Preparação para Desastres ou Terrorismo, em Pediatria
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Preparação para catástrofes e terrorismo em idade pediátrica Estamos Preparados? Versão Original: Versão Portuguesa: David Markenson, MD Margarida Fonseca, MD Leonor Carvalho, MD Chief, Pediatric Emergency Medicine Pediatric Critical Care Attending Maria Fareri Children's Hospital Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra Portugal Perguntas básicas • Estamos preparados? • Para quê? • Como nos preparamos? Novas perspectivas na Preparação Mas as catástrofes naturais sempre tornaram necessária a preparação para emergências E as catástrofes desencadeadas pelo Homem também… Qual foi o impacto do 11/Set no sistema de saúde de Nova York? • • • • 2826 mortes 810 feridos levados aos hospitais : 14% não traumáticas 16% hospitalizados • 0,4% mortes …poderia ter sido significativamente pior (e bem pode ser no futuro) E se os escombros estivessem contaminados com material radioactivo …ou armas biológicas? Precisamos realmente de nos preocupar com a exposição maciça de crianças às QBRNEs? SIM Importância das Considerações Pediátricas • As crianças são parte da população • 26% da população dos EUA são crianças e adolescentes • Mais de 20 milhões têm menos de 6 anos Importância das Considerações Pediátricas • Ignorar as crianças pode comprometer todo o plano de preparação para a emergência • Inquérito de Agosto de 2003 • 90% americanos e 92% dos Novaiorquinos, afirmaram que não colaborariam numa ordem oficial de evacuação • 66 % da amostra nacional; 62% dos Novaiorquinos entrevistados referiram as suas crianças como o principal motivo de preocupação Como é que as crianças são expostas às armas/agentes QBRNE • Inadvertidamente (Pensamento clássico) • Vítimas secundárias num ataque terrorista • Resíduos de catástrofe química / nuclear • Alvo intencional (Novo pensamento) Há evidência da intenção de tornar as crianças em alvos? • “Ainda não alcançamos a igualdade com [os Americanos]. Temos o direito de matar 4 milhões de Americanos – 2 milhões dos quais crianças…” Suleiman Abu Gheith (2002) • O governo de Singapura abortou as ligações de um plano da al Qaeda para atacar a Escola Americana (em Singapura) com 3000 crianças Americanas expatriadas. (CNN, Janeiro 2003) • Rússia: terroristas atacam uma escola e tomam as crianças como reféns. Onde estávamos nós? Onde estamos nós hoje? Pode encontrar crianças • Em áreas de cuidados pediátricos • Em locais de suporte à família • Em áreas de cuidados de adultos • Onde as crianças estão com os pais por ansiedade (dos pais ou da criança!) • Por sobrelotação das áreas pediátricas Filosofia da Medicina de Catástrofe quando as vítimas são crianças • Crianças mais susceptíveis a determinadas lesões ou insultos ambientais que os adultos • Crianças com lesões ou doença aguda respondem com maior probabilidade a cuidados médicos rápidos e eficientes que adultos • As crianças não são pequenos adultos, logo necessitam de equipamentos e fármacos apropriados às suas necessidades Vulnerabilidades específicas das crianças às catástrofes e ao terrorismo • Baseadas em factores anatómicos, fisiológicos e clínicos • Devidas a preocupações quanto ao desenvolvimento e psicológicas • Aspectos do sistema de organização Como é que as crianças são diferentes? • O terrorismo e as catástrofes têm efeitos diferentes nas crianças devido • Desenvolvimento • Anatomia • Fisiologia Proporcionalmente pode haver… MAIS CRIANÇAS QUE ADULTOS DOENTES E as crianças podem estar… MAIS DOENTES QUE OS ADULTOS Diferenças • Proporcionalmente maior Área de Superfície Corporal (ASC) • Quanto mais pequeno o doente maior a proporção entre a superfície corporal (pele) e o tamanho • ASC é proporcional a certas funções corporais como a taxa de metabolismo basal e o volume minuto • As crianças podem receber uma maior dose/kg de agentes absorvidos pela pele • Pele mais fina • Epiderme mais fina • Epiderme subqueratinizada • As crianças podem ser mais susceptíveis a agentes que afectem a integridade da pele ou sejam absorvidos pela pele Diferenças • As crianças têm maior frequência respiratória • Proporcionalmente maior Volume Minuto e exposição mais rápida a agentes inalados • A zona respiratória das crianças é mais próxima do chão • Muitos agentes aerossolizados são mais pesados do que o ar: concentrações mais elevadas próximo do chão • As crianças podem ser mais suceptíveis a agentes absorvidos pela via pulmonar que adultos com a mesma exposição • As crianças podem mostrar efeitos mais precoces aos agentes absorvidos pela via pulmonar que adultos com a mesma exposição Diferenças • Prevalência de sintomas neurológicos • Barreira hemato-encefálica imatura • Maior sensibilidade dos receptores do SNC • Agentes neurológicos podem produzir mais sintomas com necessidade de tratamento nas crianças, do que em adultos com a mesma exposição • Agentes podem ter efeitos no SNC das crianças que não têm nos adultos ou com menor exposição que nos adultos Diferenças • Crianças mais susceptíveis à desidratação que adultos • Muitos dos agentes químicos e alguns dos biológicos levam a vómitos e diarreia • Crianças podem ter mais sintomas e manifestações mais precoces que os adultos Diferenças • Crianças mais susceptíveis à radiação ionizante • Principal efeito da radiação ionizante: efeito nos tecidos de crescimento rápido • Crianças mais sintomáticas e mais precocemente que os adultos • SNC – pode apenas haver efeitos visíveis em determinadas doses • Medula óssea – mais sintomáticas que os adultos Crianças podem apresentar… Diferentes manifestações de doença Diferenças • Diferentes apresentações de doenças • • • • Varíola: falta de imunidade Tricoteceno: mais susceptíveis ? Melioidose: parotidite única Antrax: ?? Menos susceptíveis • Crianças podem ser afectadas de forma diferente por agentes biológicos diferentes e com apresentações diferentes Crianças podem ser… UM MAIOR DESAFIO TERAPÊUTICO Diferenças • Acesso vascular difícil. • Problemas com decisões relacionados com os tamanhos na emergência. • Quanto mais pequeno o doente, mais difícil o acesso vascular. • A variedade de tamanhos causa erro, atraso e dificuldades na dosagem das drogas. • e.x.: medicação via IM ou IO tem valor prático nos eventos de massas. Crianças necessitam de… MAIS RECURSOS Diferenças • Imaturidade Desenvolvimento/ Psicológica • Falta de compreensão da situação • Podem ir de encontro ao perigo porque é interessante • Não seguem directivas de grupo • Descontaminação de grupo pode não ser realizável • Necessitam suporte psicológico contínuo • Necessitam de mais recursos/técnicos por criança Diferenças • Crianças com necessidade de cuidados de saúde especiais ou tecnologicamente dependentes • Sobrevivência pode depender de ventiladores, nutrição parenteral, etc • Necessidade de reserva de equipamento e medicações específicas Crianças necessitam de… RECURSOS DIFERENTES Reserva Nacional Emergência • RNE é um armazém nacional • Antibióticos, antídotos químicos, antitoxinas, medicações para reanimação, administração EV, material de manutenção da via aérea e itens médico/cirúrgicos • Suplementa e reabastece os serviços de saúde estatais e locais em contexto de emergência nacional Reserva Nacional de Emergência • RNE: organizado para resposta flexível • “Push Packs” – Objectivo: entrega em 12 h • “Pacotes” de fármacos, antídotos, e material médico, concebidos para providenciar entregas rápidas de um largo espectro de bens para uma ameaça definida nas primeiras horas do evento • “Vendor Managed Inventory” – Objectivo: entrega em 24-36 horas • VMI pode ser concebido para fornecer fármacos, recursos e/ou produtos específicos para agentes confirmado(s) ou suspeito(s). 2/3 de um “push pack”pode não ser apropriado ou utilizável em crianças Diferenças • Contra-indicações a antibióticos • Fluoroquinolonas (fármaco de escolha para:) • Antrax • Peste • Tetraciclinas (fármaco de escolha para:) • Antrax • Peste • Tularemia • Brucelose • Febre Q Diferenças • Dificuldades na imunização • Vacina anti Antrax aprovada para 18-65 A • Vacina anti Peste aprovada para 18-61 A • Complicações da vacina da varíola • encefalite fatal • mais casos de doença primária • varíola fetal • Complicações da vacina da Febre Amarela Diferenças • Outras considerações • Fármacos & Antídotos • não disponíveis nas dosagens pediátricas • Equipamento • não disponível no tamanho pediátrico • Hospitalização • falta de camas pediátricas no plano de desastres Crianças necessitam de… DIFERENTES ABORDAGENS TERAPÊUTICAS Protocolos SEM • Quantos sistemas têm protocolos Químicos, Biológicos, Radioactivos, Nucleares e Explosivos (QBRNE) que? • Contemplem as crianças? • Permitam o tratamento de crianças? Crianças necessitam de… RECURSOS ÚNICOS E DIFERENTES Os recursos habituais respondem às necessidades? • Recursos Federais e Estatais • Podem não contemplar crianças • Podem dar falsa sensação de recursos disponíveis Recursos Federais e Estatais Questões Pediátricas • RNE (Reserva Nacional de Emergência) • Melhorado, mas conteúdo pediátrico limitado • Restrito às indicações da FDA • Reservas Estatais • Baseado no RNE Recursos Federais e Estatais Questões Pediátricas • EMAD (Equipas Médicas de Assistência aos Desastres) • Sem requisitos pediátricos • Equipa, fármacos, equipamento • 2 equipas pediátricas auto-certificadas • MRC (Corpo de Reserva Médico) • Competência pediátrica não definida Recursos Federais e Estatais Questões Pediátricas • Atraso temporal • Resposta Federal • 6-48 horas • Resposta Federal com Recursos Pediátricos • Desconhecido Que está a ser feito a nível Federal? • Comissão Nacional de Aconselhamento em Crianças e Terrorismo • Patrocinada DHHS • Recomendações ao Secretario, 2003 • Comissão Intergovernamental RNE • Acordos Cooperação CDC/HRSA • Food & Drug Administration • Revisão & licenciamento expeditos Que está a ser feito? Reserva Nacional de Emergência • • • • Representação de peritos pediátricos Ciprofloxacina em suspensão oral Doxiciclina em suspensão oral Vias aéreas pediátricas, SNG, máscaras de oxigénio • Auto-injectores pediátricos de atropina Acordo de Cooperação HRSA 04 para o Departamento Estadual de Saúde para a Preparação Hospitalar Exemplos de Componentes Pediátricos Guias HRSA • Critical Benchmark #2-1: Capacidade de Vagas: Camas Estabelecer um sistema que permita a triagem, o tratamento e a estabilização inicial de 500 adultos e crianças doentes numa jurisdição de 1,000,000 (1:2000), acima da capacidade diária de camas, com doença aguda ou trauma necessitando de hospitalização por acidente químico, biológico, radioactivo, nuclear ou explosivo (QBRNE) Guias HRSA • Critical Benchmark #2-2: Capacidade de Vagas: Capacidade de isolamento • Adicionalmente, o coordenador deve identificar um serviço em cada hospital de base na preparação para a emergência como definido pelo plano FY 2003, capaz de suportar a avaliação inicial e tratamento de pelo menos 10 adultos e crianças doentes em simultâneo em isolamento com pressão negativa. Guias HRSA • Critical Benchmark #2-5: Capacidade de Vagas: Pacotes farmacêuticos Organização de um plano regional que assegure um fornecimento suficiente de fármacos que providencie profilaxia durante 3 dias ao pessoal hospitalar (médico e técnicos de saúde), técnicos de primeira linha da emergência e suas famílias assim como para a comunidade em geral … Guias HRSA • Critical Benchmark #2-7: Capacidade de Vagas: Descontaminação Assegurar a existência de sistemas portáteis ou fixos adequados à descontaminação de adultos & crianças doentes … Guias HRSA • ÁREA PRIORITÁRIA 6: EXERCÍCIOS DE SIMULAÇÃO Critical Benchmark #6: Exercícios de preparação para terrorismo Exercícios/cenários devem cobrir um cenário de grande escala atingindo adultos e crianças. FDA • Revisão e licenciamento expeditos • Aprova eficazmente os agentes usados na emergência no terrorismo, mas • Sem necessidade de testes pediátricos • Ainda que não testado em crianças, considerar o seu uso Preparação Os vossos Hospitais estão preparados? • • • • • Capacidade de vagas? Sistemas de vigilância? Doses de fármacos apropriadas? Equipamento apropriado? Equipas com competência técnica adequada? • Rede de transferência estabelecida? • Simulações e exercícios Preparação Os vossos Hospitais estão prontos para a PEDIATRIA ? • O plano de catástrofe contempla as crianças ? • Os pediatras foram incluídos no planeamento? • Há fármacos, equipamento e recursos (ex., unidades de descontaminação, Mark I kits, etc.) específicos para a Pediatria ? • Foram realizadas simulações e exercícios para pediatria? Exemplo: A contaminação química Vítimas de contaminação Situação actual • A maioria dos Hospitais têm uma capacidade mínima de descontaminação • Equipas HazMat devem descontaminar os doentes no local do incidente • Os doentes descontaminados são depois transportados aos Serviços de saúde para tratamento • Não é suposto que doentes contaminados cheguem ao Hospital Tóquio, 20 de Março, 1995 • 5,500 pessoas Expostas • 3,227 foram ao Hospital • 550 Transportadas Via SEM • Maioria dos doentes não descontaminados Contaminação Secundária de Sarin • 11 médicos do SU foram afectados pelo Sarin transportados nas vítimas para o SU. • Depois de as vítimas serem obrigadas a remover as roupas à entrada do SU, não houve mais elementos do SU afectados. E sobre descontaminação pediátrica? Para onde vai um lactente? Descontaminação Considerações Pediátricas • Pressão da água • Provocará lesões na criança? • Temperatura da água • Se água não estiver morna: pode causar hipotermia • Crianças sem autonomia motora • Lactentes, criança pequena • Crianças com necessidades especiais de saúde • Preocupações na saúde mental • As crianças seguirão instruções? • Efeitos a longo termo Mark-1 Auto-Injector • Antídoto padrão para exposição a agentes nervosos • Disponível na maioria dos hospitais e SEM • E as crianças? • Produção de um modelo pediátrico para Israel e outros países • Não aprovado pela FDA • Dose segura para a maioria das crianças baseada nos dados das intoxicação por organofosforados AtroPen® Dose Pediátrica • Aprovada pela FDA em 2004 • Dúvidas sobre: • Indicações • Função • Usar AtroPen Pediátrica ou a Mark I • Indicações • Protocolos • “Stock” AtroPen® Pontos Chave • AtroPen® é apenas ½ do kit Mark-I • Não inclui pralidoxima. • Pralidoxima deve ser associada para o tratamento da exposição aos agentes nervosos. • Tratamento completo necessita de anticonvulsivantes. Recomendações da AtroPen® O kit Mark 1 deverá permanecer como tratamento preferencial no tratamento de emergência em crianças de qualquer idade. Esta recomendação inclui o uso do kit Mark 1 Kit nas crianças com < 3 anos após presumível exposição a agente nervoso. Preparação Assegure que o seu Hospital está pronto para a PEDIATRIA • A preparação da emergência pediátrica deve ser integrada na preparação da emergência para todos as catástrofes • Deve ser programada para se dirigir a toda a família • Deve envolver Pediatras • Confie apenas nos seus próprios recursos • Os recursos Federais e locais podem não contemplar crianças • Confie apenas na sua própria equipa • Capacidade de vagas na comunidade pode não contemplar crianças Preparação Como é que o seu Hospital fica preparado para a PEDIATRIA? • Papel dos Hospitais Pediátricos • Estabelecem o padrão e providenciam os recursos • Centros de referência • Fontes de pessoal • Fontes dos protocolos • Telemedicina • E se tiverem que encerrar? • Proporcionando liderança aos outros O que são vagas pediátricas? • Vitimas Secundárias • Proporcionais aos censos • Evento Pediátrico único • Fora da proporção normal do censo • Escola, tempos livres, transporte escolar, campos de férias • Unidade Familiar • Capacidade de cuidar da família sem ter de separar crianças e adultos Planeamento de vagas pediátricas • Contempla números pediátricos fora da proporção habitual • Planos de emergência • Técnicos • Equipamento, fármacos • Simulações e exercícios • Planos de cuidados pediátricos • Técnicos de adultos • Unidades de adultos • Equipamento de adultos • Planos para tratamento de adultos em unidades pediátricas Preparação para a emergência Os consultórios dos pediatras estão preparados? • • • • Plano para catástrofe e isolamento Avaliação dos recursos físicos Formação em SBV e SAVP Dispor de equipamento e medicamentos seleccionados: • O2, máscaras de Venturi , insufladores manuais, material de aspiração, equipamento ev • Adrenalina, salbutamol, esteróides (po e ev) • Glicose, benzodiazepinas, antibióticos parenterais Preparação para a emergência Os consultórios dos pediatras estão preparados? • Assegure energia eléctrica e alternativa • Defina sistemas de comunicação de emergência • Mantenha recursos de emergência • Antecipe as necessidades da população Preparação para a emergência Os consultórios dos pediatras estão preparados para o bioterrorismo ? • Formar a equipa para o reconhecimento de sinais e sintomas das doenças mais prováveis • Toxinas: Botulismo, Ricino, Enterotoxina B Estafilocócica • Agentes Bacterianos: Antrax, Peste, Tularemia • Agentes Virais: Varíola, Febres hemorrágicas • Comunicar ocorrência de doenças pouco frequentes, incluindo as de comunicação obrigatória (50 +) • Informar a equipa dos contactos Resposta Médica Apropriada Processo de 3 degraus • Identificar • Conhecer os sintomas, os testes apropriados, saber alguns dos diagnósticos diferenciais • Declarar • Conhecer as agências, ser capaz de iniciar a cascata de resposta • Referenciar • Aos que sabem como tratar e encaminhar para fontes adequadas Comunicação com o público Providenciar informação sem pânico Preparação para a emergência Comunicação com o público • Seja calmo – o público considera-o uma autoridade– espera informação e tranquilização • Conheça os seus recursos: • AAP • www.aap.org/terrorism • Departamentos locais de saúde • CDC • www.bt.cdc.gov • Cruz Vermelha Americana (ARC) • www.redcross.org • Providenciar sugestões concretas e informação rigorosa • Ajude a controlar a preocupação Preparação para a emergência Os seus doentes e as suas famílias estão preparados? • • • • • Estabelecer um plano familiar de desastre Todos os elementos devem saber usar o 911 Tenha aulas de primeiros socorros Armazene provisões de emergência Crianças tecnologicamente dependentes Preparação para a emergência Os seus doentes e as suas famílias estão preparados? • Plano familiar para o desastre • Reunião familiar: o que estamos a fazer e porquê • Onde estão todos em dado momento? • Diário, plano semanal: escola, trabalho, etc. • Tenha um sistema de apoios com os vizinhos, familiares • Contactos de back-up • Locais • Outra comunidade • Contemple • Familiares idosos • Pessoas com deficiências e/ou doenças crónicas • E os animais de estimação? • Simulações e lembretes Preparação para a emergência Os seus doentes e as suas famílias estão preparados? • Kit de provisões para a catástrofes • Água 4L/pessoa/dia para 3 dias • Comida/cobertores/roupa/kit primeiros socorros • Itens extra para bebés e idosos • Luz de sinalização /pilhas/ rádio a pilhas • Chaves extra • Medicamentos, equipamentos médico de longa duração Preparação & As Escolas • Plano de emergência • Estratégias de cooperação e resiliência para crianças e professores • Problemas especiais: KI (iodeto de potássio), o que armazenar, vigilância sindrómica • Comunicação com os pais …novos papéis para consultores peritos em pediatria Em conclusão… 1. 2. 3. 4. 5. 6. Crianças podem ser vítimas de terrorismos e exposição a QBRNE O planeamento geral está “incompleto” e o plano para preparação da emergência pediátrica está muito atrasado A aplicação directa de protocolos e planeamento gerais não contempla as necessidades das crianças e das suas famílias As diferenças das catástrofes e o terrorismo em idade pediátrica são baseada em diferenças anatómicas, fisiológicas, de desenvolvimento e dos recursos disponíveis A ausência de planeamento para as crianças pode comprometer a rapidez de resposta Como pediatras devemos defender a preparação para catástrofes e terrorismo em idade pediátrica Informação Suplementar PREPARAÇÃO PEDIÁTRICA Endereços de referência da Internet • Conheça os seus recursos: • AAP • www.aap.org/terrorism • CDC • www.bt.cdc.gov • ARC • www.redcross.org
