PATOLOGIA RENAL
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Estrutura Geral Anatomia Fisiologia Histologia Clínica Cirurgia Bases Fisiológicas Patologia Imagem Ferram Diagnósticas Dinâmica de fluidos PRINCÍPIOS GERAIS DE DINÂMICA DOS FLUIDOS PRESSÃO, FLUXO, RESISTÊNCIA Pressão, mmHg PERFIL PRESSÓRICO DA CIRCULAÇÃO FLUXO LAMINAR VS. FLUXO TURBULENTO NEGRO AMAZONAS CASO CLÍNICO SDF, 62 anos, com queixa de claudicação intermitente há vários anos. AP – Revascularização miocárdica há 5 anos. Tabagista com 40 maços·anos EF – Pulso pedioso ausente à D Dinâmica de fluidos Dor na APS APS: O QUE PODE CAUSAR DOR NOS MMII? (MULTIDISCIPLINAR) Afecções de músculos/tendões Insuficiência venosa (edema) Insuficiência arterial Neuropatia Tumores (Pode ser caso real ou preparado) Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço OS CONCEITOS DE SITUAÇÃO ESTACIONÁRIA E DE BALANÇO CASO • Um paciente hipertenso é orientado a restringir sua ingestão de sal a 6 g/dia (100 mmol de sódio). • Ao examinar a excreção de sódio urinário 1 mês depois, o clínico constata que o paciente excretou 12 g/dia (200 mmol de sódio). • Para concluir que o paciente não aderiu à recomendação médica, o clínico colocou em prática o conceito de balanço, essencial à adequada compreensão da Fisiologia Renal ESTAMOS SEMPRE EM BALANÇO Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O.... H2O Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O.... EXEMPLOS DE BALANÇOS MANTIDOS PELOS RINS SÓDIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA REABSORÇÃO TUBULAR CÁLCIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA REABSORÇÃO TUBULAR E, INDIRETAMENTE, DA ABSORÇÃO INTESTINAL (SINTETIZANDO A FORMA ATIVA DA VITAMINA D) POTÁSSIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA SECREÇÃO TUBULAR A EXISTÊNCIA DE BALANÇO É SIMPLEMENTE A EXPRESSÃO DO PRINCÍPIO DA CONSERVAÇÃO DA MASSA EM QUALQUER SITUAÇÃO ESTACIONÁRIA, O FLUXO DE SAÍDA É NECESSARIAMENTE IGUAL AO DE ENTRADA SE OS FLUXOS DE ENTRADA E SAÍDA FOREM DIFERENTES, ALGUM RESERVATÓRIO INTERNO ESTÁ DIMINUINDO (OU AUMENTANDO) Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal ANATOMIA RENAL OS GLOMÉRULOS Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Histologia renal HISTOLOGIA RENAL NORMAL GLOMERULOPATIA Pedicelas Membrana basal Endotélio Mesângio Podócito Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Histologia renal Fisiologia renal A FILTRAÇÃO GLOMERULAR OS RINS FILTRAM ~180 L/DIA O RITMO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR É O SOMATÓRIO DA MICROFILTRAÇÃO DE MILHÕES DE GLOMÉRULOS DINÂMICA DA ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR PRESSÃO HIDRÁULICA 60 PRESSÃO ONCÓTICA 55 Delta P Delta PI 50 45 40 35 30 25 c 20 15 10 5 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Distância 0.6 0.8 1 distância do início normalizada Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Histologia renal Fisiologia renal PERFIL PRESSÓRICO DA CIRCULAÇÃO (Integração com Fisiologia CV) Pressão, mmHg Esquematicamente: Alças capilares Pressão arterial Resistência aferente (RA) Resistência eferente (RE) O PERFIL DA PRESSÃO HIDRÁULICA AO LONGO DA MICROCIRCULAÇÃO RENAL PA RA RE Capilar Veia FISIOLOGIA RENAL: REGULAÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR RECEPTORES DE TENSÃO Volume: atriais e pulmonares Pressão: Aórticos e carotídeos Baroreceptores renais VOLUME SANGÜÍNEO Na+ mácula densa Angiotensina II Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal FISIOPATOLOGIA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NORMAL HIPERTENSÃO ARTERIAL CHOQUE CIRCULATÓRIO DOENÇA RENAL CRÔNICA (Néfrons restantes) DIABETES MELLITUS (Fase inicial) AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR REVENDO O CONCEITO DE BALANÇO OS RINS PRECISAM REGULAR O BALANÇO DE SÓDIO, ÁGUA ETC OUTROS SOLUTOS DISPENSAM REGULAÇÃO O CASO DA CREATININA O balanço da creatinina é inteiramente passivo e dependente da elevação de sua concentração plasmática A creatinina é um soluto NÃO REGULADO Pcreat = PRODUÇÃOcreat RFG HÁ UMA RELAÇÃO RECÍPROCA ENTRE Pcreat E RFG Pcreat = PRODUÇÃOcreat/RFG 20 15 y = k/x 10 5 0 0 20 40 60 80 100 120 [creat] plasma, mg/100 ml 20 PPcreat DEPRODUÇÃO PRODUÇÃO/ RFG Tx DE /RFG creat ==Tx 15 10 5 0 0 20 40 60 80 RFG, ml/min 100 120 PERDEMOS FUNÇÃO RENAL COM A IDADE EFEITO DA IDADE SOBRE O Clcreat 150 Clcreat, mL/min 125 110 100 90 70 50 50 0 0 20 40 60 80 100 120 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 Idade, anos ESTIMANDO O RFG A PARTIR DA CREATININA PLASMÁTICA ESTIMATIVA DO RFG PELA FÓRMULA DE COCKCROFT-GAULT: RFG = (140-idade)Peso 72Screat (em mL/min) ( 0,85 se ) Idade 20 Peso 80 Screat 1,3 Sexo M Ccreat 103 Idade 20 Peso 50 Screat 1,3 Sexo F Ccreat 54 Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS APS: IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA CREATININA Deve fazer parte da lista de exames de rotina Devem-se levar em conta idade e massa muscular Devem-se usar equações para estimativa do RFG Importância da história clínica PROTEINÚRIA CASO CLÍNICO DLM, 14 anos, branca, natural de Cuiabá e procedente de SP Edema generalizado PA: 90/55 mmHg Proteinúria de 7,2 g/dia (normal: até 0,15 g/dia) Albumina plasmática: 1,8 g/dL (normal: 3,8-5,0 g/dL) Colesterol total: 372 mg/dL (normal: <200) Proteinúria: No exame de urina comum (em g/L) De 24h [creat] plasma, mg/100 ml PCreat : 1,2 mg/dL (normal 0,7-1,2) 20 15 10 5 0 0 Em amostra isolada (fatorada pela creatinina urinária) 20 40 60 80 100 120 RFG, ml/min SÍNDROME NEFRÍTICA SÍNDROME NEFRÓTICA Hematúria Sem hematúria Proteinúria moderada Proteinúria maciça Albumina plasmática normal Albumina plasmática baixa Edema moderado Edema generalizado Colesterol normal Hipercolesteromia Glomérulos: inflamação Glomérulos: c/ ou s/ inflamação PA elevada PA normal ou baixa Pode progredir p/ IRC Pode progredir p/ IRC Pedicelas Membrana basal Endotélio Mesângio Podócito PROTEINÚRIA POR PERDA DE CARGAS NEGATIVAS 2500 2500 2000 2000 1500 1500 1000 1000 IgG ALB IgG 500 500 BAIXO PM ALB BAIXO PM 0 FILTR EXCRET FILTR EXCRET 0 PROTEINÚRIA POR “POROS” ANÔMALOS 2500 2500 2000 2000 1500 1500 1000 1000 IgG ALB IgG 500 500 BAIXO PM ALB BAIXO PM 0 FILTR EXCRET FILTR EXCRET 0 PROTEINÚRIA TUBULAR 2500 2500 2000 2000 1500 1500 1000 1000 IgG IgG 500 500 ALB ALB BAIXO PM BAIXO PM 0 FILTR EXCRET FILTR EXCRET 0 PROTEINÚRIA DE BENCE-JONES 2500 2500 2000 2000 1500 1500 1000 1000 IgG IgG ALB ALB 500 500 BENCE-JONES BAIXO PM BAIXO PM 0 FILTR EXCRET FILTR EXCRET 0 Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS APS: IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA PROTEINÚRIA Informação sobre a existência de glomerulopatias (especialmente com hematúria concomitante) Informação sobre doenças sistêmicas Mieloma múltiplo Vasculopatias Aterosclerose (microalbuminúria) Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Bases Nefro Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS SÍNDROME NEFRÍTICA SÍNDROME NEFRÓTICA Hematúria Sem hematúria Proteinúria moderada Proteinúria maciça Albumina plasmática normal Albumina plasmática baixa Edema moderado Edema generalizado Colesterol normal Hipercolesteromia Glomérulos: inflamação Glomérulos: c/ ou s/ inflamação PA elevada PA normal ou baixa Pode progredir p/ IRC Pode progredir p/ IRC CASO CLÍNICO G.N.A., 7 anos, branco, natural e procedente de SP Edema moderado de pálpebras e membros inferiores PA: 140/90 mmHg Proteinúria de 1,3 g/dia (normal: até 0,1 g/dia) Hematúria intensa PCreat : 1,1 mg/dL (normal 0,4-0,8) HEMATÚRIA DISMORFISMO ERITROCITÁRIO CILINDROS HEMÁTICOS (altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível) Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Bases Nefro Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS Hematúria na APS APS: O QUE PODE ALTERAR A COR DA URINA? (MULTIDISCIPLINAR) Urina concentrada Icterícia Drogas Hemoglobinúria Mioglobinúria Hematúria Cálculos Tumores Glomerulopatias Trauma (Pode ser caso real ou preparado) EDEMA EDEMA MECANISMO BÁSICO DE FORMAÇÃO DE EDEMA NA RETENÇÃO RENAL PRIMÁRIA DE SÓDIO: OVERFLOW (a disfunção renal 1ária leva à retenção de sódio) EXCREÇÃO URINÁRIA DE SÓDIO, mEq/dia 250 200 150 100 50 0 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 MECANISMO PRINCIPAL DE FORMAÇÃO DE EDEMA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA: UNDERFILLING (a redução da volemia arterial efetiva leva à retenção de sódio) Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Edema na APS Bases Nefro Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS Hematúria na APS NA APS: O QUE PODE CAUSAR EDEMA? •EDEMA IDIOPÁTICO (mais comum) •INSUFICIÊNCIA VENOSA •SÍNDROME NEFRÓTICA •GLOMERULONEFRITES •ICC •DOENÇA RENAL CRÔNICA •CIRROSE HEPÁTICA HIPERTENSÃO ~ PA DC RP PA = DC • RP 400 300 200 z 100 0 0 20 40 60 80 100 120 Pressão (m m Hg) 140 160 180 Para haver hipertensão arterial, é preciso “fechar o ralinho” (ou seja, dificultar a excreção renal de sódio) Autorregulação Esfíncter pré-capilar PA PRINCIPAIS ÓRGÃOS-ALVO DA HIPERTENSÃO Coração SNC Rins Retina Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Edema na APS Bases Nefro Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS Hematúria na APS Hipertensão na APS NA APS: COMO LIDAR COM HIPERTENSÃO? • Medida da PA é parte obrigatória do exame físico • Técnicas de mensuração da PA • Níveis normais • Restante do exame físico: pulsos, auscultas • Creatinina e exame de urina obrigatórias em hipertensos • Aderência ao tratamento: fatores psicossociais • Quando e como encaminhar a outros níveis de atenção Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Patologia Renal Edema na APS Bases Nefro Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS Hematúria na APS Hipertensão na APS PATOLOGIA RENAL O REPERTÓRIO DE ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DO GLOMÉRULO PADRÕES DE GLOMERULOPATIA ESPESSAMENTO CRESCENTE PROLIFERAÇÃO ESCLEROSE NÓDULOS MESÂNGIO PATOLOGIA RENAL: GLOMERULOPATIA DA IgA NORMAL GLOMERULONEFRITE DA IgA IMUNOFLUORESCÊNCIA NA GNIgA: PADRÃO MESANGIAL DE DEPOSIÇÃO Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Patologia Renal Edema na APS Bases Nefro Bases Nefro Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS Hematúria na APS Patologia Renal Hipertensão na APS PATOLOGIA RENAL: NEFROPATIA DIABÉTICA NORMAL GLOMERULOPATIA DIABÉTICA Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Patologia Renal Edema na APS Bases Nefro Bases Nefro Patologia Renal Patologia Renal Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS Hematúria na APS Hipertensão na APS PATOLOGIA RENAL: NEFROSCLEROSE HIPERTENSIVA Nefroesclerose “benigna” Esclerose Glomerular Fibrose intersticial e atrofia tubular Isquemia Glomerular Hialinose Subendotelial Nefroesclerose maligna Endarterite obliterante Dinâmica de fluidos Dor na APS Balanço Anatomia renal Fisiologia Renal Proteinúria na APS Bases Nefro Bases Nefro Patologia Renal Edema na APS Patologia Renal Patologia Renal Discussão de Caso Histologia renal Fisiologia renal Creatinina na APS Hematúria na APS Hipertensão na APS DISCUSSÕES DE CASOS CLÍNICOS CLÍNICA: DISCUSSÃO DE CASO NEFROPATIA DA IgA • Paciente de 18 anos, masculino, apresenta-se com edema, hematúria e queda de função renal • História de episódios de “urina escura”, indevidamente diagnosticados e tratados como infecção urinária • PA: 180x110 mmHg • Edema ++ de MMII • Urina: hematúria e proteinúria Prognóstico e elementos Dinâmica de fluidos de terapêutica Balanço DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS FISIOPATOLOGIA Proteinúria Dinâmica da filtração glomerular Hematúria Fisiopatologia do edema Hipertensão
