Tromboembolia Pulmonar

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
E
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Iuri Neville
Salvador, Junho de 2005
Importância do tema
•
TVP afeta anualmente 2 milhões de americanos e é a 3ª doença cardiovascular
mais comum, atrás somente da SCA e AVC. *
•
50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. **
•
De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP. Em mais de 95% dos
casos, os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da
perna acima do nível dos joelhos. *** / *****
•
TEP é responsável por cerca de 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15%
das mortes em pós-operatório. ****
•
Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras
horas.****
•
Se não curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando
curados, 8% morrem. ****
*Jama, Abril 1998, vol 279, Nº 14
** Current – Medical diagnosis and treatment – 2004
***Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição
**** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
***** Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição
Definição
• Trombose Venosa profunda: é a
formação de um trombo nas grandes
veias da perna no nível ou acima do
joelho (ex. veias poplítea, femoral e
ilíaca)*
• Tromboembolismo Pulmonar: é a
impactação de um trombo no leito arterial
pulmonar.**
*Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição
** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
TEP
Pulmonary artery,
pulmonary thromboembolus
TVP
Veins, iliac, with thrombi
Bases patológicas das doenças – Patologia Robbins e Cotran – 7ª edição
Patogênese
A tríade de Virchow
Lesao Endotelial
Estase ou turbulência
do fluxo sanguíneo
Hipercoagulabilidade
Bases patológicas das doenças –
Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição
Sequência de eventos no TEP
DO PONTO DE VISTA RESPIRATÓRIO:
•
Oclusão vascular tromboembólica determina a ventilação pulmonar em área pouco
ou nada perfundida (espaço morto intrapulmonar – shunt direita-esquerda).
•
A redução do fluxo sanguíneo determina lesão celular da área afetada e liberação
de mediadores químicos que levam à broncoconstricção local (compensatória)
(sibilos e aumento do trabalho para respirar)
•
2 a 3 hrs depois, inicia-se a redução do surfactante pulmonar
•
15 a 24 hrs após a oclusão vascular, ocorre o colapso alveolar (Atelectasia)
Current – Medical diagnosis and treatment – 2004
Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Sequência de eventos no TEP
DO PONTO DE VISTA HEMODINÂMICO
•
O TEP leva ao aumento da resistência ao fluxo sanguíneo (obstrução física
e vasoconstricção reflexa), originando uma hipertensão pulmonar
secundária. Pode levar à ICdireita, redução do débito cardíaco(direito e, por
consequência, esquerdo), diminuição da perfusão coronariana e choque
cardiogênico
•
Estima-se que seja necessário um comprometimento de pelo menos 50%
do leito vascular pulmonar para que ocorra elevação significativa da
Ppulmonar e cor pulmonale.
•
O infarto pulmonar é uma complicação relativamente rara (menos de 10%
dos casos), evento este explicado pelas inter-relações das circulações
arterial pulmonar e brônquica.
Current – Medical diagnosis and treatment – 2004
Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto,
36: 214-240; 2003
Considerações iniciais
•
Característicamente variável, frequentemente atípico e inespecífico.*
•
Algumas vezes, o TEP não se manifesta clinicamente, sendo achado de
necropsia.*
•
Os achados dependem do tamanho do êmbolo e do estado cardiopulmonar
preexistente no paciente. **
•
Nenhum sintoma isolado, sinal ou combinação de achados clínicos são
específicos de embolismo pulmonar. **
* Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
** Current – Medical diagnosis and treatment – 2004
Quadro clínico
•A dispnéia é muito frequente e deve-se
diferenciar da IC, atelectasias, pneumonias,
estresse físico ou mental.
•A dor torácica relaciona-se à irritação pleural
secundária ao infarto pulmonar,
diferenciando-se da pleurite, pneumonia e da
neurite.
•A hemoptise é característica do infarto
pulmonar, porém pode ocorrer na IC grave ou
na ruptura de um vaso brônquico.
•A tríade clássica de dispnéia, dor torácica e
hemoptise está presente em somente 20%
dos casos.
UPET: Urokinase-Streptokinase Pulmonary Embolism Trial. Am J Med 1977;62:355
Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição
PIOPED: Prospective Investigators of Pulmonary embolism diagnosis – Chest 1991;100:598
Diagnóstico diferencial
TEP GRAVE
TEP MODERADO
•
Pneumonia
•
DPOC
•
IAM
•
Pneumotórax
•
Atelectasias
•
Derrame pleural
•
Arritmias cardíacas
•
Bronquiectasia
•
Edema agudo de pulmão
•
Hiperventilação
•
Bronquite aguda
•
Choque séptico
•
Dor muscular
•
Tamponamento cardíaco
•
Pleurite aguda
•
Dissecção da aorta
•
Pericardite
•
Asma aguda
•
Exacerbação da DPOC
•
Câncer pulmonar
Diagnóstico Diferencial
(baseado nas manifestações clínicas)
Derrame Pleural ?
Edema Agudo de Pulmão
(quadro clínico inicial) ?
Dispnéia, atrito pleural,
expansibilidade torácica
diminuída, frêmito TV diminuído,
MV abolidos e macicez à
percussão...
Taquipnéia, dispnéia,
tosse seca, hipovolemia
relativa...
IAM ?
Crise asmática ?
Ansiedade, dispnéia,
taquicardia, tosse,
sibilos, sudorese fria
em face...
Pneumonia ?
Tosse, febre, dor torácica,
dispnéia, produção de
escarro, taquicardia,
taquipnéia...
Dor prolongada
retroesternal,
epigastrica ou
precordial
irradiando, náusea,
vômito, dispnéia,
tosse e diaforese,
taquicardia, HAS...
Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro –
7ª edição
Diagnóstico
Como os achados clínicos do TEP são inespecíficos, torna-se necessária
uma investigação diagnóstica complementar, de maior ou menor
complexidade, segundo as disponibilidades do local.
Sendo assim, pode-se utilizar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Suspeita clínica (cenário clínico e fatores de risco)
Radiografia de tórax
Gasometria arterial
D-dímeros
ECG e Ecocardiograma
Cintilografia ventilação/perfusão
TC helicoidal
Arteriografia pulmonar
Avaliação de MMII (flebografia/duplex-scan/flebotomografia)
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento.
Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Suspeita clínica
Radiografia de tórax
•
Os achados são inespecíficos e o raio-x pode estar normal em 16 – 34% dos
pacientes com TEP **
•
Pode haver : *
– Áreas de hipoperfusão
– Elevação da hemicúpula diafragmática
– Atelectasias
– Derrame pleural
– Área de configuração triangular com ápice voltado para o hilo é sugestiva de
infarto, embora seja pouco frequente. *
– Sinal de Westermark: atenuação da circulação pulmonar de localização
periférica, que é correspondente à área de oligoemia por obstrução **
* Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição
** Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
Raio-x de torax
Radiografía de tórax (ver figura): aumento de densidad a nivel del seno(recesso) costodiafragmático derecho.
Gasometria arterial
Os principais achados são:
– Hipoxemia
– Aumento da diferença alvéolo-arterial de O2
– Hipocapnia e alcalose respirátoria por hiperventilação
Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
D - dímero
• É um produto de degradação da fibrina com ligações cruzadas. A
ausência de D-dímero é forte evidência contrária à TEP.
• ELISA demonstra sensibilidade de 97% e especificidade de 45%
para tromboembolia venosa.
• Limitações: o ELISA quantitativo preciso leva várias horas para ser
realizado e não está amplamente disponível. Segundo, o D-dímero
está elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no
período pós-operatório.
Current – Medical diagnosis and treatment – 2004
ECG e Ecocardiograma
• No ECG, na presença de cor pulmonale:
– Desvio do eixo elétrico para a direita
– Distúrbio na condução do ramo direito
– Onda P pulmonale
– Fibrilação atrial grave
• No ECOCARDIOGRAMA:
– Quantifica-se a hipertensão pulmonar
– Demonstra aumento das câmaras cardíacas direitas
– Desvio do septo interventricular da direita para a esquerda
– Insuficiência tricúspide
Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição
Cintilografia ventilação/perfusão
• Cintilografia de ventilação: utiliza-se gases radioativos.
Serve para comparar as duas cintilografias no sentido
de indentificar alterações na circulação pulmonar.
• Cintilografia de perfusão pulmonar: utiliza-se de
macroagregados de albumina marcadas com tecnécio
99. Ela é capaz de identificar áreas de obstrução. Sua
interpretação é feita comparando-a com a cintilografia
de ventilação ou simplesmente com o raio-x.
Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo.
Quando alterada, segue-se a realização de outros
exames complementares.
Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
Se le practicó una gammagrafía de perfusión (ver figura) donde se aprecia un
defecto de perfusión en 2/3 inferiores de campo pulmonar derecho.
TC helicoidal
•
Pode permitir a visualização direta do trombo *
•
Identifica alterações no parênquima pulmonar *
•
Sensibilidade e especificidade relativamente altas, principalmente se for
para artérias principais, lobares e segmentares. Entretanto, a sensibilidade
cai bastante quando ocorre em artérias subsegmentares. **
•
Enquanto que uma cintilografia V/Q normal exclui TEP, o mesmo não
ocorre com uma TC helicoidal normal. *
* Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
** Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. APLID
(arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho). APLM (arteria pulmonar del lóbulo medio). APSLII
(arterias segmentarias del lóbulo inferior izquierdo). Tromboémbolos (*).
Arteriografia Pulmonar
•
Padrão-ouro no diagnóstico do TEP. *
•
Método invasivo e pouco utilizado na
prática clínica, embora seja seguro. *
* Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento.
Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Arteriografía pulmonar con una amputación por un émbolo
pulmonar
Arteriografia Pulmonar
PULMÃO DIREITO
PULMÃO ESQUERDO
Avaliação de MMII
US de MMII:
•
Útil para o diagnóstico de TVP em grandes veias
VENOGRAFIA:
•
É o exame padrão-ouro, porém invasivo, para o diagnóstico de TVP.
Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e
Hospitalar - UNIFESP
Abordagem diagnóstica ao TEP
• Pacientes com doença
pulmonar prévia
(parenquimatosa ou de vias
aéreas) devem realizar
preferencialmente
angiotomografia pulmona pois,
nestes casos, a cintolografia V/Q
pode não auxiliar muito no
diagnóstico de TEP.
• Além disso, em pacientes
instáveis é preferível o uso de
métodos que tragam o
diagnósticos rápidos e
definitivos, como a arteriografia
pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento.
Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Tratamento
•
Na ausência de exames complementares, a suspeita clínica assume papel
fundamental.
•
A investigação disponível será realizada com o objetivo principal de excluir
outros diagnósticos, e não com o objetivo de confirmar TEP.
•
Se um outro diagnóstico não for estabelecido, dever-se-á iniciar o
tratamento para TEP, mesmo sabendo que alguns pacientes serão tratados
sem que realmente tenham o diagnóstico correto.
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina –
Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Tratamento: medidas de suporte geral
•
Oxigenoterapia deve ser fornecida para pacientes com saturação de O2 <
90% em oximetria de pulso ou se PaO2 < 70 mmHg ou Sat O2 < 90% em
gasometria arterial. *
•
Ventilação artificial: introduzida em caso de TEP maciço ou em pacientes
comprometidos por doença cardiorrespiratória prévia. **
•
Analgesia pode ser utilizada quando houver necessidade. ***
* Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP
** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
*** Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento.
Medicina – Rib. Preto, 36:
214-240; 2003
Anticoagulação
• Em forte suspeita diagnóstica de TEP, deve ser iniciada
imediatamente
• Deve-se afastar a presença de contra-indicações para a
anticoagulação inicial. São contra-indicações:
•Hemorragia ativa ou recente
•Antecedente de plaquetopenia por heparina
•Procedimentos invasivos recentes
•Cirurgia cerebral/oftalmológica
•Anestesia lombar
•HAS grave
•Percardite ou endocardite
•Insuficiência renal grave
•Insuficiência hepática grave
•Cirurgia de grande porte recente
Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP
Anticoagulação
•
A anticoagulação não é um tratamento definitivo, mas uma forma de
prevenção secundária (formação de novos êmbolos).
•
A heparina liga-se e acelera a habilidade da antitrombina III de inativar a
trombina, fator IXa, Xa, XIa e XIIa.
•
Dessa forma, ela retarda a formação de trombo adicional, permitindo que
os mecanismos endógenos de fibrinólise quebrem o trombo existente.
•
O esquema padrão de heparina seguido por 6 meses de varfarina oral
resulta em redução de 80-90% no risco de trombose venosa recorrente e
morte por TEP.
Current – Medical diagnosis and treatment – 2004
Heparina não-fracionada (HNF)
(padrão)
•
Administração endovenosa, com uma dose de ataque seguida de infusão
contínua.
•
Dois esquemas possíveis de administração: dose baseada no peso do
paciente & dose empírica.
•
Qualquer que seja o esquema, será baseado no TTPa (tempo de
tromboplastina parcial ativada) pois a heparina possui características
farmacocinéticas que tornam imprevisíveis os seus resultados em
diferentes pacientes. Ou seja, a administração de uma dose fixa não
garante anticoagulação
•
O esquema com dose baseada no peso mostrou-se mais efetivo e seguro.
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina –
Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Heparina de baixo peso molecular
(HBPM)
•
Apresentam maior biodisponibilidade.*
•
Características de respostas mais predizíveis.*
•
Riscos iguais ou menores de hemorragias e trombocitopenia.*
•
Parecem ser tão efetivas quanto a HNF.*
•
Simplificam o tratamento e permitem um tempo de internação hospitalar
menor.**
•
Ação principal se dá através do fator Xa, com pouco ou nenhum efeito
sobre a trombina.**
* Current – Medical diagnosis and treatment – 2004
** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
Anticoagulação prolongada
(cumarímicos)
•
O anticoagulante oral mais utilizado é a
Warfarina.
•
Ação anticoagulante é secundária à inibição da
síntese dos fatores de coagulação dependentes
da vitamina K (fatores II, VII, IX e X)
•
Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo
dos fatores previamente presentes na corrente
sanguínea antes da introdução do
medicamento).
•
Contra-indicações: gravidez e sangramento
recente.
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento.
Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Tratamento Trombolítico
•
Assunto recente e ainda polêmico. Esse tratamento é reservado apenas
para pacientes com alto risco de morte (TEP maciço), hemodinamicamente
instáveis.
•
Em pacientes graves, a resolução mais rápida do trombo pode ser
salvadora.
•
A estreptoquinase, a uroquinase e o rt-PA (ativador tissular do
plasminogênio recombinante) aumentam os níveis de plasmina e portanto
diretamente dissolvem o trombos intravasculares.
•
Desvantagens: custo mais elevado e aumento significativo de complicações
hemorrágicas graves.
•
Contra-indicações: HAS não-controlada e cirurgia ou trauma nas últimas 6
semanas.
Current – Medical diagnosis and treatment – 2004
Outros procedimentos
• Interrupção da veia cava inferior:
utiliza-se filtros transvenosos para filtrar trombos secundários à
TVP. Realizada em pacientes com contra-indicação absoluto ao uso
de anticoagulantes e trombolíticos e com recorrência de TEP.*
• Embolectomia cirúrgica:
realizada em pacientes com choque refratário à terapêutica clínica.
Procedimento com alto percentual de mortalidade. O índice de
mortalidade pode chegar até 70%.**
* Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
** Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento.
Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Caso clínico 01
Paciente 56 anos, branco, hipertenso, diabético, vítima de acidente
automobilístico, internado em unidade de terapia intensiva após
traumatismo crânio-encefálico e fratura de fêmur há quinze dias. As
15hs evoluiu subitamente com piora do padrão hemodinâmico
ficando taquicárdico, hipotenso, piora importante da gasometria
arterial com queda importante da Pao2 sendo necessário recolocalo em prótese ventilatória. Foi introduzido cateter de Swan-Ganz
que mostrou aumento de índice de trabalho de VD, Pressão de
artéria pulmonar média de 55mmhg, Pressão Capilar pulmonar de
14, Índice de trabalho de VE normal.
Solicitado Rx de Tórax que não mostrou alteração significativa
evolutivamente, indicado TC de Tórax porém a instabilidade
hemodinâmica contra-indica a remoção até a radiologia. Iniciada
reposição volêmica com cristalóide e aminas vasopressoras com
melhora dos níveis tensionais porém mantendo a gasometria com
queda de Pao2.
Caso clinico 01
• Qual o possível diagnóstico?
• Qual seria sua conduta?
• Você solicitaria algum exame
complementar?
Caso clínico 02
Paciente de 45 anos, operado de menisco
externo de joelho direito há 15 dias e que
procura a urgência de um hospital por
apresentar dispnéia, dor em pontada na costela
direita de características pleuríticas, febre e
rajas hemoptoicas de 30 horas de evolução
Exame físico
Consciente, orientado, normocorado,
normohidratado
Taquipneico (20 ipm). Taquicardico (92 bpm)
Temperatura: 37,8ºC
Caso clínico 02
Exames complementares:
• Determinação de D-dímero: positiva
• Gasometria: pO2 66 mmHg, pCO2 40 mmHg
• ECG: ritmo sinual, 100 bpm, Bloqueio de ramo
direito
• Radiografia de tórax: aumento da densidade ao
nível do recesso costodiafragmático direito
• Cintilografia de perfusão revela uma falha na
perfusão dos 2/3 inferiores do pulmão direito.
Caso clinico 02
• Qual o possível diagnóstico?
• Qual seria sua conduta?
Prevenção
• A possibilidade de profilaxia da TVP é
extremamente atrativa. Inicialmente identificamse os grupos de risco:
–
–
–
–
–
–
–
–
Idade superior a 40 anos
Cirurgia que dure mais do que 30 mins
Imobilização prolongada
Doença maligna
Obesidade
Varizes de membros inferiores
Uso de estrógenos
História pregressa de TVP/TEP
Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
Métodos de prevenção
• Heparina (HNF) utilizada 2 horas antes da
cirurgia, até a alta hospitalar.(12 – 12 horas)
• HBPM, dose única (facilitando a administração),
menos sangramento, eficácia igual ou maior que
a HNF.
• Warfarina: administrado na noite anterior à
cirurgia
• Dextrana 70: administrado imediatamente antes
e mantida durante a cirurgia.
Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
Prevenção
• TVP pode ser prevenida de forma eficiente na maior parte dos
casos.
• A redução da mortalidade do TEP só é possível através da
prevenção, uma vez que não há tempo para medidas diagnósticas e
terapêuticas de sucesso.
• É muito baixo o número de pacientes internados que recebem
abordagem terapêutica profilática adequada. Provavelmente pelo
receio de sangramentos, desconhecimento e a falsa sensação de
segurança no dia-a-dia da clínica.
Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
Feliz São
João para
todos !
Bebam
bastante
licor,
comam
muita
pamonha,
amendoim
, milho
cozido,
dancem
forró e
NÃO
SOLTEM
BALÃO ! !