Condutas Médicas no paciente com alterações agudas da glicemia

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) ABRIL A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
31/05/2017
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
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ALTERAÇÕES GLICÊMICAS AGUDAS
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Emergência
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CONDUTAS MÉDICAS NO PACIENTE COM
Dra. Fabrícia Souza Araújo
Especialização em Emergências Médicas
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 Diabetes
Diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes-2009
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INTRODUÇÃO
Conceito
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INTRODUÇÃO
 CAD está presente em 25% dos casos no momento do
diagnóstico do DM 1
 CAD e EHH são causas importante de morbimortalidade entre
os pacientes diabéticos
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 Cetoacidose Diabética (CAD) e Estado Hiperosmolar
Hiperglicêmico (EHH) são as duas complicações agudas mais
graves que podem ocorrer na evolução do diabetes melito
(DM).
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Hiperglicemias no diabético
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INSULINA x HORMÔNIOS CONTRARREGULADORES
FÍGADO:
AUMENTO
PRODUÇÃO
HEPÁTICA
DE
GLICOSE
(GLICONEOGÊNESE); PRODUÇÃO DE CORPOS CETÔNICOS E AUMENTO
DA OXIDAÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS LIVRES.
CAD
TECIDO ADIPOSO: MAIOR ATIVIDADE DA LIPASE TECIDUAL, AGE NA
CONVERSÃO DE TRIGLICERÍDEOS EM ÁCIDOS GRAXOS LIVRES E
GLICEROL; PRODUÇÃO DE PROSTAGLANDINAS
MÚSCULOS: AUMENTO DA PROTEÓLISE (GLICONEOGÊNESE)
RINS: GLICOSÚRIA, DIURESE OSMÓTICA, PERDA DE FLUIDOS E
ELETRÓLITOS
EHH
HÁ PRODUÇÃO MÍNIMA DE INSULINA SUFICIENTE PARA INIBIR A
PRODUÇÃO DE CORPOS CETÔNICOS
NÃO HÁ CETONEMIA, MAS PODE HAVER CETONÚRIA LEVE
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MECANISMO
CENTRAL
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FISIOPATOLOGIA
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EHH
FAIXA ETÁRIA
POPULAÇÃO MAIS JOVEM
FAIXA ETÁRIA MAIOR
INSTALAÇÃO
INÍCIO ABRUPTO
INÍCIO INSIDIOSO, PODE DURAR
SEMANAS
SINTOMAS
POLIÚRIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA
E MAL-ESTAR
ALERTA
POLIÚRIA, POLIDIPSIA, ASTENIA,
PERDA DE PESO
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA
SINAIS
DESIDRATAÇÃO, HIPOTENSÃO E
TAQUICARDIA, PERFUSÃO
PERIFÉRICA ADEQUADA
TAQUIPNÉIA, RESPIRAÇÃO DE
KUSSMAUL E HÁLITO CETÔNICO
FEBRE?
DESIDRATAÇÃO MAIS ACENTUADA
PECULIARIDADES
DOR ABDOMINAL, NÁUSEAS E
VÔMITOS
SINTOMAS LOCALIZATÓRIOS DO
SNC EM 25% CASOS
DIFICULDADE DE ACESSO À ÁGUA
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CAD
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ACHADOS CLÍNICOS
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ACHADOS LABORATORIAIS
CAD LEVE
CAD MODERADA
CAD GRAVE
EHH
>250
>250
>250
>600
7,25-7,30
7,00-7,24
<7,00
>7,30
15-18
10-14,9
<10
>15
Cetonúria
Positiva
Positiva
Positiva
Fracamente
positiva
Cetonemia
Positiva
Positiva
Positiva
Fracamente
positiva
Osmolalidade
efetiva
Variável
Variável
Variável
>320
>10
>12
>12
Variável
Alerta
Alerta ou
sonolento
Esturpor ou coma
Esturpor ou
coma
GLICEMIA (mg/dl)
pH arterial
Bicarbonato
sérico (mEq/L)
Anion Gap
Nível de
Consciência
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PARÂMETROS
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• Critérios diagnósticos de CAD e EHH – American Diabetes Association 2006
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EXAMES LABORATORIAIS
• Eletrólitos: potássio, sódio, cloro, magnésio e fósforo
• Função renal: uréia e creatinina
• Gasometria arterial
• Sumário de urina
• Cetonúria (se disponível, cetonemia)
• Eletrocardiograma
• Radiografia de tórax
• Hemoculturas, urinoculturas, tomografia de crânio, punção
liquórica, enzimas hepáticas, amilase, lipase
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• Hemograma
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• Glicemia plasmática
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• Diferenciação com outras causas de acidose, dor abdominal e
rebaixamento do nível de consciência.
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• Busca de fatores precipitantes
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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FATORES PRECIPITANTES
INSULINA (TRATAMENTO IRREGULAR)
ISQUEMIA (DOENÇAS VASCULARES: IAM E AVC)
IATROGÊNIAS (MEDICAÇÕES E DROGAS: CORTICOSTERÓIDES, COCAÍNA, ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
(RISPERIDONA, CLOZAPINA, OLANZAPINA)
INTRA-ABDOMINAL ( PANCREATITE, DIARRÉIA, APENDICITE, VÔMITOS)
* OUTROS: PRIMODESCOMPENSAÇÃO, TRAUMAS, INGESTA EXCESSIVA DE ALCOOL, DISTÚRBIOS
PSIQUIÁTRICOS
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INFECÇÕES (PNM/ITU/SEPSE)
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FATORES PRECIPITANTES: 5 “i 's “
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 Manutenção das vias aéreas pérvias
 Correção da desidratação
 Correção dos distúrbios eletrolítico e ácido-básico
 Redução da hiperglicemia
 Redução da osmolalidade
 Identificação e tratamento do fator precipitante
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METAS DO TRATAMENTO
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TRATAMENTO
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MODELO PRESCRICIONAL
Prescrição
1) Dieta zero
4) SG 5% 1000 ml + 22 ml NaCl 20% + 01FA kCl 10% EV em BIC 250 ml/h
ACM (qdo dx=250mg/dl)
5) Insulina Regular 0,15U/kg EV em bolus agora (se K>3,3)
6) Bomba de insulina (50U Insulina regular + SF0,9% 250ml) – 0,1U/kg/h e
ACM
7) Bicarbonato de sódio 8,4% 50 mEq (50 ml) + 200 ml AD EV BIC, correr em
1 hora (dosar novamente pH arterial)
8) Insulina Regular SC 10U
7) Glicemia capilar 1/1h
8) Dosar eletrólitos e função renal de 4/4h
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3) Soro 0,45% (AD 1000ml + 22 ml NaCl 20%) EV em BIC 250 ml/h após
item 2
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2) SF 0,9% 1000 ml EV, correr em 1 hora (+ 2FA KCl 10%, se K <3,3)
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HIPOGLICEMIA
Tríade: hipoglicemia, sintomas de hipoglicemia e melhora
dos sintomas após administração de glicose
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Glicemia capilar < 60mg/dL
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Conceito
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[email protected]
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Sugestões e dúvidas
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Emergência
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Obrigada
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Martins HS, Leal OM. HIPERGLICEMIA. In: Martins HS,Neto AS, Neto RAB, Velasco IT. Emergências clínicas
abordagem prática. 6ª ed. São Paulo, Manole; 2011. p933-943
Martins HS, Leal OM. HIPOGLICEMIA. In: Martins HS,Neto AS, Neto RAB, Velasco IT. Emergências clínicas
abordagem prática. 6ª ed. São Paulo, Manole; 2011. p924-932
American Diabetes Association. 2008 Position statement: hyperglycemic crises in patients with diabetes
mellitus. Disponível em: http ://care.diabetesjournals.org
American Diabetes Association. 2010 Position statement: Standards of Medical Care in Diabetes; Disponível
em: http ://care.diabetesjournals.org
American Diabetes Association. 2006 Consensus statement: hyperglycemic crises in patients with diabetes.
Disponível em: http ://care.diabetesjournals.org
American Diabetes Association. 2001 Techinical review: Management of Hyperglycemic Crises in Patients With
Diabetes. Disponível em: http ://care.diabetesjournals.org
American Diabetes Association. 2004 Position statement:Hyperglycemic Crises in Diabetes. Disponível em:
http ://care.diabetesjournals.org
American Diabetes Association. 2011 Brief report: Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Testing for Diabetic
Ketoacidosis at Emergency-Department Triage. Disponível em: http ://care.diabetesjournals.org
American Diabetes Association. 2011 Brief report: National Study of U.S. Emergency Department Visits With
Diabetic Ketoacidosis, 1993–2003 . Disponível em: http ://care.diabetesjournals.org
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/ Sociedade Brasileira de Diabetes. (3ª ed.) – Itapevi, SP:
A. Araujo Silva Farmacêutica, 2009.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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