Apresentação do PowerPoint

O valor terapêutico da atropina na intubação
Arch Dis Child 2016; 101:77–80
APRESENTAÇÃO: BRUNA G. HEINEN,
LUDMILA CANABRAVA E RAPHAELA MENDES
(TURMA XXI)
Internato-Neonatologia-6ª Série
COORDENAÇÃO: PAULO R. MARGOTTO
UNIDADE DE NEONATOLOGIA HMIB/SES/DF
www.paulomargoto.com.br
Brasília, 17/09/2016
O que já se sabe sobre esse tópico
 Atropina influencia a frequência cardíaca
antagonizando a acetilcolina no nó sinusal.
 Durante a intubação, a bradicardia é tão frequente
em neonatos como em crianças mais velhas.
 Bradiarritmias/distúrbios de condução e
mortalidade são relativamente muito mais frequente
em crianças com mais de 1 mês.
Introdução
 Atropina é um alcalóide natural, encontrado em
plantas (1) e sua ação farmacológica ocorre no
coração, antagonizando a ligação da acetilcolina
secretada por eferentes do nervo vago na membrana
pós sináptica do nodo sinoatrial.  Isso reduz ou
previne a bradicardia mediada pelo vago.
Introdução
 A estimulação vagal ativa simultaneamente o centro
vasomotor cerebral, que por sua vez, ativa a secreção
de catecolaminas adrenérgicas (principalmente a
partir da supra-renal) induzindo à vasoconstrição
gerando um efeito global de redução do débito
cardíaco, com manutenção da pressão arterial
normal (2).
Introdução
 Historicamente a atropina foi usada durante a
anestesia
com
clorofórmio
para
prevenir
bradicardias
potencialmente
fatais
e,
posteriormente, a substância foi utilizada novamente
como adjuvante da anestesia com éter para reduzir
salivação excessiva e para antagonizar os efeitos
vagomiméticos
no
uso
de
Suxametônio
(succinilcolina).(1)
 Com a utilização de anestésicos mais seguros houve
uma descontinuação do uso de rotina da atropina
durante a indução anestésica.
Introdução
 Durante a intubação, a bradicardia pode ocorrer devido
a dois processos: Em primeiro lugar, através da
ativação do nervo vago, devido à baixa tensão de
oxigênio nos órgãos supridos pela aorta, e/ou devido à
estimulação do nervo laríngeo superior durante a
laringoscopia(3). Em segundo, pela ação farmacológica
de vários fármacos utilizados para sedação e
anestesia.(4)
 Estes fenômenos geram instabilidade hemodinâmica
benigna, definida como bradicardia acompanhada de
aumento da resistência vascular e/ou aumento do
volume de ejeção. (4)
Introdução
 No contexto de alguma criança com patologia, a
bradicardia durante a intubação em cuidados
intensivos, pode ser suficiente para induzir uma
descompensação hemodinâmica (bradicardia sem
aumento da resistência vascular ou do volume de
ejeção). (4)
 Em alguns casos pode desencadear uma sequência
de feedback negativo potencialmente fatal com:
bradicardia, baixo débito cardíaco e hipoperfusão
cardíaca. (5,7)
Introdução
 As opiniões sobre recomendar ou não o uso
atropina como pré medicação estão divididas. Para
Kumar et al (8), não há recomendação, ao passo
que outros autores tem recomendado o uso de
atropina durante intubação para estabilização
circulatória de neonatos (9-11), crianças mais
velhas (12) e em choque séptico (13).
O objetivo deste artigo é revisar a qualidade das
evidências disponíveis sobre o efeito terapêutico
da atropina durante a intubação em cuidados
intensivos e discutir o valor terapêutico desta
medicação.
REVISÃO DE LITERATURA
O Efeito da Atropina Sobre a frequência cardíaca
 Não há consenso sobre a definição de bradicardia.
 Alguns estudos citam mudança de limite para uma
frequência cardíaca menor durante a intubação
enquanto outros descrevem um declínio na
frequência cardíaca abaixo do limite pré-definido(4).
 Antes da intubação, a atropina induz
taquicardia sinusal com um aumento na
frequência
cardíaca
média
de
aproximadamente 15-20bpm em recémnascidos e crianças maiores (14,15).
O Efeito da Atropina sobre a frequência cardíaca
 Estudos de coorte prospectivos, que avaliaram a
frequência cardíaca durante a intubação, com ou sem
atropina, frequentemente incluem a atropina em
combinações de agentes sedativos e/ou relaxantes
musculares.
 A sedação eficaz em si reduz o tempo de intubação,
que pode impactar nas alterações do ritmo cardíaco
relacionados à ação da atropina.
 No entanto, a tendência geral é da atropina reduzir,
mas não eliminar, a bradicardia em recém-nascidos
(3,16) e crianças maiores durante a intubação (3,17)
O efeito da atropina na “perda dos batimentos
cardíacos”
 Uma nova metodologia foi proposta para contar a
“perda de batimentos cardíacos” como substituto da
medição de bradicardia.
 Essa metodologia determina um limiar abaixo do
qual os batimentos podem ser “perdidos” usando um
método “abaixo da curva” que integra redução da
frequência cardíaca pelo tempo. (7)
O efeito da atropina na “perda dos batimentos
cardíacos”
 Os autores sugerem que, quando ocorre uma queda na
frequência cardíaca da pré-intubação para uma linha de
base é menor 50 bpm, o modelo prediz uma queda
menor 25 bpm.
 Quando a queda na frequência cardíaca é maior que 50
bpm, o número de batimentos cardíacos perdidos é
imprevisível.
 Um criança morreu em um estudo com perda de 503
batimentos.
 Quando a atropina não foi usada, 76 % das intubações
tiveram perda dos batimentos comparando com 19%
quando foi utilizada.
O efeito da atropina sobre o ritmo cardíaco e a
condução
 Uma forte associação entre bradicardia, arritmia
e/ou distúrbios de condução foi percebida durante a
intubação em estudo de 322 neonatos e crianças.
 Devido a atropina conservar a frequência cardíaca
durante a intubação, ela é, por analogia, associada
com menos bradiarritmias e distúrbios de condução.
 As taxas de arritmia ventricular ou bloqueio de ramo
foram de 1,5% em recém-nascido (RN) e 10% em
crianças mais velhas, quando a atropina não foi
utilizada. (14)
 A taquicardia sinusal induzida pela atropina não se
associou com conversão para taquiarritmia .(14)
A pressão Sanguínea em Neonatos durante a ICI
 Kelly e Finer (18) e Marshall et al (19) monitoraram
continuamente a pressão arterial através de cateter umbilical
durante a intubação sem sedação. Eles observaram
aumentos na pressão arterial na presença de bradicardia.
 Em um estudo semelhante, Friesen et al (20) registraram o
aumento da pressão arterial em um grupo intubado com
atropina e sem sedação.
 Quando a atropina é usada para intubação em
associação com morfina e suxametônio, ocorre
bradicardia, porém com conservação da pressão
arterial.
 Não existem estudos comparativos de alteração na pressão
arterial durante a intubação em crianças mais velhas.
Frequência de Mortalidade durante a ICI
 Em 10 estudos prospectivos de coorte com recém-
nascidos realizando 802 intubações , nenhuma
morte intra- intubação foi reportada(3,16,19,21,28).
 Considerando que em dois estudos de coorte de
1826 episódios de intubação em crianças mais
velhas, houve 8 mortes durante a intubação(0,4%)
(3,29).
 Nenhum estudo analisou, diretamente, o efeito da
atropina sobre a mortalidade durante a intubação em
crianças.
Atropina e a mortalidade na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI)
 Uma abordagem alternativa é considerar o efeito da
atropina durante a intubação na frequência de
mortes durante a internação na UTI.
 Um estudo analisou a questão usando uma
pontuação para lidar com viés na prescrição de
atropina. (3)
 Recém-nascidos e crianças mais velhas tinham a
frequência de bradicardia similar, mesmo havendo
significativa redução de mortalidade em UTI apenas
nas crianças com atropina.
Atropina e a mortalidade na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI)
 Os autores concluem que se bradicardia é tão
frequente em neonatos e crianças mais velhas, a
mortalidade pós UTI deve ser semelhante.
 Por isso a bradicardia não pode ser responsável pelo
excesso de mortalidade.
 Os autores supõem que a diferença de mortalidade
em UTI observada pode ser devido ao longo tempo
da meia-vida da atropina em crianças o que
estabiliza a variabilidade R-R. (3)
Atropina e a mortalidade na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI)
 Essa por sua vez protege o coração da irregularidade
da frequência cardíaca pela intubação não
relacionada que pode ser o primeiro passo no
processo de descompensação hemodinâmica no
período após intubação.
 O hipótese baseia-se no tempo de meia-vida
prolongado da atropina em crianças, que é uma
consequência da fase de eliminação estendida, a
partir do aumento do volume de distribuição.
Discussão

Várias publicações recentes têm proporcionado uma visão sobre o potencial valor
terapêutico da atropina durante a a intubação. No entanto, a qualidade metodológica e
amostra destes estudos não é suficiente para permitir a introdução de atropina no
mercado como um novo medicamento. Poucos dos estudos citado neste artigo são
randomizados e aqueles que são, analisam combinações de sedação neonatal sem testar
qualquer potencial efeito da atropina isoladamente. (21, 22) Isso faz com que a
extrapolação sobre o efeito da atropina seja complexa.

Os estudos de coorte não-randomizados podem representar melhor a análise direta da
atropina nas intubações (14), porém estão sujeitos a viés de tratamento, mesmo que
corrigidos utilizando um escore de propensão. (3)
Discussão
 A tabela 1 resume os possíveis efeitos terapêuticos da atropina na
intubação.
Discussão

O baixo nível de evidência demonstra que a indicação de atropina na intubação é
divergente entre os intensivistas, sendo difícil obter um consenso (32). Em parte, isso é
devido à ausência de definição precisa sobre o resultado da intubação. Alterações dos
parâmetros fisiológicos tais como a frequência cardíaca e saturação de oxigênio são fáceis
de medir, mas não têm sido associados com a mortalidade. (3)

A prevenção de bradicardia não deve ser a única indicação para a prescrição de atropina
pois:

A frequência cardíaca é pouco correlacionada com débito cardíaco pela coexistência de redução de
enchimento diastólico e volume de ejeção. (33)

Bradicardia não está associada com a mortalidade.

Bradicardia não é eliminada pela atropina. (3)
Discussão

Crianças que morrem durante a intubação em cuidados intensivos apresentam
bradicardia, mas a bradicardia não necessariamente foi a causa de óbito. No entanto,
bradicardia prolongada e grave inevitavelmente impacta no débito cardíaco e está
associada com mortalidade. (5,7)

Mais estudos serão necessários para distinguir bradicardia sinusal benigna prolongada e
bradicardia grave e suas consequências clínicas.
Discussão

Distúrbios de condução e arritmias ventriculares são uma ameaça para a circulação além
da bradicardia sinusal, devido ao ciclo deletério de contrações ventriculares ineficientes,
má perfusão cardíaca e baixo débito cardíaco. A transição de bradicardia sinusal à parada
cardíaca pode envolver distúrbios de condução e arritmias ventriculares.

Em crianças mais velhas, distúrbios de condução e arritmias ventriculares
são relativamente frequentes e podem ser reduzidos significativamente,
se não eliminados, pelo uso da atropina. (14)

O potencial benefício para recém-nascidos é menos relevante pois
arritmias ventriculares e distúrbios de condução são menos frequentes
durante a intubação.
Discussão

A pressão arterial representa uma reserva de curto prazo do fluxo sanguíneo e qualquer
redução antes ou durante a intubação está associada à mortalidade em adultos (34).

O aumento na pressão sanguínea demonstrado nos estudos neonatais sem sedação (18,
19) foram acompanhadas por bradicardia, o que sugere que houve ativação vagal com
aumento concomitante da resistência vascular e volume de ejeção (2). Isto sugere que o
mecanismo de bradicardia pode ser diferente nestes grupos. No entanto, a interpretação
geral destes resultados dicotômicos é difícil devido à possibilidade de que as respostas de
dor tenham desempenhado um papel no aumento da pressão arterial dos recémnascidos.

A sedação é recomendada para todas as intubações sempre que possível (8).
Discussão

Uma recente Revisão Cochrane de intubação em adultos destacou "a necessidade de se
concentrar em resultados, em vez de parâmetros hemodinâmicos isolados ao analisar esse
estudo em ensaios futuros". (35)

Vantagem de utilizar mortalidade como desfecho: alto valor preditivo positivo como indicador
de descompensação hemodinâmica durante a intubação. Desvantagem: baixa sensibilidade.


A ausência de mortalidade em estudos neonatais pode ser um resultado de:

Baixos níveis de relatos.

Estabilidade hemodinâmica relativa ao intubar.

Verdadeiro achado.
Difícil realizar um estudo randomizado controlado utilizando a mortalidade como um resultado
do uso de atropina em recém-nascidos.
Discussão

Em crianças mais velhas, a taxa de mortalidade durante a intubação pode ser estimada
em 0,5%.

Um ensaio terapêutico com o objetivo de estimar uma redução na mortalidade de 20%
com o uso de atropina (0,5% a 0,4%, α 0,05 e 1-p 0,80, teste bilateral, EPIR package 0,930) necessitaria de uma amostra de 36622 intubações para estimar uma diferença
estatisticamente significativa.

É improvável que tal estudo aconteça.
Discussão

O recente artigo analisando atropina e mortalidade em UTI desmistificou parcialmente a relação entre
bradicardia e mortalidade. (3) Após a correção da atribuição de tratamento, foi observada uma redução
estatisticamente significativa na mortalidade em UTI de crianças > 1 mês de idade. Inconvenientes
expostos pelos autores:

Mortalidade na UTI neonatal
baixa neste estudo  difícil diferença estatística para mortalidade
neonatal.

Mortalidade UTI em crianças > 1 mês foi maior do que seria normalmente esperada neste grupo.

Redução da mortalidade foi fora da proporção de um efeito terapêutico realista com dose única de
atropina.

Plausibilidade biológica promovida pelos autores não foi testada.
Discussão
 Os autores sugerem que o viés na atribuição do
tratamento foi responsável pelo resultado, e
recomendam que suas conclusões sejam testadas
em um estudo randomizado. (3) Qualquer estudo
randomizado controlado para estimar a redução
teórica de 20% na mortalidade na UTI (de 8% para
6,4%) a partir de uma dose única de atropina antes
da intubação exigiria uma amostra de pelo menos
2126 crianças (EPIR package 0,9-30).
Indicadores alternativos da função
hemodinâmica

O débito cardíaco é uma boa medida de toda a perfusão corporal. Embora nem o débito cardíaco durante a
manutenção da anestesia em crianças (33, 36, 37) e nem a mortalidade (3) estejam correlacionadas com a
frequência cardíaca, é possível que o débito cardíaco e a mortalidade durante a intubação estejam relacionados
entre si.

Dificuldade para comprovação clínica: necessidade de monitoramento tecnicamente desafiador (invasivo
arterial ou monitorização de Doppler) de grande coorte de pacientes, eticamente difícil de justificar.

Alternativa tecnicamente e eticamente menos exigente: exploração de modelos animais para correlacionar
bradicardia com débito cardíaco e extrapolar de volta para a situação clínica. Desvantagem: pode ser não
convincente para os intensivistas.

O escore de “batimento perdido” tem potencial para desenvolvimento e tem a vantagem de ser capaz de ser
derivado automaticamente a partir de uma nova geração de equipamento de monitorização de ECG nãoinvasivo. Uma outra vantagem de usar o escore de “batimento perdido” é que a metodologia sob-a-curva
poderia fornecer uma avaliação dos risco cumulativo em tempo real.
Situações clínicas em que a atropina pode ser
valioso

Suxametônio é um potente adjuvante para estimulação vagal (38). Em crianças doentes cujo
consumo de oxigênio é alto e a oferta de oxigênio é baixa, existe um risco substancial de
assistolia. (4) No estudo internacional Delphi com 61 pacientes intensivos pediátricos, revelouse uma tendência de que o uso de atropina pode ser favorecido quando se utiliza suxametônio,
sem um consenso definitivo estabelecido. (32)

O consenso de 2009 do American College of Critical Care Medicine (13), que recomenda o uso
da atropina para intubação durante o choque séptico, recebeu apoio indireto de um modelo
animal. (39) Neste modelo, a pressão arterial foi mantida durante a hipovolemia após a
estimulação vagal, enquanto que a pressão arterial caiu em endotoxemia após o mesmo
estímulo vagal. Este estudo demonstra que bradicardia na presença de vasoconstrição é menos
perigosa para a manutenção da pressão arterial do que durante vasodilatação. (39)
Os efeitos negativos da atropina

A taquicardia sinusal, que muitas vezes acompanha a atropina, tem uma influência potencialmente
negativa sobre o enchimento ventricular e consumo de oxigênio tanto antes como depois da intubação.
(40)

O glicopirrolato, um anti-colinérgicos sintético, poderia teoricamente ser uma alternativa preferível à
atropina a este respeito, uma vez que induz menos taquicardia sinusal (41), embora não haja estudos
medindo o seu desempenho hemodinâmico durante a intubação. O uso de glicopirrolato como um
substituto para a atropina foi documentada em algumas Unidades de Terapia Intensiva. (29).

É tranquilizador que os casos isolados de conversão da taquicardia sinusal induzida por atropina para
taquicardia ventricular (4) não foram observadas em um estudo que examinou arritmias induzidas por
atropina (14).

Atropina pode abolir os reflexos da pupila (4), o que deve ser mantido em mente quando é necessária a
monitorização da pressão intracraniana.
Conclusões e orientações para futuras pesquisas
Estudos recentes geraram um pouco mais de clareza, mas o nível de evidência da atropina em

intubação continua fraco.
Neonatos durante a intubação: frequentemente experimentam bradicardia, no entanto,
raramente são afetados por arritmias ventriculares e morte como relatado em uma
série de estudos  improvável que o uso indiscriminado de atropina altere os
resultados da ICI exceto na redução da frequência de taquicardia sinusal.

Crianças mais velhas durante a intubação: frequência de bradicardia semelhante aos
recém-nascidos, no entanto maior frequencia de distúrbios ventriculares e arritmias
condução, mortalidade na ordem de 0,5%. Assim a atropina tem efeito benéfico sobre a
redução de arritmias ventriculares e distúrbios da condução com redução da
mortalidade em UTI. O uso de atropina nas crianças >1 mês tem Influência positiva nos
resultados além da redução na frequência de bradicardia sinusal.
Conclusões e orientações para futuras pesquisas

Há evidência indireta para favorecer o uso de atropina em crianças sendo intubadas com
sepse. A atropina deve também ser considerada quando se utiliza o suxametônio.

A bradicardia como a única medida da função hemodinâmica durante a intubação não é
mais justificável.

Por razões práticas, ensaios randomizados da mortalidade durante a intubação em
populações gerais de UTI são improváveis de acontecer. Portanto, o futuro deve ser
focado no estabelecimento de um padrão ouro de descompensação hemodinâmica
durante a a intubação.

Candidatos mais prováveis: débito cardíaco ou pressão arterial.

Escore de “batimento perdido”: requer desenvolvimento, mas tem o potencial de
fornecer uma estimativa de risco de descompensação hemodinâmica em tempo real.
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Me d 2005;24:115–19.
O que este estudo acrescenta
 Atropina sistemática não é favorável em recém-nascidos
porque tem pouco ou nenhum impacto sobre outros parâmetros
hemodinâmicos do que reduzir bradicardia sinusal.
 Atropina oferece vantagem em crianças mais velhas, por,
além de reduzir bradicardia, reduz bradiarritmias / distúrbios de condução e
possivelmente mortalidade
 Pesquisas deveriam se concentrar na identificação de resultados alternativos
do que bradicardia e mortalidade
Nota do editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também, Aqui e Agora!
Analgesia e sedação no recémnascido em ventilação
mecânica/sequência rápida de
intubação




Paulo R. Margotto, Martha
David Rocha Moura
É importante lembrar que como a intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA
e NÃO SEDAÇÃO. A melhora droga no momento é o fentanil. No futuro, o análogo do fentanil, o
alfentanil poderá se tornar o melhor agente, devido a sua duração de ação ser de alguns minutos, pois
é metabolizada de forma diferente (o fentanil tem uma meia vida em prematuro de 10 horas). Assim, o
análogo do fentanil é a melhor escolha do que o fentanil. No entanto, o fentanil é melhor do que a
morfina, pois esta leva 10 minutos para ter um bom efeito analgésico.
O uso do fentanil (dose de 2,5 µg/kg – 1 a 3µg/kg) não causa produção de histamina, não ocorrendo
assim o broncoespasmo. O débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica, a resistência vascular
pulmonar e a pressão de oclusão da artéria pulmonar são preservadas.
A administração do fentanil lentamente em 30 segundos evita a ocorrência de rigidez da parede
torácica, após a ventilação com máscara
Há vantagens em associar ao analgésico um miorelaxante muscular? Estudos evidenciaram menos
episódio de hipóxia, assim como maior sucesso da intubação (menor tempo e menor número de
tentativa s de intubação) com esta associação.
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco
ESCS,Brasília, 3ª Edição, 2013
Link Para Download completo do Livro
https://drive.google.com/open?id=0B5b9fO
W0rJ3SRkRpUFMwVUxJZjA
(coloque no seu smarthopne!)
 O midazolam não é um analgésico, é um sedativo e o seu uso
está associado com aumento de alguns efeitos adversos sérios
durante a intubação: diminui o débito cardíaco, diminui ao
velocidade do fluxo sanguíneo, e tem cinética muito variável
(tem uma meia vida de 22 horas e nos casos de doses
repetidas, até 7 dias!). O uso de midazolam durante a
ventilação mecânica está associado com aumento de efeitos
adversos neurológicos e não deve ser usado na intubação
do neonato. Não usar o “pacotinho”
MIDAZOLAM+FENTANIL (descritas síndromes neurológicas,
havendo potencialização dos efeitos adversos com mais
hipotensão e esta está associada à leucomalácia e óbito)
Serão eleitos para intubação eletiva:
-Pacientes que serão submetidos a cirurgia,
-Sinais indicativos de falência respiratória, onde o risco de
parada cardiorrespiratória seja iminente,
-Hipoventilação, choque séptico ou cardiogênico, coma, pósoperatório e politraumatismo.
A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado
e experiente.
Será oferecida ao recém nascido fonte segura de oxigênio sob máscara
com pressão positiva (CFR).
Como fazemos
analgésico (fentanil-2,5µ/kg)
se necessário, miorrelaxante (rocurônio:0,5mg/kg)
Não temos mais usado atropina
Não temos usado analgésico na intubação na Sala de
Parto, incluindo INSURE e MINI-INSURE
(SURFACTANTE MINIMAMENTE INASIVO
OBRIGADO!
Ddos Greice, Bruna, Raphaela, (Dr. Paulo R. Margotto),Ludmila, Marcus Vinícus e Camila