Abordagem do fumante
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Abordagem do fumante Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto da Faculdade de Medicina – UFG Doutor em Pneumologia - UFRJ Por que abordar ? Doença crônica curável (tentativas) F17.2 78% dos fumantes manifestaram desejo de parar de fumar. 50% com a expectativa de não estarem fumando em um intervalo de 1 ano. 2-3% conseguem ficar sem fumar por pelo menos 1 ano. Métodos de cessação devem receber atenção e acolhimento necessários pelos médicos Meirellles RHS, Gonçalves CMC. Abordagem cognitivo-comportamental. Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004;30(s2):30-35 • Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41 • Mais motivos para abordar A cada ano a partir dos 40, que a suspensão é prorrogada, a expectativa de vida é reduzida em 3 meses Doll R et al. Mortality in relation to smoking:50 years’ observations on male British doctors. BMJ2004;328:1519. Antes de abordar É um processo, mais que um evento, e envolve mudança de comportamento Entender os três aspectos da dependência Dependência física Dependência psicológica condicionamentos Identificar preditores de sucesso ou não Identificar o momento do fumante Suporte profissional para aqueles que querem parar Como abordar ? Abordagem breve Abordagem básica Abordagem específica∕intensiva Abordagem dos fumantes que tiveram lapso ou recaída Abordagem do fumante que não deseja parar Abordagem do não fumante Qual o motivo do fumante ? Alívio do stress e desejo Dependência da nicotina genética Desprazeres da síndrome de abstinência A vontade de parar pode variar de momento a momento, dependendo: •Preocupação com a saúde Conflitos entre parar e o desejo de continuar: •Apelo familiar e social •Gatilhos associados •Aversão ao cigarro •“Fome” de fumar •Expectativa de sucesso •Identidade(prazer, sentimentos,interação social) •Sintomas desconfortáveis com a abstinência adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41 Conflitos entre parar e o desejo de continuar: A vontade de parar pode variar de momento a momento, dependendo: •Preocupação com a saúde •Apelo familiar e social •Aversão ao cigarro •Gatilhos associados •“Fome” de fumar •Identidade(prazer, sentimentos,interação social) •Sintomas desconfortáveis com a abstinência •Expectativa de sucesso adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41 Necessidades X Desejos 1. 2. 3. 4. Descartar a idéia de abandonar o tabagismo Ter a intenção de parar no futuro Ter a intenção de parar com uma data marcada Decidir para imediatamente Oferecer tratamento pode mudar essa balança. Pequenas atitudes podem ter grandes efeitos. Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41 Momento da abordagem Tabagismo: causa mais importante de doença evitável Fumantes (50-70%) vão ao médico/ano Médicos são confiáveis e persuasivos Visita clínica é um excelente momento, inclusive durante internaçao hospitalar Intervenção tem excelente custo-benefício Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004 Estágios de mudança do comportamento do fumante fatores individuais aceitabilidade genética fumantes na família Pré-contemplação Informação pública campanhas na mídia tornar-se um bom exemplo orientações sobre os risco conceitos sobre dependência Imagens negativas acompanhamento Sucesso a curto prazo doença aguda genética telefone Contemplação manutenção normas sociais stress Restrições ambientais vício custo pressão social tentativas de parar restrições ao tabagismo ação orientações médicas Sucesso a longo prazo adptado de Smoking behavior change, Prochaska e DiClement,1991 Abordagem básica – P.A.A.P.A. Pergunte Avalie Aconselhe Prepare Acompanhe INCA 2001 Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004 PAAPA Perguntar: Avaliar: Você fuma? Há quanto tempo? Quantos cigarros por dia? Já parou de fumar? Teve sintomas de abstinência? Qual o motivo da recaída? O que acha de tentar de novo? Tem vontade de parar? Aconselhar: Reiterar os benéficos ao parar de fumar. Comprometer-se com o tratamento, motivar e incentivar os resistentes, motivar a mudar de idéia sobre continuar fumando. PAAPA Preparar: Questionar se o paciente pode marcar uma data para parar de fumar, prescrever suporte farmacológico sempre que indicado. Acompanhar O seguimento deve ser por 1 ano. O intervalo entre as consultas deve ser semanal nas primeiras 4 semanas, quinzenal, mensal, trimestral até completar um ano. A duração mínima das consultas deve ser de 15 minutos. Acompanhe o paciente Programe o contato de acompanhamento, preferencialmente dentro da primeira semana após a data do abandono O acompanhamento pode ocorrer pessoalmente ou via telefone Ações de acompanhamento Parabenize o sucesso Reveja as circunstâncias de recaída – evoque a renovação do compromisso com a abstinência Identifique e antecipe os desafios Avalie o uso de farmacoterapia Considere a indicação de tratamento mais intensivo Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. Critérios para utilização de medicação para tratamento do tabagismo 1. Fumantes pesados - 20 cigarros ou mais por dia. 2. Fumantes que fumam o primeiro cigarro em até 30 minutos após acordar. 3. Fumantes com escore de Fagerström igual ou superior a 5. 4. Tentativas anteriores fracassadas. Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004 Casos clínicos Caso Clinico 1 Homem, 49 anos, médico Sedentário Tabagista desde os 18 anos, inicialmente 20 cigarros por dia e atualmente 30 cigarros. Assintomático Veio a consulta pois a esposa (que não é medica) quer que ele use a medicação nova, vareniclina. Qual a melhor abordagem ? Qual a melhor opção Fazer a receita da medicação solicitada. Pedir para ele voltar em outro momento, pois ainda não esta pronto para receber a medicação. Convencê-lo a abandonar o tabagismo sem usar qualquer medicação. Já iniciar a abordagem cognitiva e prepará-lo para usar a medicação. Encaminhá-lo a um programa de abandono do tabagismo. Meta-análise : Suporte vs. Abordagem breve OR=1,56 (1,32-1,84) – suporte individual OR=2,04 (1,60-2,60) – suporte em grupo Seguimento com apoio por telefone Meta-análise com 10 estudos OR=1,64 (1,41-1,92) – suporte individual Já iniciar a abordagem cognitiva e prepará-lo para usar a medicação. Caso Clínico 2 Masculino, 56 anos Em consulta no Posto de Saúde, com quadro clínico de DPOC, no momento estável em uso de formoterol 2x ao dia. Tabagista 20 cigarros por dia há 30 anos. Já tentou abandonar o tabagismo antes, mas não consegue Qual a melhor abordagem ? II Consenso Brasileiro de DPOC 2004 Leve Moderada Grave Muito Grave VEF1/CVF < 0,70 VEF1 > 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30% Cessação do tabagismo Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica Broncodilatador de curta ação (S/N) Reabilitação Tiotrópio ou β2 de longa ação Tiotrópio e β2 de longa ação +/- Xantina CI se exacerbações 2/ano Antioxidante (?) O2 Cirurgia Os dados de PLATINO mostram: PLATINO Conselho médico para deixar de fumar ao longo da vida em pacientes com DPOC. País Conselho médico Brasil 57,3% Mexico 54,6% Uruguay 53,0% Chile 57,7% 55,3% dos indivíduos com diagnóstico de DPOC tinham recebido conselho médico para deixar de fumar. Nascimento AO e cols. COPD is underdiagnosed and undertreated in Sao Paulo (Brazil) results of the PLATINO study. Braz J Med Biol Res. 2007 Jul;40(7):887-95. Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41 Caso Clínico 3 Homem 55 anos, Admitido em caráter de urgência com quadro de dispnéia , tosse produtiva com secreção amarelada e confusão mental. DPOC descompensado por infecção bacteriana Iniciado as medidas para o controle do quadro clínico Qual a abordagem em relação ao tabagismo? Abordagem em pacientes hospitalizados Os fumantes hospitalizados são mais suscetíveis as medidas antitabágicas São aconselhados a parar, independente da fase de motivação em que se encontram Difícil diferenciação de sintomas de abstinência dos causados pela própria internação Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004 Revisão sistematizada – 33 estudos Seguida de suporte ambulatorial por no mínimo 1 mês, a taxa de cessação do tabagismo. OR: 1.65 (1.44-1.90) Abordagem breve sem suporte ambulatorial, não aumentou a taxa de abandono do tabagismo. OR: 1.16, (0.801.67) A associação de tratamento com reposição de nicotina ou bupropiona, também são efetivas (OR 1.47, 0.92-2.35 e OR 1.56, 0.79-3.06) Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Rigotti N, Munafo M, Stead L. Cochrane Database Syst Rev.2007 Conclusões O Tabagismo é uma doença. As complicações podem ser evitadas principalmente quando o vicio é interrompido antes dos 40 anos, depois são perdidos 3 meses por ano na expectativa de vida. Apoio cognitivo-comportamental é eficaz no tratamento, devendo fazer parte de todo atendimento médico frente ao paciente fumante. Recaídas podem existir, sendo necessários novos tratamentos.
