Gestação e suas complicações
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Complicações na gestação e parto Profª Mônica I. Wingert Turma 201 Sinais de Gravidez São as alterações fisiológicas que nos possibilitam a identificação da gravidez, sendo assim, diagnosticando-a. As alterações fisiológicas são necessárias e de extrema importância para a mulher e para a própria gravidez, pois fazem com que a mulher se adapte à nova fase de sua vida. Sinais presunção • Amenorréia: é a ausência do período menstrual, o primeiro sintoma que pode ocorrer numa suspeita de gestação. • CAUSA: Ocorre quando acontece a fertilização do óvulo. • Mal-estar Matinal: Comum no início da gravidez, caracterizado pela sensação de incômodo gástrico, preferencialmente no início do dia. • Causa: Devido ao aumento hormônios séricos no organismo. dos • Alterações das mamas: Crescimento, aumento da sensibilidade e alteração da pigmentação, principalmente da aurêola. • Causa: ocorre devido ao aumento dos níveis de estrógeno. • Aumento na frequência urinária: aumento no número de vezes da micção, muitas vezes, sem quantidade significativa. • Causa: O processo ocorre devido a pressão do útero sobre a bexiga, dando a sensação de bexiga cheia o tempo todo. • Vibração ou Tremor abdominal: são termos usados reconhecimento para descrever dos o primeiros movimentos do feto, pela mãe. • Por serem delicados e quase imperceptíveis, podem ser confundidos com gases intestinais. Sinais de Probabilidade • Sinal de Chadwick: Alteração na pigmentação que aparece na região genital da gestante. • Causa: ocorre devido a uma congestão vascular na mucosa da vulva, vagina e colo do útero, dando uma coloração violeta/azulada a essa região. • Alterações abdominais: – Aumento da altura do fundo uterino, mais nítido a partir da 12ª semana. • Sinal de Goddell: Colo amolecido – devido ao aumento do aporte sanguíneo na região pélvica, o colo uterino tornase mais amolecido e embebido, assim como as paredes vaginais tornam-se mais espessas, enrugadas, amolecidas e embebidas. • Sinal de Rebote: é o movimento do feto contra os dedos do examinador, após ser quando da empurrado realização para cima, de exame ginecológico (toque) ou abdominal; • Contrações de Braxton Hicks: são contrações uterinas indolores, que começam no início da gestação, tornando-se mais notáveis à medida que esta avança, sentidas pela mulher como um aperto no abdome. Ao final da gestação, tornam-se mais fortes, podendo ser confundidas com as contrações do parto. Sinais de Certeza ou Positivos • Presença de batimentos cardíacos fetais: São evidenciados nessa fase, mas podem ser auscultados somente com auxilio de um Doppler ou um estetoscópio de Pinnard. Teste β-HCG Positivo: • Movimentos Fetais percebidos em exames: durante o exame, a atividade fetal pode ser percebida a partir da 18ª/20ª semana de gestação. A utilização da ultrasonografia facilita a detectar mais precoce desses movimentos; • Visualização do Embrião por ecografia: Pode mostrar o produto da concepção (embrião) com 4 semanas de gestação, além de mostrar a pulsação cardíaca fetal nessa mesma época. Após a 12ª semana de gestação, a ultra- sonografia apresenta precisão diagnóstica. grande Alterações Fisiológicas • Alterações do tegumento: – As mamas e o mamilo sofrem pigmentação escurecida; – Hiperpigmentação da linha nigra do abdome; – Manchas escuras na face – cloasma grávidico. – Pode ocorrer prurido na pele, causado por hormônios estimulantes de melanócitos. • Alterações nos pulmões e cardiovasculares: – Pode ocorrer dispnéia, devido a pressão do feto contra o diafragma. – Aumento da pressão; – Hipotensão ortostática; – Aumento do volume e frequência cardíaca. Alterações na Mama: Aumento considerável das mamas, bem como o aumento do colostro. • Alterações abdominais: – Aumento da altura uterina, completa na 36ª semana; – Cabeça do feto voltada para baixo; – Sensação da gestante de que o feto “desceu” e a barriga esta baixa. • Alterações no sistema musculoesquelético: – A gestante apresenta o famoso “andar de pato”,ou seja, passo mais largos e pesados. –Presença de edema nos pés, devido a retenção de líquidos e diminuição retorno venoso. do • Alterações Psicológicas: – 1º Trimestre: Sentir muito ansiosas e com medo de perderem a criança. Estas preocupações, embora infundadas, são completamente normais – 2º Trimestre: Apesar das sensações durante este período serem menos intensas, elas podem causar maior incômodo. Várias mães começam a preocupar-se com o aumento de peso durante a gravidez e isso causa um sentimento de baixa- estima. • 3º Trimestre: Estará esperando o nascimento e lidando com mudanças físicas significativas. Apesar do medo de perder o bebê já não existir mais, surge uma nova preocupação - o medo da chegada do bebê. Preocupações com o nascimento do bebê e o trabalho de parto também são comuns durante os três últimos meses de gravidez. É importante alertar que uma gestação que está transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer momento, durante a evolução da gestação ou trabalho de parto. Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados decorrer da assistência pré-natal. no Abortamento Conceitua-se abortamento como a interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª semana de gestação. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e tardio, quando ocorre entre a 13ª e 22ª semanas. Aborto espontâneo é a perda involuntária de um feto de até 20 semanas de gestação. (Perdas gestacionais após as 20 semanas são denominadas de partos prematuros.) Um aborto espontâneo também pode ser chamado de "aborto involuntário". Ele se refere a eventos de causa natural, e não a abortos decorrentes de procedimentos cirúrgicos ou de uso de medicamentos. Outros termos para perda gestacional prematura: Aborto completo: Todos os materiais da concepção são expulsos do corpo; Aborto incompleto: Apenas alguns materiais da concepção são expelidos do corpo; Aborto inevitável: Os sintomas não podem ser interrompidos e o aborto tem que acontecer; Aborto infectado (séptico): A camada uterina e os demais materiais da concepção são infectados; Aborto retido: A gestação é interrompida, mas os materiais da concepção não são expelidos do corpo. Causas A maioria dos abortos espontâneos é causada por problemas cromossômicos que impossibilitam o desenvolvimento fetal. Geralmente, esses problemas relacionados progenitores. aos não genes estão dos Outras causas Abuso de drogas e álcool Exposição a toxinas ambientais Problemas hormonais Infecção Obesidade Problemas físicos com os órgãos reprodutivos da mulher Problemas com a resposta imunológica do organismo Doenças graves que afetam todo o corpo (sistêmicas) na mãe (diabetes não controlada, por exemplo) Fumo É estimado que metade dos óvulos fertilizados morre e é abortada espontaneamente, geralmente antes que a mulher se dê conta da gravidez. Entre as mulheres que estão conscientes da gravidez, o índice de aborto é de 15 a 20%. A maioria dos abortos espontâneos ocorre até a sétima semana gestacional. O risco de aborto espontâneo é mais elevado em mulheres: Mais velhas, com risco a partir dos 30 anos, ficando maiores entre 35 e 40 e atingindo o pico aos 40 anos de idade; Que já sofreram abortos. Exames Ao exame pélvico o cólon uterino está dilatado ou estreito. A ecografia abdominal ou vaginal é realizada para verificação do desenvolvimento e batimento cardíaco do sangramento. feto e da quantidade de Exames sanguíneos realizados após o aborto: Tipagem sanguínea (se você possui sangue Rh negativo, vai precisar de um tratamento com imunoglobulina humana antiRh; Hemograma completo para determinar a perda de sangue; βHCG (qualitativo) para confirmar a gravidez; Contagem diferencial de glóbulos brancos para descartar infecções. Sintomas de Aborto Os possíveis sintomas de aborto incluem: Dor leve, entorpecente ou que provoca cólicas no abdome ou na parte inferior das costas; Tecido ou material similar a coágulos que saem da vagina; Sangramento vaginal, com ou sem cólicas abdominais. Tratamento de Aborto Quando o aborto espontâneo acontece, o tecido expelido através da vagina deve ser examinado para determinar se é de uma placenta normal ou uma mola hidatiforme. Também é importante verificar se há qualquer resquício de tecido gestacional no útero. Se o tecido gestacional não é expulso naturalmente pelo corpo, a paciente precisa permanecer em observação por duas semanas. Podem ser necessárias cirurgias (curetagem uterina) ou medicação (misoprostol) para a remoção dos resquícios gestacionais no útero. Após o tratamento, o ciclo menstrual da paciente costuma recomeçar depois de quatro a sangramento seis semanas. vaginal Qualquer deve ser cuidadosamente monitorado. É possível engravidar imediatamente na maioria das vezes. Entretanto, é recomendado que as mulheres aguardem um ciclo menstrual antes de tentar engravidar novamente. Complicações possíveis Abortamento infectado poderá ocorrer se qualquer tecido da placenta ou do feto permanecer no útero após o aborto. Os sintomas de uma infecção incluem: Febre, Sangramento vaginal Cólicas Secreção vaginal com odor forte. As infecções podem ser atendimento médico imediato. graves e exigem Prevenção O pré-natal completo o mais cedo possível é a melhor prevenção disponível para todas as complicações da gravidez. Muitos abortos decorrentes de doenças em todo o corpo (sistêmicas) podem ser evitados detectando e tratando a doença antes da gravidez. O risco de aborto espontâneo diminui se ocorrer um pré-natal completo o mais cedo possível,evitando ameaças ambientais (raios X, drogas e álcool, níveis elevados de cafeína e doenças infecciosas, por exemplo). Quando o corpo da mãe está tendo dificuldade para manter uma gravidez, sinais (como sangramento vaginal leve) são possíveis de acontecer. Isso significa que há possibilidade de abortamento, mas não quer dizer que ele vai ocorrer. Placenta prévia Placenta prévia é definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero podendo ocorrer o descolamento prematuro da placenta (DPP), definido como separação da placenta da parede uterina antes do parto. Essa separação pode ser parcial ou total. Fatores de risco Hipertensão; Rotura da membranas ovulares; Cesárea prévia; Tabagismo; Idade materna avançada; Drogas (álcool, cocaína e crack); Polidrâmio ou gestação gemelar; Trauma; DPP em gestações anteriores; Amniocentese ou cordocentese. Rotura uterina Condição obstétrica grave e de grande índice de mortalidade materna. O maior fator de risco é a presença de cicatriz uterina em gestantes com duas ou mais cesáreas prévias. Gravidez ectópica A gravidez ectópica é uma gravidez anormal que ocorre fora do útero. O bebê (feto) não consegue sobreviver e geralmente nem se desenvolve nesse tipo de gravidez. Causas A gravidez ectópica é quando a gestação começa fora do útero, sendo as trompas o lugar mais comum através dos quais os óvulos passam do ovário para o útero. Essa gestação é geralmente causada por fatores que impedem ou retardam o movimento do óvulo fertilizado da trompa de Falópio para o útero. Ocorrer pelo seguintes fatores: -bloqueio físico (cicatriz) na trompa decorrente de fatores hormonais; -defeitos de nascença nas trompas de Falópio; -complicações de uma apendicite; -endometriose; cicatriz causada por uma cirurgia pélvica; -idade superior a 35 anos; -cirurgia de reversão da esterilização tubária; -dispositivo intrauterino (DIU) -fertilização in vitro. Exames -Exame pélvico, que pode indicar sensibilidade na região pélvica; Culdocentese (procedimento médico no qual é extraído, com auxílio de uma agulha, fluido da escavação retouterina posterior à vagina) Hematócrito; βHCG ; Utrassom transvaginal; Contagem de leucócitos; Sintomas de Gravidez ectópica Sangramento vaginal anormal Amenorreia Sensibilidade nos seios Dor lombar Cólica Náusea, vômito Dor na região pélvica Se ocorrer rompimento os sintomas podem piorar. Eles podem incluir: Sensação Pressão Dor Dor de desmaio ou desmaio real intensa no reto na região dos ombros forte, aguda e repentina no baixo abdome Hemorragia interna causada por ruptura pode provocar pressão arterial baixa. Tratamento de Gravidez ectópica A gravidez ectópica não pode ser mantida até o parto. A ruptura pode causar choque, caracterizando uma situação de emergência Possíveis tratamentos para o caso de choque: Transfusão de sangue Líquidos administrados por via intravenosa Manter a paciente aquecida Oxigênio Manter as pernas elevadas Se ocorrer ruptura, uma cirurgia (laparotomia). Essa cirurgia também é feita para: Confirmar uma gravidez ectópica Corrigir danos ao tecido Retirar a trompa de Falópio. Prevenção A maioria das formas de gravidez ectópica que ocorre fora das trompas de Falópio é provavelmente inevitável. Entretanto, é possível evitar uma gravidez tubária em alguns casos evitando condições que possam deixar cicatrizes nas trompas. Medidas que podem reduzir riscos: Evitar fatores de risco para a doença inflamatória pélvica (DIP), como ter muitos parceiros sexuais, praticar sexo sem camisinha e contrair doenças sexualmente transmissíveis (DST) Diagnóstico e tratamento precoces de DST Diagnóstico e tratamento precoces de salpingite e DIP Parar de fumar Hipertensão Definições: Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg, considera-se pressão sistólica o primeiro ruído (aparecimento do som) e a pressão diastólica o quinto ruído de Korotkoff (desaparecimento do som). A pressão arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado. Pré-eclampsia/Eclâmpsia Também conhecida como por toxemia, a préeclampsia é um problema que ocorre em algumas mulheres durante a gravidez. A eclâmpsia é a hipertensão específica da gravidez. Produz uma série de complicações da gravidez e é precedida da pré-eclâmpsia. É um acidente gravídica. agudo paroxístico da toxemia Consiste em acessos repetidos de convulsões seguidas de um estado comatoso. As convulsões podem aparecer antes (3 últimos meses), durante ou depois do parto, embora já tenham sido registrados casos de eclampsia com somente 20 semanas de gravidez. Os sintomas que constituem o eclampismo: -aumento da albuminúria; -convulsões tônico-clônicas; -coma; -cefaléia persistente; -hipertensão; -edemas; -oligúria; -vertigens; -zumbidos; -fadiga, sonolência e vômitos. Existem 4 tipos de hipertensão que podem ocorrer durante a gravidez (quando há pressões arteriais maiores que 140/90 mmHg). 1- Hipertensão crônica - Existe antes da gravidez e continuará durante e depois da mesma. 2- Hipertensão gestacional - É o tipo de hipertensão que aparece depois da 20ª semana de gestação, em mulheres que nunca tiveram pressão arterial alta. 3- Pré-eclampsia - Surgimento de pressão arterial alta após a 20ª semana de gravidez associado a perda de proteínas na urina, chamada de proteinúria. A préeclampsia cura-se após o parto. 4-Hipertensão crônica com pré-eclampsia superposta - Trata-se à mesma de pré-eclampsia, mas que ocorre em mulheres previamente hipertensas. A pré-eclampsia começa a manifestar-se com o aumento de pressão arterial e inchaço por retenção de líquidos (edemas). Estes sintomas não são sinal de alarme todas a grávidas geralmente ficam inchadas e desconfortáveis nas últimas semanas de gravidez. Se não diagnosticada a pré-eclampsia pode evoluir para um quadro de eclampsia, levando a convulsões, coma e, por vezes, a situações mais graves. O risco de sofrer uma pré-eclampsia é maior em mulheres com gravidezes múltiplas, em mães adolescentes e em mulheres com mais de 40 anos de idade. Fatores de risco: - História familiar de pré-eclampsia; - Primeira gestação; - Pré-eclampsia em uma gestação anterior; - Mulheres previamente hipertensas; - Obesidade; - Diabetes; - Doença renal crónica ; - Gestantes com doenças auto-imunes; - Intervalo de tempo prolongado entre gravidezes. Sintomas de pré-eclampia - inchaço das mãos, rosto, tornozelos e pés; - ganho exagerado de peso; - dor de cabeça forte e persistente; - transtornos visuais; - dor epigástrica ou hipocôndrio direito; - pressão arterial sistólica acima de 110mmHg; - hematúria; - taquicardia; -proteinúria maior que 2,0g em 24 horas; -oligúria (menor que 500ml/dia ou 25ml/hora; -evidencia de coagulopatia; -plaquetopenia ; -aumento das enzimas hepáticas e de bilirrubinas; -AVC; -ICC; -cianose; -presença de RCIU (restrição de crescimento uterino e/ou oligodrâmio (pouco líquido intrauterino). - náuseas e vertigem, entre outros A pré-eclampsia está associada a algumas complicações, além do risco de eclampsia, como síndrome HELLP (comprometimento do fígado, das plaquetas e anemia), descolamento prematuro da placenta, alterações da vitalidade fetal e aumento da morbidez e mortalidade neo-natal. Síndrome HELLP É o quadro clínico caracterizado por hemólise (H = “hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas (EL = “elevated liver functions tests”) e plaquetopenia (LP = low platelets count “)” Tratamento A indicação de interromper a gravidez vai depender da idade gestacional, da gravidade da pré-eclampsia e da presença ou não de complicações. Antes das 34 semanas, é possível uma conduta conservadora nos casos da pré- eclampsia grave, de forma a aguardar a maturidade fetal. Nesses casos, recomenda-se a administração de medicamentos, que acelerem a maturação pulmonar do bebê, para que este sobreviva a um parto prematuro. Ao mesmo tempo, a mãe receberá também medicamentos para tentar controlar a pressão arterial. A partir da 34ª semana indica-se a interrupção da gravidez. Embora em muitos casos se opte pela cesariana, por ser mais imediato, mas o parto normal é preferível, por causa dos distúrbios da coagulação, que podem complicar a pré-eclampsia. Além do fato de o risco de sangramento ser, evidentemente, muito maior na cesariana, do que no parto normal. Conduta A conduta ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de cuidados e controles gerais. Cuidados Gerais: -ambiente tranquilo, decúbito elevado a 30º e face lateralizada, cateter nasal com oxigênio (5l/min), punção de veia central ou periférica calibrosa, cateter vesical contínuo. Após a estabilização do quadro, iniciar os preparativos para interrupção da gestação. Terapia anticonvulsivante: Sulfato de magnésio. Deve ser utilizado nas seguintes situações: Gestantes com eclâmpsia; Gestantes com pré-eclâmpsia grave. O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantido por 24 horas após o parto se iniciado antes do mesmo. Dose de ataque – 4,0g em infusão endovenosa lenta Dose de de manutenção – 1,0g/hora (10ml sulfato de magnésio intramuscular de 4 em 4 horas. a 50% Cuidados com o uso do sulfato de magnésio A administração da dose de manutenção deverá ser suspensa caso a frequência respiratória tenha menos de 16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4 horas precedentes. O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto no caso de eventual parada respiratória. Prevenção Muitas teorias dizem que as causas podem estar relacionadas com fatores genéticos, alimentares, vasculares, e neurológicos, mas não há uma causa exata e comprovada. No entanto, recomenda-se que, antes de engravidar, atinja limites normais de peso, e que durante a gravidez, não aumente excessivamente de peso. Tenha um vida equilibrada e sem excessos, faça uma dieta equilibrada, repouse moderadamente, e tente dormir para o lado esquerdo. NÁUSEAS E VÔMITOS DA GRAVIDEZ As náuseas e vômitos representam as condições médicas mais comuns da gravidez, contribuindo para um alto grau de ansiedade e preocupação nas mulheres. Nas suas formas mais graves, são chamadas de hiperêmese gravídica, definida como vômitos persistentes que levam a uma perda de peso hidroeletrolítico. associada a desequilíbrio Conduta: -apoio psicológico e educativo -tratamento medicamentoso com antieméticos; -reorientação alimentar; -mudança de hábitos de vida. Os casos mais graves requerem internação hospitalar. INFECÇÃO URINÁRIA Este é o problema urinário mais comum durante a gestação. Ocorre em 17 a 20% das gestações e se associa a complicações como rotura prematura, prematuro, febre trabalho no de parto pós-parto, sepse materna e infecção neonatal. ANEMIAS As principais causas de anemia na gestação são: Deficiência de ferro; Deficiência de acido fólico; Deficiência de vitamina B12; Perda sanguínea crônica Conduta: -tratamento medicamentoso antibióticos; -internação hospitalar. com Mola Hidatiforme Mola hidatiforme ( anormal), também trofoblastica é uma forma de gravidez geneticamente conhecida gestacional, como é um doença tumor normalmente benigno que surge durante a gestação, apresentando potencialidade para evoluir para malignidade. Este tumor desenvolve-se a partir de células que restam após um aborto espontâneo ou uma gestação completa. Este é o tumor trofoblástico mais comumente encontrado, costuma apresentar incidência muito mais alta em certos países em desenvolvimento. Em torno de 3% das gestações acometidas, o tumor converte-se em coriocarcinoma, uma neoplasia maligna que pode alastrar-se pela parede uterina, podendo até haver metástase para outros órgãos, caso não seja devidamente tratado. “Na gravidez com mola hidatiforme existe um excesso de desenvolvimento da placenta e pouco ou nenhum tecido embrionário”. As manifestações clínicas costumam ocorrer pouco tempo depois da concepção, ou então, do aborto. Náuseas e vômitos fortes são frequentemente observados, podendo estar presente também hemorragia vaginal. As complicações advindas dessa afecção são as infecções, hemorragias e toxemia da gravidez. As molas hidatiformes são detectadas através da ecografia. Análises laboratoriais de urina e sangue evidenciam níveis elevados de gonadotrofina coriônica humana sintetizada pelo tumor em questão. O exame histopatológico da massa pode confirmar o diagnóstico.. O tumor deve ser removido por completo, e o tratamento de eleição é a curetagem por aspiração após dilatação do colo uterino, em alguns casos, onde se faz necessário a realização de um histerectomia. Após o procedimento cirúrgico, mede-se a concentração de gonadotrofina coriônica humana para avaliar se a ressecção da mola hidatiforme foi total. “A MH é considerada benigna quando, os níveis de hCG no sangue descem até valores normais em 8-12 semanas. Nas formas malignas, os níveis sobem ou estabilizam em valores anormais. É assim fundamental manter uma vigilância regular dos níveis de hCG no sangue, após o esvaziamento uterino.” Por este motivo, recomenda-se para pacientes com este problema, que não engravidem dentro do primeiro ano após a remoção da mola. Quando este tumor evolui para o maligno, se faz necessária a realização de quimioterapia. O índice de cura é de 100% nos casos em que a afecção não se encontra em estágio avançado, enquanto que nas que o tumor expandiu-se amplamente, gira em torno de 85%. A maior parte das pacientes curadas preserva a função reprodutora. Fim!
