pode originar-se do trato urinário superior ou representar uma irritação
do trato urinário inferior ( litíase ).
Hematúria indolor: tumor trato urinário.
PRIAPISMO:
•
Etiologia
–
Idiopático (primário)
–
Secundário
•
Tromboembolico (anemia falciforme, leucemia)
•
Traumático (perineal ou genital).
•
Neurogênico (lesões da M.E., neuropatia autonômica e anestesia).
•
Infiltração maligna do pênis
•
•
Medicações orais e substâncias químicas (álcool, agentes
psicotrópicos, anti-hipertensivos).
•
Uso de drogas intracavernosas:
(Papaverina, Papaverina com
fentolamina e Prostaglandina E¹ ou combinação dos três).
Tratamento:
(Anemia Falciforme)
–
Hidratação
–
Alcalinização
–
Analgesia
–
Transfusão sangüínea (elevar Hb > 10mg/100ml e reduzir Hb S a menos de
30%).
–
Pode ser necessário vários dias a 2 semanas para lograr a flacidez completa do
pênis.
•
Uso de agentes α adrenérgico induz detumescência em animais de experimentação e
homens com priapismo. Tratamento padrão na maioria dos casos de priapismo
espontâneo ou induzido por injeções.
•
Aspiração de sangue
Oss.:
–
Tratamento nas primeiras 24 horas: quase todos respondem e a potência
sexual não se modifica
–
Tratamento atrasa mais de 36 a 48 horas existe o risco de que se produza
lesão importante nos tecidos eréteis e pode ser necessário um “shunt”.
–
A isquemia tissular começa depois de 4 a 6 horas.
–
Recomenda-se abortar o priapismo nas primeiras 6 horas para reduzir ao
mínimo as lesões tissulares.
–
Se o priapismo tem mais de 24 horas de duração e não ocorre detumescência
após mais de 10 injeções de 250 μg de fenilefrina utiliza-se o shunt.
TORÇÃO DE TESTÍCULO:
Prognóstico: Bom se corrigida nas primeiras 4 a 6 horas.
É essencial fazer o diagnóstico diferencial rápido entre a torção e a epididimite.
O exame físico em fase precoce da epididimite mostra tumefação limitada a cauda do
epidídimo. 15 % dos pacientes com torção de instalação recente também podem ocorrer
tumefação localizada somente no epidídimo.
Nos casos de epididimite o pulso arterial do testículo ipsilateral deve ser mais intenso que o
contra-lateral. Se se percebe um pulso no testículo ipsilateral comprime-se a artéria testicular
ao nível do anel inguinal. Se o pulso desaparece pode-se deduzir que realmente provinha do
testículo. E neste caso é improvável que o paciente tenha uma torção. Se o pulso persiste o
impulso poderia vir dos vasos escrotais inflamados e neste caso é possível que exista a torção.