Leishmaniose Visceral em Pediatria: novos

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA
SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)
Raquel Adriana M. Salinas S. Takeguma
Orientador: Dr. Jefferson A. P. Pinheiro
Brasília, 06 de dezembro de 2012
www.paulomargotto.com.br
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A Leishmaniose visceral, também conhecida
como "Febre Negra" ou Calazar é uma doença
crônica grave e pode ser fatal se não tratada.
A leishmaniose visceral ocorre
predominantemente em crianças e também
como infecção oportunista em pacientes
imunossuprimidos.
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A OMS estima que ocorram 500.000 casos
novos de LV anualmente, sendo que, 90%
desses casos ocorrem em Bangladesh, Brasil,
Índia, Nepal e Sudão.
Dos casos registrados na América Latina, 90%
ocorrem no Brasil.
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Nos últimos 10 anos, apesar dos recursos de
tratamento intensivo e das rotinas
estabelecidas para o tratamento específico da
LV, constatou-se ↑na letalidade da doença em
diversas regiões do País → diagnóstico tardio.
No BR, epidemias urbanas foram observadas
em várias cidades, trazendo um aumento da
letalidade de 3,4%, em 1994, para 5,7%, em
2009.
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A letalidade média nos últimos quatro anos
foi de 5,8%, e o MS, na perspectiva de reduzila, tem implementado as ações de vigilância e
assistência ao paciente com LV, com
modificações dos fatores de prognóstico.
Poucos trabalhos relatam os sinais e sintomas
associados à evolução clínica desfavorável de
pacientes com LV.
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Na avaliação dos fatores associados à
possível situação desfavorável de LV, os
estudos publicados identificaram fatores
clínicos e laboratoriais em análise univariada.
Uma vez que grande proporção dos pacientes
com LV apresenta pelo menos uma dessas
condições, uma classificação baseada em
escores é indicada para definição dos
pacientes com > risco de evoluir para óbito.
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Identificar sinais ou sintomas associados à
evolução clínica desfavorável de pacientes
com LV
Validar indicadores de prognóstico para
redução de letalidade.
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Foi realizada análise da série de casos de LV
de Jan/2007 a Ago/2012, compreendendo
119 pacientes na faixa etária pediátrica até
menores de 20 anos atendidos no HMIB.
A partir da identificação dos pacientes, foi
realizada análise retrospectiva dos elementos
contidos no escore publicado pelo MS (2011)
e comparados ao desfecho clínico.
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A partir destes dados foram calculados
valores preditivos negativos e positivos,
sensibilidade e especificidade relacionadas a
este protocolo.
Foram utilizadas para formatação do artigo
as normas do Jornal de Pediatria da Sociedade
Brasileira de Pediatria
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Total de pacientes foi de 119. Desses 71%
eram do sexo masculino e 29% eram do sexo
feminino.
A idade média em torno de quatro anos.
A maioria desses pacientes apresentava
queixas comuns à doença como: febre (96%),
aumento abdominal (71%), palidez (54%) e
emagrecimento (52%).
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Detectou-se maior letalidade nos casos em que
os pacientes apresentaram quadro de hemorragia
e que demonstravam casos clínicos mais
duradouros.
Levaram a óbito: sangramento (75%), edema
(15%), infecção(13%), icterícia (9%).
Foi aplicado aos pacientes o escore baseado no
sistema de pontuação proposto pelo MS através
das recomendações clínicas para diminuição da
letalidade.
Grupo de
Referência
Regras de
Prognóstico
Grupo de
Validação
Sistema
único de
escores
883 pacientes
(ago 2005 a
set 2008)
Resultado
Insatisfatório
548 pacientes
(set 2008 a
nov 2009)
Tabela de
pesos
< 2 anos
Tabela de
pesos
> 2 anos
Satisfatório
Peso da variável no Peso da variável no modelo
modelo clínico
clínico e laboratorial
Variável
Idade
2-20 anos
20-40 anos
>40 anos
Sangramento
1-2 sítios
3-4 sítios
5-6 sítios
Aids
Edema
Icterícia
Dispneia
Infecção bacteriana
1
2
1
2
1
2
3
2
1
1
1
1
1
2
3
3
1
1
1
1
Leucócitos abaixo de 1.500/mm 3
-
2
Plaquetas abaixo de 50.000/mm 3
Insuficiência renal
Pontuação máxima
11
3
3
20
Recomendações clínicas para redução da letalidade (MS 2011)
Variável
Idade
< 12 meses
> 12 meses
Sangramento
1-2 sítios
3-4 sítios
5-6 sítios
Edema
Icterícia
Dispneia
AST ou ALT acima de 100 UK/L
Pontuação máxima
Peso da variável no Peso da variável no modelo
modelo clínico
clínico e laboratorial
1
0
1
0
1
2
4
1
1
1
8
1
2
4
2
1
3
11
Recomendações clínicas para redução da letalidade (MS 2011)
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Na série de casos analisados evidenciamos
que o escore sugerido pelo MS demonstrou
uma elevada E (98%), S e VPP baixos, alto
VPN(88%).
Observou-se dessa forma que o teste
mostra-se adequado como mecanismo de
triagem.
Verificamos nessa amostra que o principal
fator envolvido em pior prognóstico foi o
atraso no diagnóstico.
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A partir de 2009, o MS passou a distribuir aos
laboratórios centrais e as unidades de
referência o Teste Rápido como uma
ferramenta para ajudar no diagnóstico
precoce da LV.
No HRAS/HMIB verificamos desde então uma
melhoria no tempo de diagnóstico e na
assistência diminuindo progressivamente a
necessidade de procedimentos invasivos na
população pediátrica, como o mielograma.
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Constatamos que este novo escore mostra-se
adequado como ferramenta de triagem para
determinação de prognóstico e que devemos
dar uma importância maior para o
diagnóstico precoce visando menor
descompensação clínica dos pacientes, sendo
o Teste Rápido um excelente método para
diagnóstico.
Um diagnóstico preciso é essencial para a
determinação do tratamento.