dm_dietoterapia

Diabetes e
Tratamento
Dietoterápico
Objetivos da Atenção
Nutricional
• Melhorar a sensibilidade à insulina;
• Melhorar o controle glicêmico
promovendo redução de 1,0 a 2,0 % nos
níveis de hemoglobina glicada;
• Reduzir LDL, TGL e colesterol.
• Controlar o peso
CONSEQUENTEMENTE
Melhorar os aspectos clínicos e
metabólicos da doença
SBD, 2011
Alimentação no Diabetes
• Proporção
de
macronutrientes
e
micronutrientes: mesmas recomendações
que para a população geral, em todas as
faixas etárias;
• Oferta calórica : Restrição apenas para
excesso
de
peso

Prescrição
individualizada com redução energética de
500kcal em relação às necessidades
individuais para manter atividade metabólica
basal e permitir atividade física diária.
SBD, 2009
Lipídeos
• Envolvidos
no
balanço
energético e também no
controle metabólico;
• Secreção de insulina 
composição dos ácidos graxos
na membrana  modulação
da sua ação;
• Limitar a ingestão de ácido
graxo saturado (AGS), ácido
graxo trans e colesterol para
reduzir o risco cardiovascular;
• Ácidos graxos monoinsaturados
(MUFA): percentual individual
favorece a perda de peso e o
perfil lipídico.
Inflamação
Sensibilidade à insulina
Principais determinantes
dietéticos da
concentração de LDL-C
Mesmas metas dietéticas dos
indivíduos com doença
cardiovascular (Gordura trans: até
2% do total de calorias;
Gordura saturada : até 7% do
Valor Energético Total (VET).
ADA 2008
Recomendações atuais
(ADA, 2011)
Retirar dos guias
alimentares as
orientações para o
percentual de
calorias
provenientes de
gordura
Ao orientar para
a redução de
gordura saturada,
definir qual
nutriente irá
substituí-lo
Considerar a
composição
qualitativa de
gorduras
A redução da
gordura saturada é
usualmente
acompanhada por
aumento do
consumo de
carboidratos
A Substituição dos
AGS por MUFA
Susbstituir AGS por
Acidos graxos
poliinsaturados
(PUFA) (2 ou mais
porções de peixes,
com exceção do peixe
frito)
Substituir AGS por
carboidratos (CHO)
•Redução de LDL-C;
•Melhora a glicemia de jejum;
•Não promove ganho de peso quando
isocalórico;
Redução do risco cardiovascular.
•Redução dos triglicérídes;
•Redução da resistência á insulina;
•Redução da inflamação
Redução do risco cardiovascular
•Aumenta a glicemia;
•Aumenta a insulinemia;
•Aumenta trigliceridemia pós prandial;
Aumenta risco cardiovascular
SBD,2009
Nutrientes
Padrão alimentar
Recomendações focadas no padrão alimentar são
mais efetivas para a redução do risco de doenças
crônicas. O padrão alimentar saudável possui
naturalmente maior teor de ácidos graxos benéficos,
mineirais, vitaminas, antioxidantes, fitoquímicos e
fibra dietética, e menor teor de sal, gorduras trans
(Willet, 2011).
Vitaminas e Minerais
Micronutrientes
Magnésio
Modula o transporte do glicose através das
membranas;
* Envolvida em diversas ações enzimáticas que
influem na oxidação da glicose ;
• Sua deficiência contribui para resistência à
insulina.
• Fontes: couve, espinafre, beterraba; grão de
bico, lentilha; farelo de trigo; nozes e
sementes, amêndoas, castanhas, camarão,
ostras
ADA 2011
Cromo
• Potencializa a ação da insulina por estímulo no
receptor da insulina ;
• Fonte brócolis, feijão verde, batata, banana,
maça, carnes, peixes, queijos, cogumelos;
Potássio
• Aumentar o consumo apenas naqueles que fazem
uso de diuréticos espoliadores de potássio;
• Fonte: ameixa seca, nozes, castanha, damasco
seco, feijão, banana, lentilha grão de bico, uva
passa.
ADA 2011
A Suplementação de vitaminas e
minerais é necessária?
• Não há evidências suficientes quanto ao
benefício da suplementação de vitaminas e
minerais em pessoas com DM que não
possuem deficiência desses nutrientes;
• Estudos longitudinais são necessários para
avaliar a segurança e os benefícios da
suplementação de cromo, magnésio,
antioxidantes e outras terapias no manejo
do DM;
• Em alguns grupos (como idosas, gestantes,
ou lactentes, vegetarianos restritos ou
aqueles
em
restrição
calórica)
a
suplementação de multivitamínicos pode ser
necessária.
ADA, 2011
Conduta nutricional
• Deficiência de cromo, potássio, magnésio
e zinco podem agravar a intolerância à
glicose;
• Porém, a alimentação balanceada deve
ser preferencial para o suporte adequado
desses nutrientes.
Fibras
Absorção da glicose alimentar
Fibras
Picos glicêmicos pós –prandiais
menores
Entretanto...
• Não há razão para recomendá-las em maior
quantidade às pessoas com DM;
• Recomendação de fibras: 25 g/dia (Guia
alimentar para a População Brasileira)
SBD 2009; BRASIL, 2008
Alimentos funcionaisAntioxidantes
Radicais livres: responsáveis pelo
estresse oxidativo e a carcinogênese
Os antioxidantes evitam a ação dos
radicais livres= mantendo a
funcionalidade
Fontes: Vitaminas (A,C,E e
carotenos) polifenóis
isoflavonóides
ADA 2009 SBD (2009
Antioxidantes
• DM: Aumenta o estresse oxidativo  interesse
na terapia com oxidantes;
• Alguns estudos mostram benefícios de
alimentos funcionais com potenciais efeitos
antioxidantes, tais como café, chá, cacau e
canela;
• Porém, não há estudos suficientes entre as
pessoas com diabetes.
A suplementação rotineira de antioxidantes com
vitaminas E,C caroteno não é recomendada, devido à
carência de estudos sobre a eficácia e segurança a
longo prazo.
Atenção Nutricional no
DM tipo 1 e DM tipo 2
insulino dependente.
Contagem de carboidratos
• Método chave no tratamento nutricional do DM1
(American Dietetic Association);
• Estratégia para individualizar e flexibilizar a ingestão
alimentar para obter bom controle glicêmico ;
• Método: Contabilizar os carboidratos da dieta para ajuste
das doses de insulina;
Conversão dos nutrientes à glicose (GLC)
Carboidratos
Quase 100% convertida à GLC
Tempo: 15 min a 2h
Proteínas
35% a 60% convertido á GLC
Tempo: 3 a 4 h
Lipídeos
10% convertido à GLC Tempo:
5h ou mais
Quantidade de CHO que determina a
resposta glicêmica pós-prandial
Como funciona na prática
• Prioridade do planejamento dietético deve ser a
quantidade total de CHO;
• Método 1: Usar lista de equivalentes – um
substituto de carboidratos corresponde a 15g de
carboidratos contidos em um alimento;
• Método 2: Usar lista de contagem em gramas de
CHO- somar os gramas de carboidratos de cada
alimento por refeição obtendo-se informações em
tabelas e rótulos dos alimentos;
Qual o melhor método ?
• Método1: simples, mas não tão preciso.
• Método 2: para bom ajuste é necessário a pesagem
dos alimentos. Preciso, mas trabalhoso.
SBD 2009b
Exemplo
Considerando uma pessoa com DM tipo 2 com
necessidade calórica diária de 1800 Kcal, como
realizamos a contagem de carboidratos?
* Considerando a distribuição de 60% de CHO
nessa dieta , temos 1080 calorias para esse
nutriente. Logo, 270g de CHO a serem
distribuídos ao longo do dia.
A partir da anamnese define-se a quantidade de
carboidrato/refeição.
Segue a distribuição do café da manhã no
próximo slide
Exemplo de café da manhã: Métodos 1 e 2
Alimentos
Lista de equivalentes Substituição de
Carboidrato
Lista de contagem
em gramas de
Carboidratos (g)
(Cada equivalente corresponde
a 15 gramas de CHO)
1 copo (240 ml)
1
de leite desnatado
12
1 pão de Francês
2
28
2 colheres de chá
de margarina
0
0
½ Mamão Papaia 1
11
1 xícara de café
com adoçante
0
0
Total
4
51
Exemplo do café da manhã
• No método 1 o total é de 60g. Relativos
a 4 substituições x 15
• No método 2, o total é de 51g.
• Esta variação não implica erros, mas
deverá ser considerada na prescrição
do tratamento. Sendo a monitoração
primordial para o sucesso da terapia.
• A partir das gramas de carboidrato
estabelecidas por refeição, define-se a
quantidade de insulina a ser aplicada.
Pacientes em terapia intensiva
com múltiplas doses de insulina
• É possível definir a quantidade de insulina
rápida em função da quantidade de
carboidratos por refeição;
• Algumas regras para estabelecer a razão
carboidrato versus insulina:
Adultos: 1UI de insulina rápida ou ultrarápida cobre 15g ou uma substituição de
CHO.
Crianças e adolescentes: 1UI de insulina
para 20-30g de CHO.
As tabelas de substituição e mais informações sobre a
contagem de carboidratos podem ser consultadas no
material abaixo:
Esse material está disponível no
“Aprofundando Conhecimentos:
Prescrição de Dietas para DM”
Acesse!
Terapia Nutricional na Diabetes
Gestacional
• As necessidades nutricionais durante a
gestação e a lactação são similares para
mulheres com ou sem DM.
• Recomendação dos edulcorantes: São
recomendados para gestantes acesulfame
K, neotame, sacarina e sucralose.
(Padilha et al, 2010)
Atualização:
Evidência Científica na
Terapia Nutricional do DM
Legenda
• A: estudos experimentais e observacionais
de melhor consistência;
• B: Estudos experimentais e observacionais
de menor consistência;
• C: Relatos de casos = estudos não
controlados;
• D: Opinião desprovida de avaliação crítica
baseada em consenso, estudos fisiológicos
ou modelos animais;
SBD 2009
Orientação Nutricional
Grau de
Recomendação
Incentivar o consumo de carboidratos presentes em
hortaliças, leguminosas, grãos integrais, frutas e leite
desnatado
A
Como para todas as pessoas o consumo de fibras
alimentares deve ser encorajado, mas não há razão
para recomendar às pessoas com DM maior consumo
de fibras
A
Adoçantes não nutritivos (sem calorias) são seguros
quando consumidos até o nível diário aceitável de
ingestão estabelecida pelo FDA
A
Ácido graxo saturado (presentes, principalmente, em
alimentos de origem animal – carne, leite integral,
banha, manteiga): atingir menos de 7% do total de
calorias
A
O método de contagem de carboidratos é
considerado a chave do tratamento nutricional do
DM
A
SBD, 2009
Orientação Nutricional
Grau de
Recomendação
Não há evidências suficientes quanto ao benefício da
suplementação de vitaminas e minerais em pessoas com
DM que não possuem deficiência desses nutrientes
A
Não se verificam evidências suficientes para recomendar
o uso de alimentos de baixo índice glicêmico como
estratégia primária
B
Consumo de 2 ou mais porções de peixe por semana
B
Os ácidos graxos trans (presentes em biscoitos
industrializados, margarinas, pratos congelados) devem
ter seu consumo reduzido
D
A ingestão do colesterol alimentar é inferior a 200 mg
D
Recomenda-se que o total de sacarose não ultrapasse
10% do valor calórico total
D
Limitar o consumo de sal: 6g por dia
D
As necessidades nutricionais na gestação/lactação e para
crianças/adolescentes são similares de outros indivíduos
da mesma idade
D
SBD, 2009
Referências
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física como determinantes do crescimento do sobrepeso/obesidade no Brasil.
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