Diretrizes para melhor entendimento das reações hansênicas e seu

Aos Profissionais em Saúde
 Estas são diretrizes para melhor entendimento das
reações hansênicas e seu manejo, no entanto, situações
inusitadas ou particulares podem ocorrer
 Consultem a sua referência sempre que surgirem
dúvidas
 Lembrem-se, o paciente é parceiro na própria cura, um
bom relacionamento, uma boa história pessoal e familiar
e um adequado acompanhamento fazem a diferença
Ewalda v. R. S. Stahlke
Dermatologista e Hansenologista
RECONHECER E TRATAR
REAÇÕES HANSÊNICAS
Bibliografia
 Manual elaborado pelo grupo coordenado pela
Dra Ana Regina Coelho de Andrade - Minas Gerais
 Manual do MS
 Manual de Lepra Ridley e Jopling
 International Journal Leprosy
Ewalda Stahlke
CRE Metropolitano
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
SURTOS REACIONAIS EM
HANSENÍASE
 Doença imunológica
 Episódios inflamatórios agudos e sub-agudos de
hipersensibilidade ao M.leprae
íntegro ou granuloso
Edema, calor, rubor, dor, perda de função
 Podem ocorrer antes, durante ou após PQT
SURTOS REACIONAIS EM
HANSENÍASE
TIPO 1 - REAÇÃO REVERSA
TIPO 2 - ERITEMA NODOSO
1 e 2 – NEURITE
dor e/ou espessamento dos nervos
FENÔMENO DE LÚCIO
REAÇÃO
TIPO 1
•Lesões mais eritematosas, infiltradas, dolorosas
podem descamar e ulcerar
•Novas lesões
•NEURITE – comprometimento mais importante
associada ou não a lesões cutâneas
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
 Amitriptilina 25/75mg - 25 a 225mg/d

Dor queimada (parestésica)
 Carbamazepina 200mg - 200 a 600mg/d

Dor lancinante (aguda)
 ação central, não recuperam função neural
(sensibilidade e motricidade)
 monitorar a função neural
Neurite
REAÇÃO TIPO 1
 Artrite




Poliarticular, subagudo
Rigidez matinal de 1h
Lesões cutâneas concomitantes
Ocorre em não tratados, com tratamento
irregular, e nas formas de resistência
 Sintoma sistêmicos
febre, mal estar
edema generalizado (mãos, pés e face)
GRAVIDADE REAÇÃO TIPO I
CLÍNICA
LEVE
lesões cutâneas
sem neurite
GRAVE
neurite
com ou sem
lesões de pele
TRATAMENTO
AINH
Corticosteróide
TRATAMENTO
SURTO REACIONAL TIPO 1
Droga de escolha
PREDNISONA
Não suspender PQT quando em
vigência do tratamento
Talidomida não é droga efetiva na reação tipo I
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
 Prednisona 5/20mg - 1 a 2mg/Kg/d
até regressão clínica
lenta a cada 15 – 30 dias ou
 Metilprednisolona 4mg ou
 Dexametasona 0,5/0,75/4mg ou
 Deflazacort 6/7,5/30mg
Dose de manutenção pelo menos 2 meses
Não usar como profilático
Reação Reversa e Neurite
CUIDADOS CORTICOTERAPIA
 Strongiloides stercoralis
 Tiabendazol 50mg/kg/d – 3d
50mg/Kg/d – 2d
50mg/kg/d – adulto
30mg/Kg/d – criança
 HAS, DM
 Dieta hipossódica
 Osteoporose
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
Neurite
 Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina,
Paracetamol, Diclofenacos, Pirazolonas, Codeína 15 a
30mg/dia
 Complexo B – dor parestésica
 Imobilização, Calor local
 Fisioterapia passiva e ativa
 Eletroacupuntura: estimula nervos lesados
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
Neurite

Amitriptilina 25/75mg - 25 a 225mg/d

Dor queimada (parestésica)
 Carbamazepina 200mg - 200 a 600mg/d

Dor lancinante (aguda)
 ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e
motricidade)
 monitorar a função neural
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
Reação reversa e neurite


Azatioprina



50mg (Imuran)
Ação parcial
Fase tardia
Não age sobre edema intraneural
Ciclosporina A 50mg (Sandimmun)
3 a 5mg/Kg/d – até melhora clínica
manter mais 3 a 4 meses (8 meses)
monitorar PA e função renal


Pentoxifilina 400mg – 1200mg/d
após melhora manter 2-3 meses
+ PDN 0,5mg/Kg/d após melhora
em 20-30d
Clofazimina - 100 a 300mg/d até 9 meses
REAÇÃO TIPO 2
Antes, durante, após PQT
Geralmente prolongados ou
recorrentes
5 anos ou mais
REAÇÃO TIPO 2
 Eritema Nodoso
Hansênico
 Eritema Polimorfo
 Neurite
 EN Necrotizante
REAÇÃO TIPO 2
 Irite, iridociclite, uveíte, esclerite
dor e hiperemia
recente
acuidade visual perda 2 linhas em até 3 meses
fraqueza muscular fechamento pálpebras
sensibilidade corneana
estreitamento e irregularidade pupila
fotofobia
sensação de corpo estranho
 Rinite, epistaxe
pequenos sangramentos
crostas hemáticas
risco de desabamento
REAÇÃO TIPO 2
 Hepatite
 Esplenomegalia
 Orqui-epididimite
edema e dor
(afastar neoplasia)
 Glomerulonefrite, proteinúria
depósito de imunocomplexos
REAÇÃO TIPO 2
 Edema e dores articulares
 Dactilite
 Mãos e pés reacionais
 Linfadenopatia
 Sintomas sistêmicos: febre, cefaléia, mal
estar, anorexia, insônia pela dor,
depressão
REAÇÃO TIPO 2
Eritema Multiforme
 Bolhas
 Placas eritematosas
 Ulcerações
Fenômeno de Lúcio
 Vasculite
 Cicatrizes inestéticas
REAÇÃO TIPO 2
Eritema nodoso
REAÇÃO TIPO 2
Eritema polimorfo
REAÇÃO TIPO 2
Vasculite
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2
 Talidomida 100 a 400mg/d
não necessita esquema de retirada normalmente
 Prednisona 1 a 2mg/Kg/d
esquema de retirada lenta
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2
ENH
 Clofazimina 300mg/d – 1m + PDN
200mg/d – 1m
100mg/d – 1m
ou 300mg até 9 meses
 Pentoxifilina 400 a 1200mg + PDN
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2
ENH
 Ciclosporina A 50mg – EN Grave
3 a 5mg/kg/dia
até melhora clínica, manter por 3 a 4 meses
monitorar PA e função renal
 Azatioprina
TRATAMENTO ERITEMA
MULTIFORME OU TIPO 2
 Prednisona
 Clofazimina
 Anti-histamínicos
TRATAMENTO - IRITE
 Colírio de Hidrocortisona a 1%
 Colírio de Atropina 1% 2x/dia
 Corticóide VO
 Talidomida
 Iridectomia completa
TRATAMENTO
OUTRAS SITUAÇÕES
ORQUIEPIDIDIMITE, MÃO E PÉ
REACIONAIS, NEFRITE, ARTRITES,
EM NECROTIZANTE E MIOSITES.
 Prednisona
 Imobilização
USAR PREDNISONA
 EN Necrotizante
 EM
 Troncos Nervosos
 Irite, Iridociclite
 Mãos e Pés Reacionais
 Vasculite (Fenômeno de Lúcio)
 Mulher Idade Fértil
TRTAMENTO ERITEMA NODOSO
HANSÊNICO ou TIPO II
 Analgésicos e anti-inflamatórios:
AAS, Indometacina,
Diclofenacos, Paracetamol
ATENÇÃO
 TALIDOMIDA
 TERATOGENICIDADE ( lei no 10.651
de 16/04/2003 )
 Oferecer todos os métodos
contraceptivos às mulheres em idade
fértil, em tratamento de hanseníase ou
de qualquer outra doença com o
emprego de talidomida.
GRAVIDADE REAÇÃO TIPO II
LEVE
CLÍNICA
ENH poucas
sem sint. sistêmicos
sem neurite
MODERADA ENH
com sint. sistêmicos
sem neurite
sem outros órgãos
GRAVE
TRATAMENTO
AINH
Talidomida
Clofazimina
ENH
Talidomida e/ou
com compr. sistêmico grave Corticostereóide e/ou
com neurite e/ou
CFZ e/ou
orquite,linfadenopatia,irite,
Pentoxifilina
mão e pé reacional,
ENH necrotizante,artrite
NEURITE
•Dor espontânea ou a palpação
•Espessamento
•Repercussão clínica por dano neural
destruição de 30% do nervo
•Maioria tipo misto (sensitivo-motor)
•Ulnar
•Fibular
•Tibial posterior
•Neurite silenciosa
NEURITE SILENCIOSA
 Espessamento do nervo
 Alteração da sensibilidade
 Alteração da força muscular
 Piora da sensibilidade e/ou força muscular
Sem queixas de alteração sensibilidade e
Sem dor
Hipertrofia neural
Tratamento da Neurite
Prednisona
droga mandatória
1 a 2 mg/kg/dia
Imobilização do membro
Tratamento cirúrgico
Descompressão
Transposição
Tratamento da Neurite
Pulsoterapia
 Metilprednisolona EV 1g/d – 3 dias
+ 1g/sem – 4 sem
 Hidrocortisona EV 600mg 6/6h – 3d
+ 200mg/d – 6 sem
+ Prednisona 40mg/d
Quando não melhora com corticosteróides em geral
Neurite Hansênica
Abscesso
de nervo
Uso de Corticosteróides
Desaferentação
Nocicepção
Não
Drenagem
cirúrgica
Paciente com dor não
Controlada e/ou crônica
Sim
Corticóides,
Talidomida AINH
Não responde ao
tratamento clínico
em 4 semanas
Neurite subentrante
com 3 episódios
de agravamento
Antidepressivos
Tricíclicos e/ou
neurolépticos
Dores persistentes com
quadro sensitivo e motor
normal ou sem piora
Neurolise
Antidepressivos tricíclicos
e/ou neurolépticos; Monitorização
p/ avaliar uso corticóide
CIRURGIA X NERVO
 Neuropatia = compressão intra e extraneural
 finalidade da cirurgia
reduzir ou eliminar a compressão
 Principais questões
quando operar
até aonde ir durante a cirurgia
INDICAÇÃO DE CIRURGIA



neurólise
desbridamento de úlceras
drenagem de abscessos
Emergência
 Vacinação
 Infecções intercorrentes
ITU, Tb, viroses,
problemas ondontológicos
infest. parasitológicas
vírus da hepatite
 Distúrbios hormonais
puberdade
gravidez
parto
 Tratamentos hormonais
 Fatores psicossociais
estresse
 Iodeto de potássio
FATORES
PRECIPITANTES
CARACTERÍS
TICAS
REAÇÃO
REVERSA
RECIDIVA
Intervalo de
tempo
Durante a PQT
Até 6 meses após
(3 anos)
Pós PQT
Aparecimento
Súbito
Lento
Distúrbios
Sistêmicos
Febre
Mal Estar
Geralmente sem
1 a 3 anos - Lesões
5 anos - EN persistente
CARACTERÍS
TICAS
Lesões Antigas
REAÇÃO
REVERSA
Algumas ou todas Eritema/edema de
borda - PB/MB
Infiltração
Eritematosa
Edematosa
Brilhante
Lesões Novas
RECIDIVA
Várias
em geral
EM/EP severo
persistente
Poucas
Lesão nova fixa
Hansenomas, placas
EM/EP Novo
CARACTERÍST
ICAS
REAÇÃO
REVERSA
RECIDIVA
Ulceração
Muitas vezes
Raras vezes
Regressão
Com Descamação
Sem Descamação
Envolvimento
Neural
Muitos nervos
Poucos nervos
Antigos ou novos
Neurite
Alteração Sensibilidade
Perturbações motoras
Neurite
Perturbações
motoras lentas
CARACTERÍS
TICAS
REAÇÃO
REVERSA
Resposta a
Cortisona
Excelente
RECIDIVA
2 ciclos
Não pronunciada
Lenta
Não responde
Recidiva lesão
após suspensão
CARACTERÍS
TICAS
Baciloscopia
REAÇÃO
REVERSA
Negativa
RECIDIVA
IB 2 em 1 local ou +
em relação ao início/alta
IM bacilos íntegros
2 exames
intervalo 6 meses
REAÇÃO REVERSA X RECIDIVA
OD=1 OD=3
OE=0 OE=0
CD=2 CD=1
CE=3 CE=0
2
OD=4 OD=3
OE=5 OE=2
CD=4 OE=4
CE=2 CE=4
Le=0 Le=3
2
3
REAÇÃO REVERSA X RECIDIVA
Risco potencial
IB inicial>= 4
IB final >= 3
(Lepr. Rew. 2001)
Recidiva
PB = 1,07%
MB = 0,77%
Persistência M.leprae = 10% dos MB
Reação Reversa
x
Recidiva
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Levar em conta antecedentes de
 Hepatopatia grave
 Alcoolismo crônico com lesão hepática
 Distúrbios hematológicos severos
 Nefropatia auto-imune
 Doença mental prévia