Alergia Alimentar na Criança

Alergia Alimentar na Criança
Luiza Amélia Cabus Moreira
2007
Dados epidemiológicos mostram
um aumento da prevalência das
condições alérgicas
principalmente nos países
desenvolvidos
Alergia Alimentar : Espectro
Clínico Variável
Manifestações cutâneas
Gastrointestinais
Respiratórias
“ A alergia alimentar é
uma doença
imunomediada que
afeta 6 a 8 % das
crianças com menos de
2 anos de idade”
Book, 1987
Diagnóstico de alergia
alimentar : estabelecer uma
relação causal
Reações Adversas a Alimentos
Imunomediadas : IgE e não IgE
Não imuno mediadas :
- Defeitos enzimáticos
- Farmacológicas
- Não definidas
Como Definir a Natureza
Imunomediada?
Presença de anticorpos IgE e ativação
de mastócitos
Eosinófilos na biópsia intestinal?
Sintomas não são patognomônicos
Reações Imunológicas
-
-
-
-
Tipo I: Anafilática ou imediata. Mediada por IgE.
Parece ser a mais comum.
Tipo II: Citotóxica. Ativação do complemento
por IgG, IgM ou IgA. É a menos comum.
Tipo III. Tipo Arthus. Parece ser a segunda mais
comum. Imunocomplexos.
Tipo IV: Retardada. Mediada por linfócitos T.
Porque a classificação geral
mediada por IgE ou não?
Tipo I é a mais comum
Dificuldades laboratoriais de
definir os outros tipo
Reações Adversas a Alimentos
IgE mediada ------------------------------------ Não IgE mediada
- Hipersensibilidade
GI imediata
- Síndrome alérgica
oral
- Enterocolite
Esofagite,
- Proctite
gastrite e
- Enteropatia
gastroenterocolite
eosinofílicas
Epidemiologia da Alergia Alimentar
I. Ocorre em 0,3 a 7,5 % das crianças
II. 82% apresentam sintomas dentro dos
primeiros quatro meses de vida e 89 % no
primeiro ano
Fatores Predisponentes
↑ da permeabilidade intestinal
1995);
Fatores genéticos;
Fatores ambientais;
Tipo de parto;
Idade materna
(Bruijinzeel et al,
História Familiar de Atopia
“A prevalência de alergia alimentar em
crianças nascidas em famílias com história
de atopia em um ou ambos os pais é
cerca de 4 vezes mais elevada que na
população em geral”
Zeiger & Heller, 1995
“Risco de doença alérgica para a
população em geral : 15 a 20 %. O risco
aumenta para 50 % se um dos pais ou
irmãos apresentarem a doença e para
70 % se ambos os pais forem alérgicos”
Tariq, 1998
Fatores Ambientais e Alergia
Alimentar




Desmame precoce;
Dieta materna durante a gravidez?
Dieta materna durante a lactação;
Idade da introdução da alimentação
complementar
The Cochrane Database of Systematic Reviews,
2004. “Maternal dietary antigens avoidance during
pregnancy and/or lactation for preventing or
treating atopic disease in the child”
“ A prescrição de uma dieta evitando antígenos na
dieta em uma mulher de alto risco durante a
gravidez, provavelmente não reduz
substancialmente o risco da criança de
desenvolver doenças atópicas e essa dieta pode
afetar a nutrição materno-fetal”
The Cochrane Database of Systematic Reviews,
2004. “Maternal dietary antigens avoidance during
pregnancy and/or lactation for preventing or
treating atopic disease in the child”
“A prescrição de uma dieta evitando
antígenos em mulheres de alto risco
durante a amamentação pode reduzir o
risco de desenvolvimento de eczema
atópico na criança, mas outros estudos
são necessários”
“ Crianças exclusivamente
amamentadas podem apresentar
reações a proteínas alimentares
(dieta materna, contaminação das
mãos, alérgenos inalados). A
incidência é de cerca de 0,5 %”
Host, 1994
Saarinen et al, 1996
Estudo Prospectivo: tipo de parto
– desenvolvimento de alergia
alimentar (Eggebo et al, 2003)
Parto cesárea em mães alérgicas: risco 7
vezes maior da criança apresentar reações
à ingestão de ovo, peixe e amendoim
O risco de alergia ao ovo foi 4 vezes maior
“Filhos de mães alérgicas com mais
de 30 anos à época do parto
apresentaram 3 vezes mais chance
de desenvolver alergia alimentar”
Dion et al, 1993
Definição de crianças de risco para alergia
alimentar:
“Crianças que apresentam, no mínimo, um
parente do primeiro grau ( pais ou irmãos)
com doença alérgica documentada (asma,
rinoconjuntivite, dermatite atópica ou
alergia alimentar”
Host & Halker, 2005
Testes para Diagnóstico de Alergia
Alimentar
I.
II.
III.
Anticorpos IgE específicos
Biópsias
Dietas de eliminação
Anticorpos IgE Específicos
Testes cutâneos:
Valor preditivo do teste negativo: > 95 %
Valor preditivo do teste positivo: < 50 %
IgE RAST específico: Teste negativo com
bom valor preditivo, mas teste negativo
com baixa especificidade. Muitos falsos
positivos
Biópsias : Limitações no
diagnóstico de alergia
Dietas de Eliminação



Eliminar um ou vários alimentos;
Eliminar um grupo suspeito;
Uso de uma fórmula baseada em
aminoácidos
Alérgenos Alimentares mais
Comuns
I.
II.
III.
IV.
V.
Leite de vaca
Ovos
Peixe
Amendoim
Cereais
A alergia ao LV responde por
cerca de 1/3 das alergias
alimentares
Book, 1987
85 a 90 % desenvolvem tolerância
aos 3 anos de idade
Host, 1995
Intolerância ao LV
I.
II.
Alergia
Não imunomediada: deficiência de
lactase ( principal causa de
intolerância), fenilcetonúria,
galactosemia
Alergia ao LV




Definição : Resposta anormal do sistema
imune ao LV;
Primariamente uma doença da infância;
Prevalência varia de 0,5 a 7,5 %
(diferenças metodológicas)
Talvez 1 a 3 % da população em geral
Alergia ao LV




Genética + introdução precoce da
proteína;
Diarréia, dor abdominal, vômitos, espirros,
rash;
Reações anafiláticas;
Sintomas após segundos ou horas da
ingestão
Manifestações da Alergia ao LV ( Host & Bahna, 1999)
Sistema envolvido Mediada por IgE
GI
Dermatológicas
Não mediada por IgE
Vômitos
Sangramento, DRGE,
Cólica
gastroenteropatia
Diarréia
eosinofílica, enterocolite,
Dermatite
Rash de contato,
atópica,
dermatite atópica
urticária,
angioedema
Respiratórias
Anafilaxia
Rinite, tosse,
Hemossiderose
asma
pulmonar
A maioria
Exercícios
As reações mediadas por IgE,
apesar de serem responsáveis
por cerca de 60 % das
alergias ao leite de vaca, são
menos comuns entre as
crianças com manifestações
GI.
Em crianças com reações não
mediadas por IgE, é alta a
presença concomitante da
alergia a proteína do leite de
vaca e soja, porém a
prevalência em crianças com
reações mediadas por IgE é
inferior a 15 %.
Manejo e Prognóstico da Alergia ao
Leite de Vaca
I.
II.
III.
IV.
V.
Evitar o LV
Hidrolisado proteico
Dieta elementar se necessária
O leite de cabra tem proteínas que
causam reação cruzada
A alergia é geralmente temporária
quando se evita o Ag
Manejo e Prognóstico da Alergia ao
Leite de Vaca
VI. Tolerância em 1/3 dos casos com 1 a 2
anos de idade e aproximadamente 50 %
aos 3- 4 anos de idade
VII. Anafilaxia cutânea e reações de contato
ou inalação usualmente persistem por
muitos anos
Suspeita de alergia ao leite de
vaca
↓
Hidrolisado proteico
↓
Fórmula baseada em aminoácidos
Intolerância à lactose



Lactose --------- glicose + galactose;
Não imunomediada;
Náuseas, dor abdominal, distensão,
diarréia em minutos a horas após
ingestão;
Intolerância à lactose


Dietas sem lactose podem comprometer a
microflora intestinal, função colônica e
absorção de cálcio ( Ziegler & Gomon, 1983);
Resultados falso negativos nos testes de
triagem de galactosemia
Reações IgE Mediadas
I.
II.
Hipersensibilidade GI
Síndrome oral- alérgica
Hipersensibilidade GI IgE Mediada
-
-
-
Ocorre em minutos a 1 – 2 horas após a
ingestão
Náuseas, vômitos, dor abdominal,
diarréia;
Geralmente associada com manifestações
em outros sistemas
Síndrome Oral-Alérgica
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Mediada por IgE;
Ocorre em crianças mais velhas;
Sintomas quase exclusivamente
confinados à orofaringe;
Prurido e edema dos lábios, língua e
palato;
Ativação local de mastócitos;
Frutas frescas e cereais
Síndromes não IgE mediadas



Enterocolite
Proctite
Enteropatia
Proctite e Proctocolite em Crianças
I.
II.
III.
IV.
V.
Crianças hígidas;
Início aos 60 dias ( raramente na
primeira semana de vida);
Episódios de sangramento e diarréia;
Às vezes, ↑ eosinófilos periféricos e RAST (+)
para LV
Proteínas mais implicadas: LV e soja;
Proctite e Proctocolite em Crianças



Também ocorre nas crianças
exclusivamente amamentadas e nas que
usam hidrolisado proteico;
Geralmente, tolerarão LV ou soja com 2 a
3 anos de idade;
AP: Eritema salteado e perda da
vascularidade com ↑ de eosinófilos na lâmina
própria
Vômitos
+
Diarréia
+
Anemia significativa
↓
Suspeitar de enteropatia ou
enterocolite
Proctite e Proctocolite em Crianças : conduta
I.
II.
Crianças amamentadas exclusivamente:
dieta de exclusão feita pela mãe (?);
Crianças usando LV ou soja: Hidrolisado
proteico – Caso não pare o
sangramento em 72 horas: fórmula à
base de aminoácidos
Enterocolite Induzida por Proteína
Alimentar
I.
II.
III.
IV.
Primeiros meses de vida;
Irritabilidade + Vômitos + diarréia;
Vômitos 1 a 3 horas após;
Exposição contínua : Sangramento,
anemia e falência no crescimento
Enterocolite Induzida por Proteína
Alimentar




Antígenos mais comuns: proteínas do LV e
soja;
Pode ser causada por Ag maternos;
Reação cruzada LV X soja;
↓ albumina, acidemia, choque
Enterocolite Induzida por Proteína
Alimentar




IgE negativo para LV ou soja (testes
cutâneos ou séricos);
Pacientes com enteropatia devido ao LV
podem ter ↑ nos níveis séricos de IgA
Resolução com a retirada da proteína
causadora;
Resolução, em geral, aos 2- 3 anos de
idade
Alergias Alimentares Mediadas ou
não por IgE



Esofagite eosinofílica alérgica
Gastrite eosinofílica
Gastroenterocolite eosinofílica alérgica
Esofagite Eosinofílica



Idade
Simula DRGE – falha em responder ao
tratamento
Sintomas
Esofagite Eosinofílica



IgE normal ou discretamente ↑;
Eosinofilia periférica não é comum;
Biópsia : Infiltração na mucosa e
submucosa de eosinófilos, alongamento
das papilas e hiperplasia da zona basal.
Esofagite Eosinofílica - Tratamento
I.
II.
III.
IV.
Exclusão da proteína desencadeadora;
Boa resposta a hidrolisado proteico;
Excelente resposta a fórmulas de
aminoácidos;
Resposta aguda excelente a
corticosteróides.
Gastrite Alérgica Eosinofílica






Vômitos
Dor abdominal
Anorexia
Hematêmese
Falência no
crescimento
Obstrução à saída
gástrica



50% dos casos em
crianças atópicas
Eosinofilia periférica
em 50 % dos casos
Resposta à eliminação
da proteína
Gastrite Alérgica Eosinofílica
I.
II.
III.
IV.
RN a adolescentes;
Proteínas implicadas: LV, ovo, milho e
soja;
Menos que 50% de especificidade nos
testes cutâneos;
Biópsia: Infiltração eosinofílica na
mucosa gástrica e submucosa
especialmente no antro gástrico
Gastrite Alérgica Eosinofílica Tratamento
I.
II.
III.
IV.
Eliminação da proteína;
Resposta excelente a hidrolisados
proteicos em crianças < 2 anos;
Resposta excelente a fórmulas de
aminoácidos;
Resposta a baixas doses de
corticosteróides a longo prazo
Gastroenterocolite Alérgica
Eosinofílica






Dor abdominal
Anorexia
Saciedade precoce
Obstrução em saída
do estômago
Atopia : 70 % dos
casos
Eosinofilia periférica:
50 % dos casos


↓ albumina
Rx : obstrução antral,
edema de parede
intestinal
Gastroenterocolite Alérgica
Eosinofílica
I.
II.
III.
IV.
Idade: RN a adolescentes;
Proteínas implicadas: LV, soja, ovos, peixe,
cereais;
Testes cutâneos: < 50 % de especificidade;
Biópsia: Infiltração importante de eosinófilos
na mucosa e submucosa do antro, duodeno e
cólon. Pode haver envolvimento da serosa:
ascite.
Gastroenterocolite Alérgica
Eosinofílica - Tratamento
I.
II.
III.
IV.
Intervenção dietética:resposta em 50 %
dos casos;
Resposta a hidrolisados proteicos e
fórmulas de aminoácidos;
Resposta a esteróides;
Doença geralmente crônica.
The Cochrane Database of Systematic Reviews,
2004 – “Fórmulas contendo hidrolisado proteico
para prevenção da alergia e intolerância alimentar
em lactentes”.
I.
II.
Sete estudos comparando alimentação
prolongada com fórmulas hidrolisadas a
fórmulas lácteas para prevenção de
alergia
Meta-análise de 4 estudos (n= 386) –
significativa redução na incidência de
alergia em crianças (RR= 0.63) e um
estudo em separado
The Cochrane Database of Systematic Reviews,
2004 – “Fórmulas contendo hidrolisado proteico
para prevenção da alergia e intolerância alimentar
em lactentes”.
Reduções significativas em lactentes de alto risco
para desenvolver alergia que utilizaram
hidrolisado proteico :
-
-
Prevalência de asma na infância;
Incidência de eczema em lactentes e prevalência
na infância;
Prevalência da alergia alimentar na infância;
Incidência de alergia ao LV na infância
E a Soja ?
Fórmulas à Base de Soja - Histórico



EUA : Início do século XX
1929: proposta para ser utilizada em
crianças com alergia ao LV
Modificações necessárias : Diminuição do
teor de fitato, suplementação de ferro +
metionina + carnitina
“A suplementação de metionina nas
fórmulas à base de soja leva ao
crescimento adequado, o balanço
nitrogenado positivo e concentrações
plasmáticas adequadas de albumina”
Fomon, 1993
Mendez & Anthony, 2002
“A proteína da soja em fórmulas
infantis têm menor bioavaliabilidade
quando comparadas às fórmulas
lácteas.O efeito benéfico da
suplementação com a metionina
apenas foi demonstrado quando a
concentração proteica da soja foi de
2,2 a 2,6 g/100 Kcal”
Fomon et al, 1986
“A soja pode aumentar a
permeabilidade intestinal e assim o
risco de alergia “
Darmon et al, 1998
A ESPGHAN não recomenda fórmulas à base
de soja para RNPT:
I. Menor ganho de peso
II. Menores níveis de albumina
III. Menores níveis de proteína
“Uma meta-análise dos ensaios clínicos
do uso de fórmulas à base de soja no
manejo da gastroenterite aguda
concluiu que as dietas contendo lactose
não precisam ser retiradas na maioria
dos casos”
Brown et al, 1994
Soja e Prevenção da Alergia
Alimentar


Controverso
Não reforçada por estudos clínicos
controlados
Kjellman et al, 1979
Chandra, 1997
Meta- análise de 5 estudos clínicos
randomizados com metodologia
apropriada:
Fórmulas à base de soja não previnem
alergia alimentar em crianças de alto
risco.
Osborn & Sinn, 2004
Cólica infantil X Soja
Sem efetividade em
estudos controlados
Os hidrolisados proteicos
são preferíveis à soja em
pacientes com alergia ao LV.
Após os 6 meses de vida,
podem ser tentadas
fórmulas à base de soja por
seu menor custo e maior
aceitação.
Indicações Possíveis para o Uso de
Fórmulas à Base de Soja
I. Intolerância persistente à lactose ou
galactosemia
II. Filhos de pais vegetarianos estritos
Cólica Infantil e
Hipersensibilidade
Alimentar
Definição de Cólica
“Irritabilidade e choro em paroxismos não
explicáveis que persistem por mais que 3
horas e por mais que 3 dias na semana,
ocorrendo geralmente no final da tarde e
em lactentes nos primeiros 3 meses de
vida”
Wessel et al, 1954
Lothe, 1989
Hipóteses Sobre a Cólica do
Lactente
I.
II.
III.
“É um evento normal e se deve ao ar
deglutido”
“Não é um evento normal e resulta de
uma reação adversa a alimentos”
“Distúrbio de interação entre pais e a
criança”
Mais de 300 estudos sobre
tratamento da cólica foram
avaliados: Fórmulas hipoalergênicas
mas não antiácidos ou fórmulas
com baixo teor de lactose são
efetivas no tratamento da cólica.
Lucassen et al, 1998
Estudos de Iacono et al (1991) e Lothe
& Lindberg (1989) : 20 a 40 % dos
lactentes com cólica que respondem à
exclusão alimentar desenvolverão
intolerância à proteína do leite de vaca
entre 3 a 6 meses de vida.
Como prevenir a alergia
alimentar?
APA,2000
I.
II.
III.
IV.
Risco para alergia: alergia em ambos os
pais, ou pai ou mãe e um irmão
Dieta de exclusão na gestante:
considerar apenas amendoim
LM exclusivo até 6 meses
Duração da amamentação: 12 meses
APA,2000
V. Dieta de exclusão durante a lactação: eliminar
amendoim e castanhas. Considerar LV, ovos e
peixes.
VI. Suplementação de cálcio em nutrizes em dieta
de exclusão de LV
VII. Não usar fórmulas à base de soja
VIII. Crianças de alto risco sem LM exclusivo:
fórmulas hipoalergênicas: parciais ou
extremamente hidrolisadas
Introdução de alimentos sólidos
Para Crianças de Alto Risco: APA






Maiores que 6 meses
Dieta hipoalergênica: 6 meses
Produtos lácteos: 12 meses
Ovos: 24 meses
Amendoim e castanhas: 36 meses
Peixes: 36 meses
ESPGHAN, 1999


Não recomendada dieta de exclusão na
gestante ou durante a lactação
LM exclusivo e tempo de amamentação de
4 a 6 meses