qual a conduta médica?

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
31/05/2017
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
1
Paciente internado apresentou sódio baixo:
qual a conduta médica?
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2
Distúrbios Hidroeletrolíticos

Sobre quais iremos comentar?
 Hiponatremia
 Hipernatremia
 Hipopotassemia
 Hiperpotassemia
 Magnésio – pontos importantes
 Cálcio – pontos importantes
 Fósforo – pontos importantes
31/05/2017
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3
HIPONATREMIA

Contextualização:
 Íon mais importante do espaço extracelular;
 Responsável pela manutenção do volume
do líquido extracelular;
 Estreita relação entre a água e o sódio;
 Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.
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4
Hiponatremia

Conceito:
 Na+ < 135 mEq/L

Fatores de risco:
 Idade > 75 anos
 Mulheres
 Uso de múltiplos medicamentos
 Múltiplas comorbidades
 Insuficiência renal
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5
Hiponatremia

Quadro Clínico:
 Assintomática – na maioria das vezes
(até a concentração de 125 mEq/L);
 Sinais e sintomas nos casos graves:
○ Inespecíficos
○ Primariamente neurológicos
○ Relacionados à rapidez na mudança da
concentração plasmática de sódio
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6
Hiponatremia

Quadro Clínico:
 Sintomas: letargia, apatia, desorientação,
cãimbras musculares, anorexia, náuseas e
agitação.
 Sinais: sensório anormal, reflexos profundos
deprimidos, respiração de Cheyne Stokes,
hipotermia, reflexos patológicos, paralisia
pseudobulbar e convulsões.
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Hiponatremia

Diagnóstico diferencial:
 Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;
 Medicamentos:
○ Diuréticos tiazídicos
○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos
○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI
○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)
○ Opióides
○ Clorpropramida
○ Clofibrato
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8
Hiponatremia

Diagnóstico diferencial:
 Estados edematosos:
○ Insuficiência cardíaca
○ Insuficiência hepática
○ Insuficiência renal
○ Síndrome nefrótica
 Irrigação vesical com água destilada
 Diarréia com desidratação
 Síndrome cerebral perdedora de sal
 Hipotireoidismo
 Epilepsia, Tumor cerebral, AVC
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9
Hiponatremia

Diagnóstico diferencial:
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10
Hiponatremia

Exames complementares:
 Sódio sérico e urinário
 Função renal
 Glicemia
 Medida da osmolaridade plasmática
 Colesterol total e frações
 Eletroforese de proteínas
 Raio X de tórax
 TC de crânio
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11
Hiponatremia

Conduta Terapêutica:
 Suporte clínico
 Tratar causa base
 Aumentar sódio sérico com muita cautela,
mediante fórmula de correção do sódio
○ Restrição hídrica associada ou não a
diuréticos de alça – causas edematosas
○ Soro fisiológico – pctes desidratados
 Evitar complicações – síndromes de
desmielinização osmótica
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Hiponatremia

Conduta Terapêutica:
 Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h
Cálculo da água corporal total por sexo e idade
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SEXO E IDADE
ÁGUA CORPORAL TOTAL
Homem < 65 anos
Peso (Kg) x 0,6
Homem > 65 anos
Peso (Kg) x 0,5
Mulher < 65 anos
Peso (Kg) x 0,5
Mulher > 65 anos
Peso (Kg) x 0,45
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13
Hiponatremia

Conduta Terapêutica:
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Hiponatremia

Modelo de prescrição:
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.
1) Calcular água corporal total:
69 x 0,5 = 34,5
2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513
3) Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ =
513 – 112
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
R.: 11,29 mEq de sódio.
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Hiponatremia
Modelo de prescrição:
4) Aplica-se, então, uma regra de 3:
1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 1,062 ml
5) Como preparar a solução de NaCl 3%:
1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%

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Hiponatremia

Modelo de prescrição:
6) Prescrevendo:
Reposição de sódio, para 24h de infusão:
NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h
Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml
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HIPERNATREMIA

Contextualização:
 É menos freqüente do que a hiponatremia
 Mais comum em pacientes:
○ muito jovens ou muito velhos
○ muito doentes, que não têm condição de
ingerir líquido em resposta ao aumento de
osmolalidade, o que provoca sede, devido a
sua incapacidade física
 Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3
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Hipernatremia

Conceito:
 Sódio plasmático > 145 mEq/L

Principais causas:
 Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B
 Alterações eletrolíticas: Ca++  ou K+ 
 Diurese osmótica por hiperglicemia
 Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA
 Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração
 Perdas insensíveis – grandes queimados
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19
Hipernatremia

Quadro clínico:
 Agitação, letargia e irritação espasmos
musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia
 fraqueza muscular e cãibras são comuns
 memória alterada, confusão e alucinações
podem estar presentes

Hipernatremia aguda é mais grave do
que a crônica
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20
Hipernatremia

Diagnóstico diferencial:
 Doença neurológica (inviabilizando ingesta
de água em respota ao reflexo de sede)
 Doença atual grave (sepse, pneumonia,
hipercalcemia, hiperglicemia)
 Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)
 Diabetes insipidus
○ Central – redução do ADH
○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar
urina
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Hipernatremia

Exames complementares:
 Sódio sérico





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Outros exames devem ser solicitados de
acordo com a hipótese clínica.
Osmolaridade sérica e urinária
Função renal
Glicemia
K+ e Ca ++ séricos
TC de crânio
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Hipernatremia

Conduta terapêutica:
 Tratar a causa base (!)
 Objetivos básicos:
○ Hidratação do paciente (pesar o doente)
○ Manutenção da volemia
○ Correção de instabilidades hemodinâmicas
 Não permitir redução rápida/brusca do Na+
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Hipernatremia

Conduta terapêutica:
 Pesar o paciente + Tratar a doença primária
 Após estabilização hemodinâmica:
Hidratação com NaCl 0,45%
Água potável por sonda nasogástrica
 Como preparar 500ml dessa solução:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)
 Aplica-se, então, a mesma fórmula.
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Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.

Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ =
(que se altera c/ 1L de solução)
R.: - 2,56 mEq de Na+
31/05/2017
77 – 168
34,5 + 1
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Hipernatremia
Conduta terapêutica:
Aplica-se, então, a regra de 3:
1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 4.687 ml
Prescrevendo:
Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h

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POTÁSSIO

Contexto:
 É o principal cátion intracelular
 Os níveis séricos normais de potássio
oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l.
 Necessário para:
○ formação do glicogênio;
○ síntese protéica;
○ correção do desequilíbrio acidobásico
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HIPOPOTASSEMIA

Conceito:
 K+ < 3,5 mEq/L

Causas:
 Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos
 Perdas Geniturinárias – acidose tubular
renal e outras doenças renais, doença de
Cushing, uso de diuréticos
 Ingestão insuficiente – desnutrição
 Desvio iônico – alcalose metabólica.
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28
Hipopotassemia

Sinais e Sintomas:
 Neuromusculares: fraqueza muscular,




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parestesias
Renais – concentração prejudicada, poliúria
Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico
SNC – irritabilidade, letargia, coma
Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou
trigeminismo, onda U ao ECG
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29
Hipopotassemia

Conduta terapêutica:
A reposição do K+ se faz de maneira empírica.
Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV
em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.
 VO – preferível em K+ leve, e paciente
estável: KCl xarope, K efervescente ou em
comprimidos
 EV – preferível em K+ severa, ou paciente
grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV,
infundir em BIC, em 03 horas.
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30
HIPERPOTASSEMIA

Definição:
 K+ > 5,0 mEq/L

Causas:





31/05/2017
IRA / Acidose
Doença de Addison
Transfusões e hemólise
Lesões por esmagamento de membros e outras
causas de degradação de proteínas
Grande ingestão de K+ + Insuf. renal
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31
Hiperpotassemia

Alterações eletrocardiográficar em K+:
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32
Hiperpotassemia

Sintomas cardiovasculares ≈ K+:
 Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR
 Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda
 Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado
 Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado
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Hiperpotassemia

Conduta terapêutica:
 Estabilizar a membrana celular quanto aos
efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10
ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.
 Eliminação do potássio:
○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope +
água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h
○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01
ampola EV de 6/6h
○ Diálise.
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34
Hiperpotassemia

Conduta Terapêutica:
 Redistribuição do potássio:
○ Solução polarizante (insulina + glicose):
Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular
10 UI, ev, infundir em 30 minutos
○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts +
SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h
○ Reposição de NaHCO3:
 Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3
 Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a
20 min, e o restante em 24h.
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MAGNÉSIO
2º cátion intracelular mais abundante
 [] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL
 Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara
 Causas de hipermagnesemia:

 insuficiência renal
 administração exógena de laxativos,
antiácidos que contenham magnésio
 Tratamento de eclampsia
Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
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Magnésio

Mg – sintomas:
 náusea, vômitos, letargia, diminuição de
reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia
e alterações eletrocardiográficas (aumento
da duração do intervalo PR e do QRS)

Se Mg grave:
 parada respiratória, bloqueios AV,
insuficiência cardíaca e óbito
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37
Magnésio

Conduta terapêutica – Mg:
 Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10
minutos, em cateter central
 Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de
cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em
3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico)
 Diurético de alça
 Hemodiálise casos refratários
31/05/2017
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38
Magnésio

Principais causas de Mg:
 Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula





31/05/2017
intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda
Hipercalcemia, hipopotassemia
Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular,
diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos
ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina,
cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios
renais genéticos.
Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
hiperaldosteronismo
Intoxicação por digoxina
Diabetes mellitus
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Magnésio

Conduta terapêutica – Mg:
 Reposição com MgSO4 50%
 Soluções eletrolíticas, contendo magnésio
(10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de
maior gravidade, seguindo-se manutenção
com 10 mEq/dia).
31/05/2017
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40
CÁLCIO





Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio
ionizado menor que os limites da
normalidade.
Mantém-se principalmente no extracelular
Regulado por hormônios: paratormônio
(PTH), vitamina D e calcitonina
Manifestações neuromusculares e
cardiológicas
Tratamento da causa base não deve ser
postergado
31/05/2017
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41
Cálcio
Ca ≈ a tetania,
convulsões, FA
secundária, etc.
 Chvostek e
Trosseau
 Dosagem de Ca
sérico e cálcio
ionizado são
mandatórios
 + albumina, PTH,
fósforo e calcitriol

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42
Cálcio

Tratamento da hipercalcemia:




Hidratação vigorosa
Furosemida 20 – 40 mg EV
Predinisona 60 mg VO/dia
Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9%
100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4
mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.
 Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h
 Diálise
 Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras
de hipercalcemia
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43
Cálcio

Tratamento:
 Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
 Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas +
SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).
 Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca
31/05/2017
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44
FÓSFORO
Fosfato é o 6º elemento mais abundante
do corpo e o principal anion intracelular
 Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg%
 Importante no metabolismo do cálcio e
nas reações do equilíbrio ácido-básico
 Ausente IRenal, a principal causa de
hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo
 Tto P: restrição na dieta + quelantes

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45
Fósforo

Hipofosfatemia severa é mais freqüente
em:
 Alcoólatras crônicos
 Recuperação da cetoacidose diabética
 NPT prolongada
 Desnutridos no período de realimentação
 Doenças degenerativas da idade e
envelhecimento.
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46
Fósforo

Tratamentos dependem diretamente do
mecanismo de base da doença:
 A hiperfosfatemia grave e aguda com
hipocalcemia sintomática requer tratamento
imediato com cálcio intravenoso
 Se houver insuficiência renal, utilizar a
diálise peritoneal ou hemodiálise
 Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %):
fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento
p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
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Dúvidas, Críticas, Sugestões
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48
Obrigada!
“Estudar o fenômeno da doença
sem livros é como navegar sem
mapa, mas estudar em livros sem
ver pacientes é como não navegar”
William Osler
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