SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
LILIANE VIEIRA LANDIM MORAES
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA INFUSÃO CONTÍNUA
DE SEDATIVOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
BRASÍLIA, AGOSTO / 2012
LILIANE VIEIRA LANDIM MORAES
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA INFUSÃO CONTÍNUA
DE SEDATIVOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
Artigo apresentado à SOBRATI como requisito final
para a conclusão do mestrado profissionalizante em
Terapia Intensiva.
Orientador: Kamila Cristiane de Oliveira Silva
BRASÍLIA, AGOSTO / 2012
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA INFUSÃO
CONTÍNUA DE SEDATIVOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIÁTRICA
PROPOSAL OF PROTOCOL FOR DAILY INTERRUPTION OF CONTINUOUS
INFUSION OF SEDATIVES IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
Liliane Vieira Landim Moraes1
Prof Kamila Cristiane de Oliveira Silva2
RESUMO
Objetivos: identificar na literatura protocolos de interrupção diária da sedação contínua,
incentivar a monitorização da infusão contínua de sedativos através de escalas clínicas e
propor um protocolo de interrupção diária de sedativos em pediatria, descrevendo seus
benefícios. Metodologia: Levantamento bibliográfico nas bases Lilacs, Pubmed, Scielo, entre
outras, guiado pela questão norteadora: “Como os novos protocolos de interrupção diária da
infusão contínua de sedativos podem ser implantados na UTIP?”. Síntese dos dados: A
internação em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) implica em ansiedade,
estresse, exacerbação da dor e medo na criança. O uso de sedativos de forma contínua foi
implantado na busca de promover conforto aos pacientes em ventilação mecânica invasiva
(VMI), além de facilitar procedimentos técnicos e conter a agitação presente na maioria desta
faixa etária, porém, o uso prolongado e contínuo pode desencadear alterações
cardiovasculares, hepáticas, neurológicas e renais, podendo ainda causar tolerância,
dependência e abstinência, aumentando o tempo de VM e de internação hospitalar. Assim, é
fundamental a implantação de protocolos de uso de sedativos e a monitorização do grau de
sedação através de escalas clínicas pediátricas. Uma intervenção que se mostra eficaz é a
interrupção diária da infusão contínua de sedativos, que vai permitir uma avaliação efetiva das
condições do paciente, facilitando o desmame da VM e uma participação integral do paciente
num programa de fisioterapia intensiva. Considerações finais: Os benefícios da utilização de
um protocolo de interrupção da sedação contínua em pediatria com o envolvimento de toda a
equipe multidisciplinar pode contribuir para reduzir o tempo de VM, diminuir complicações
associadas, reduzindo o período internação hospitalar e, consequentemente, os custos.
Descritores: sedação contínua, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, UTIP, interrupção
diária, ventilação mecânica.
1
Fisioterapeuta graduada pela Faculdade de Ciências Médicas-FACIME. Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal FACID.
2 Enfermeira orientadora, mestre em Ciência e Saúde - UFPI
ABSTRACT
Objectives: identify in literature protocols for daily interruption of continuous sedation,
encourage monitoring of sedative continuous infusions through clinical gauges and propose a
protocol of daily interruption of sedatives in pediatrics, describing its benefits. Methodology:
Survey bibliography on Lilacs, Pubmed, Scielo bases, among others, guided by the question:
"How new protocols of daily interruption of sedative continuous infusions can be inserted in
the UTIP?". Summary of the findings: The admission to a Pediatric Intensive Care Unit
(PICU) implies anxiety, stress, fear and severe pain in children. The use of sedatives was
continuously inserted for trying to promote comfort to patients on invasive mechanical
ventilation (IMV), besides facilitating technical procedures and keep the commotion present
in the majority of this age group, however, the continual and prolonged use can trigger
cardiovascular, hepatic, neurological and kidney changes, yet it may cause tolerance,
dependence and abstinence, increasing the duration of mechanical ventilation and
hospitalization. Thus, it is essential to implement protocols of sedatives and monitor the level
of sedation through of scales pediatric clinics. An effective intervention is the daily
interruption of continuous infusions of sedative, which will allow effective evaluation of the
patient's condition, by facilitating weaning from MV and full participation of the patient in an
intensive physiotherapy program. Conclusions: The benefits of using a protocol of
interruption of continuous sedation in pediatrics with the involvement of the entire
multidisciplinary team can help reduce the duration of mechanical ventilation reduce
associated complications, reducing the hospitalization period and, consequently, costs.
Keywords: continuous sedation, Pediatric Intensive Care Unit, UTIP, daily interruption,
mechanics ventilation.
INTRODUÇÃO
Um dos objetivos fundamentais na admissão em uma unidade de terapia intensiva
pediátrica (UTIP) é realizar o tratamento que minimize a ansiedade e a resposta à dor,
causando a menor agressão possível na criança para evitar sofrimento físico e emocional
(BARTOLOME, 2007).
A instituição e manutenção de ventilação artificial implicam em sedação,
analgesia e, em alguns casos, bloqueio neuromuscular (BNM). Objetiva-se, com estes
procedimentos, aliviar o desconforto associado à ventilação mecânica (VM), prevenir
assincronia paciente-ventilador, permitir ventilação efetiva, prevenir extubação traqueal
inadvertida e deslocamento de vias venosas, além de satisfazer as necessidades ansiolíticas,
hipnóticas e amnésticas destes pacientes, busca-se, também, reduzir a ansiedade e a agitação
que ocorrem com a entrada em um ambiente hostil e com a realização de intervenções
dolorosas (BARTOLOME, 2007; BRESOLIN et al, 2011).
Normalmente, pacientes em VM necessitam de sedativos prescritos de forma
contínua para o controle desta ansiedade, desconforto, agitação e dor. No entanto, embora a
infusão contínua mantenha um nível constante de sedação e pareça deixar o paciente mais
confortável, tal prática já se mostrava associada a um maior tempo de VM e de internação na
UTI e no hospital há mais de 10 anos, aumentando a morbimortalidade da criança na UTIP
(BARTOLOME, 2007, INTENSIMED, 2010).
Deve-se ressaltar que crianças menores apresentam particularidades fisiológicas
significativas, o que provoca respostas a pequenos estímulos e a incapacidade de verbalizar
adequadamente a intensidade e localização da sua dor, dificultando a distinção entre a sedação
e analgesia, e sendo ambas tratadas simultaneamente (FONSECA et al, 2011).
Nos últimos anos, houve um o avanço considerável do suporte ventilatório e nas
técnicas empregadas, contudo, isto não permitiu que o adiamento da retirada da ventilação
pulmonar mecânica continuasse a gerar desconforto no paciente e aumento do risco de
complicações relacionadas à intubação traqueal. Segundo o III Consenso Brasileiro de VM
(2007) retirar o paciente da VM pode ser mais difícil que mantê-lo e considerando que o
processo de retirada do suporte ventilatório ocupa cerca de 40% do tempo total de VM, foi
necessário o desenvolvimento de protocolos de retirada da ventilação. Ainda assim, métodos
para desmame do suporte respiratório em crianças nunca foram rigorosamente estudados e
quando estudados, estes métodos são retirados de estudos em pacientes adultos e recémnascidos prematuros, o que pode ser inapropriado. (FONSECA et al, 2011)
A observação de que a sedação e analgesia profundas ou prolongadas em crianças
podem evoluir negativamente, progredindo para prolongamento na necessidade de VM, no
aumento da morbidade e mortalidade e na duração da internação da criança na UTIP. Isto
levou à concepção de um novo modelo que destaca a otimização do conforto dos pacientes os
mantendo interativos, orientados e capazes de seguir instruções. Este novo modelo baseia-se
em estratégias para manter um nível adequado de sedação, interrupção diária da sedação e
minimização do uso de medicações músculo-relaxantes. Como não é possível estabelecer o
melhor nível de sedação/analgesia antes do início das mesmas, a monitoração do grau de
sedação torna-se imprescindível para evitar sedação excessiva e a sub-sedação, além de seus
efeitos adversos como tolerância, dependência ou a síndrome de abstinência (BARTOLOME,
2007; FONSECA et al, 2011).
O emprego de protocolos que facilitem o desmame ventilatório, um uso mínimo
de medicamentos e uma monitorização cuidadosa podem melhorar a qualidade da sedação e
analgesia e evitar seus efeitos adversos (BARTOLOME, 2007).
Não há, até o momento, um método ideal para avaliação do grau de sedação em
pacientes pediátricos criticamente doentes, a utilização de escalas vem sendo útil
principalmente em crianças que necessitam de sedoanalgesia moderada. Bartolome (2007)
cita que as duas escalas mais utilizadas em pediatria são as de Ramsay modificada e a de
Comfort, mas há também sistemas de avaliação direcionados como no caso dos neonatos, a
Escala de dor, agitação e sedação neonatal, e a validada em recente trabalho, a escala de
Comfort-Behavior, mais simplificada e com eliminação da variáveis fisiológicas presentes na
original (AMORETTI et al, 2008; FONSECA et al, 2011).
É evidente a importância da implementação de protocolos e estratégias em uma
unidade de terapia intensiva, principalmente, em pediatria. O emprego da interrupção diária
de sedação contínua conduzida de forma multiprofissional vem sendo relacionado com a
redução do tempo de VM, consequentemente, com redução da pneumonia associada à VM, e
da mortalidade, levando a redução no tempo de internação na UTI e uso de sedativos,
contribuindo com contenção de gastos relacionados à internação em unidades de terapia
intensiva. Além disso, na UTIP, emprego de protocolos como a interrupção da infusão
continua de sedativos poderia facilitar uma correta seleção de medicamentos, uma
administração adequada e uma monitorização cuidadosa que podem melhorar a qualidade da
sedação e analgesia e evitar seus efeitos adversos (BARTOLOME, 2007; COUTINHO, 2011).
OBJETIVOS
•
Identificar na literatura artigos com protocolos de interrupção diária da infusão
contínua de sedativos em UTI;
•
Incentivar o uso de escalas de sedação para indicar a quantidade e o momento do uso
de infusão contínua de sedativos em pacientes pediátricos que cursam em VM, de forma mais
objetiva e confiável e menos empírica;
•
Oferecer uma proposta de protocolo para interrupção da infusão contínua de sedativos,
descrevendo os benefícios da mesma como forma de redução do tempo de VM em pacientes
pediátricos, além da redução de complicações iatrogênicas e custos financeiros relacionados à
internação em UTI.
METODOLOGIA
Trata-se de pesquisa bibliográfica com as seguintes etapas: definição da questão
norteadora, seleção de descritores, definição dos critérios de seleção, levantamento do
material bibliográfico, organização das categorias e análise dos dados obtidos. O estudo foi
guiado pela seguinte questão norteadora: “Como os novos protocolos de interrupção diária da
infusão contínua de sedativos podem ser implantados na UTIP?”.
A identificação do material foi alcançada nas bases da literatura Lilacs (LatinoAmericana de Ciências da Saúde), Medline/PubMed (Literatura Internacional em Ciências da
Saúde) e Scielo (Scientific Electronic Library online), entre outros. Tendo como critérios de
seleção: artigos em português e inglês com textos disponíveis na íntegra no período
estabelecido indexados pelos termos mesch/desc: sedação contínua, UTIP, VM, interrupção. A
busca foi realizada no período de Janeiro de 2000 a Junho de 2012.
Os resultados foram agrupados em categorias de acordo com seu enfoque
principal. Foram encontradas 26 publicações que após a análise e aplicação dos critérios de
inclusão resultaram em 18. Da amostra selecionada, 02 são da base de dados Lilacs; 02 são
da base de dados Medline/PubMed e 04 da base de dados Scielo, 10 foram resultantes da
busca avançada em outras bases. A descrição de cada categoria será vista a seguir (Anexo 2).
REVISÃO DE LITERATURA
SEDAÇÃO E ANALGESIA EM TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
O uso de analgésicos e sedativos para a manutenção de conforto e segurança para
pacientes graves é recomendação do American College of Critical Care Medicine´s e da
Society of Critical Care Medicine´s desde 1995. Outra recomendação grau C destas
instituições é que todos os pacientes criticamente doentes têm direito de analgesia adequada e
gestão de sua dor (WANZUITA, 2011).
Sabe-se que a dor e a tensão podem levar a danos físicos e emocionais que
comprometem a recuperação ocasionando até mesmo o aumento da mortalidade. Dessa forma,
uma analgesia inadequada influencia o prognóstico do paciente, já que o medo e a ansiedade
exacerbam a dor e o estresse em crianças criticamente enfermas (MARTINBIACHO, 2008).
Para Jacobi (2002), a falta de sedação adequada pode levar não apenas à
dificuldade na VM, mas também ao estresse. Este, por sua vez, parece estar associado à
taquicardia, ao aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, hipercoagulabilidade,
imunossupressão, falta de sincronia com o ventilador, extubação acidental ou remoção de
outros cateteres e sondas.
Sedar os pacientes sob VM é considerado justo e necessário. E é, de fato, a rotina
em praticamente todas as unidades de terapia intensiva. Afinal, a VM é um procedimento
altamente invasivo e, consequentemente, muito desconfortável. Na prática, sedar
profundamente sempre todos os pacientes de forma rotineira e indistinta talvez não seja a
melhor das opções. Embora o conforto do paciente seja certamente uma das prioridades da
assistência médica, a sedação não deveria mais ser considerada a única nem a melhor forma
de confortar o individuo sob ventilação pulmonar mecânica (LAURINAVICIUS, 2012).
A sedação profunda de pacientes sob VM virou rotina na década de setenta,
quando a introdução dos benzodiazepinicos intravenosos permitiu titular esta sedação “em
tempo real”. Satisfazia a necessidade da época, pois eliminava a assincronia com o ventilador,
confortava o paciente e poderia ser revertida rapidamente ao desmame da VM
(LAURINAVICIUS, 2012).
Entre os agentes sedativos e analgésicos mais comumente utilizados em UTIP,
encontram-se os benzodiazepínicos (midazolan, diazepan e lorazepan), os opióides (morfina e
fentanil), os barbitúricos (tiopental), propofol, cetamina e hidrato de clora. Além disso, os
bloqueadores neuromusculares (BNM) estão indicados para a intubação endotraqueal e
durante a VM para eliminar o assincronismo com o respirador em crianças com insuficiência
respiratória grave ou para reduzir o risco de extubação acidental em crianças com via aérea
instável (BRESOLIN et al, 2011; SFOGGIA et al, 2003; WANZUITA, 2011).
Em razão do conhecido efeito aditivo da associação de benzodiazepínicos a
opióides, a co-sedação (combinação de ansiolíticos e analgésicos) é prática rotineira na
maioria da UTIs (SFOGGIA et al, 2003).
Nas UTIs brasileiras a associação do midazolan (diazepínico com rápido início de
ação, ótima distribuição e grande capacidade amnéstica) e fentanil (opióide cem vezes mais
potente que a morfina) em infusão endovenosa contínua é o esquema mais utilizado. Esta
associação permite a administração de doses menores de cada droga, e reduz os efeitos
indesejados a elas associados (SFOGGIA et al, 2003; WANZUITA, 2011).
Não existem estudos na literatura comparando os diversos sedativos, analgésicos
ou bloqueadores neuromusculares na população pediátrica. Dessa forma, não podem ser feitas
recomendações específicas para essa população (GUPTA et al, 2011). Entretanto, existem
vários trabalhos na população geral de pacientes adultos críticos que podem nortear o uso
destes medicamentos nesta faixa etária.
Para Gupta et al (2011), considera-se não existir evidência para afirmar a
superioridade de um sedativo sobre outro, ficando a cargo de cada serviço a escolha da droga.
Além de melhorar o conforto do paciente pediátrico e reduzir o estresse, a sedação
é útil para facilitar os procedimentos técnicos e a realização de exames diagnósticos, além de
conter a agitação que pode resultar em desconexão de vias de acesso, equipamentos de
suporte à vida e de monitoramento das funções vitais (MARTINBIACHO, 2008).
Para Sfoggia et al (2003), apesar das evidentes vantagens da sedoanalgesia, com o
uso contínuo destes medicamentos, existe o outro lado da moeda: o seu potencial mórbido,
pois o uso prolongado e excessivo pode desencadear alterações cardiovasculares (hipotensão e
bradicardia), gastrointestinais (íleo), hepáticas, neurológicas e renais.
Jacobi (2002) cita também como malefícios conhecidos da sedação excessiva, a
redução de mobilidade no leito, aumento de fenômenos tromboembólicos, fraqueza muscular
e lesões cutâneas.
Paralelamente, alguns estudos demonstraram que o uso de sedativos em infusão
contínua aumenta o tempo de ventilação artificial, o tempo de internação em UTI, e prolonga
a internação hospitalar em adultos, quando comparados com pacientes não sedados, ou com
os que os receberam sob a forma de bolus (SFOGGIA, 2003).
Além disso, Rodrigues (2002) relata em seu estudo que mesmo com a utilização
crescente de sedativos, muitas vezes as drogas sedativas são prescritas com maior freqüência
para compensar inquietações da equipe médica ou prover condições convenientes para a
procedimentos da equipe da UTI, ao invés de serem administradas em acordo com as
necessidades dos pacientes (RODRIGUES, 2002).
Laurinavicius (2012) diz que é “Hora de acordar nossos pacientes na UTI...”. Ou
seja, atualmente, o fato de sedar profundamente e continuamente todos os pacientes em VM
ainda ser um paradigma leva a questionar os motivos contrários a este tipo de sedação. Citamse, então, vários motivos. Em primeiro lugar, ao sedar o paciente perde-se a possibilidade de
monitorar seu nível de consciência; em segundo lugar, a sedação tira a possibilidade de
valorizar e avaliar o desconforto do paciente como um sinal de alerta para algum problema
subjacente que precisa ser resolvido (por exemplo, hipóxia, hipercapnia, retenção urinária,
delirium, dor); em terceiro lugar, têm-se sólidas evidências que quanto maior o nível de
sedação maior o tempo de VM e de internação na UTI; em quarto lugar, o paciente sedado é
menos mobilizado, tendo maior predisposição a miopatia, tromboembolismo venoso e lesões
de decúbito; e, por fim, a sedação parece não reduzir o estresse pós-traumático dos pacientes
uma vez recebida a alta hospitalar.
Está suficientemente demonstrado que, além dessas consequências, o uso contínuo
e prolongado de analgésicos e sedativos pode induzir à tolerância, dependência e abstinência.
Tolerância refere-se à necessidade de aumentar a dose do medicamento para obter o mesmo
efeito clínico (perda da sensibilidade ou esgotamento dos receptores, indução de aumento do
metabolismo e depuração dos fármacos). Da mesma forma, pacientes expostos a terapias
sedativas, opióides ou não, podem desenvolver neuroadaptação ou dependência fisiológica.
Já a abstinência refere-se a um conjunto de manifestações comportamentais, autonômicas e
motoras (choro constante, sudorese, tremores, alucinações, irritabilidade, lacrimejamento,
salivação, movimentos mastigatórios, taquicardia, vômitos, diarreia, febre, agitação
psicomotora e ansiedade, entre outros) em resposta à suspensão rápida ou diminuição da
infusão. A abstinência tem uma relação direta com a dose cumulativa total recebida e, por
outro lado, na maioria das vezes, necessita de intervenção terapêutica para antagonizar essas
manifestações (SFOGGIA et al, 2003).
As tentativas de bloquear a percepção nociceptiva dos pacientes da UTIP levam a
falhas que podem ter efeitos desastrosos, pois dores não tratadas induzem ao catabolismo
persistente, ativam o sistema nervoso simpático, alteram a demanda cardiovascular, podendo,
ainda, desencadear intensa ansiedade e delírio (SFOGGIA et al, 2003).
As necessidades sedativas de cada paciente mudam constantemente, dependendo
da natureza e do curso da doença, assim como da interação com outras terapias. A maioria dos
agentes sedativos tem ação ansiolítica, hipnótica e amnéstica variável, e com pobre atividade
analgésica. Dessa forma, deve-se tentar individualizar ao máximo a sedação, titulando-a em
cada paciente de acordo com suas peculiaridades, como presença de disfunções renal e/ou
hepática, idade e nível prévio de consciência (GUPTA et al, 2011 ; SFOGGIA et al, 2003).
É importante estabelecer claramente os objetivos da sedação, tentando
individualizar ao máximo as doses utilizadas, de forma a manter os pacientes num grau de
sedação mínimo que permita tranquilidade e acoplamento à VM (GUPTA et al, 2011).
Ressalta-se que, atualmente, apesar da falta de evidências cada unidade de terapia
intensiva deve considerar um protocolo bem estabelecido de sedação, com titulação ou
interrupção diária da mesma.
MONITORIZAÇÃO DA SEDAÇÃO
A monitorização do grau de sedação é fundamental para evitar a subsedação, que
produz sofrimento ao paciente, e a supersedação, que retarda a extubação (BARTOLOME,
2007).
A instituição de protocolos não seria viável sem a adoção de uma escala de
avaliação do grau de sedação. Já foi demonstrado que a monitorização por meio da utilização
de uma escala contribui para a evolução favorável dos pacientes. Essa monitorização deve
fazer parte dos controles de toda a equipe da UTI, de forma a permitir os ajustes necessários
(GUPTA et al, 2011).
As escalas clínicas são os instrumentos mais utilizados para a monitorização do
grau de sedação. Contudo, apresentam suas limitações, já que são subjetivas, sua avaliação é
intermitente, podem interromper o descanso do paciente e, em certas ocasiões, valorizam a
resposta à dor mais que ao grau de sedação. Além disso, não há validação das escalas em
graus profundos de sedação e em pacientes com relaxamento muscular (GUPTA et al, 2011).
Existe uma série de fatores na relação do paciente pediátrico com a equipe médica
que fazem com que a sensação dolorosa tenha diferentes conotações. Em primeiro lugar, não
se pode eliminar a ansiedade, o medo e a sensação de separação do verdadeiro sentimento
causado pelos procedimentos que produzem ou refletem sensação dolorosa na criança
(MARTINBIACHO, 2008).
A dificuldade para quantificar a intensidade da dor em pacientes pediátricos e a
variabilidade individual de sedação e analgesia diante dos estímulos extremos torna seu
manejo desafiador. Havia o conceito de que o recém-nascido (RN) e lactentes jovens não
teriam maturidade neurológica para conduzir de forma adequada os estímulos dolorosos
devido à mielinização incompleta do sistema nervoso, além disso, acreditava-se que esses
pacientes não eram capazes de armazenar em suas memórias estas experiências dolorosas
(MARTINBIACHO, 2008).
Atualmente, sabe-se que alguns conceitos são equivocados e que as vias
neurológicas necessárias para percepção da dor estão bem desenvolvidas no final da gestação.
A densidade de nocireceptores na pele do RN é igual ou maior que em adultos. A ausência de
mielinização também não seria justificativa para subtratamento, uma vez que, esta pode ser
encontrada igualmente em adultos.
Não existe um padrão ouro de avaliação da sedação na UTIPs como há nas
unidades de adulto, onde as escalas baseiam-se no julgamento do nível de consciência. Além
disso, a sedação pediátrica torna-se difícil, pois, em muitas ocasiões não é possível distinguir
a dor e a ansiedade, tratando-se ambas simultaneamente (MARTINBIACHO, 2008).
As duas escalas mais utilizadas em pediatria são as de Ramsay modificada e a de
Comfort. A escala de Ramsay (Quadro 1) é simples e rápida de aplicar, compreendendo seis
pontos de avaliação, mas não é útil em pacientes relaxados, já que sua subjetividade aumenta
pela utilização de estímulos auditivos e dolorosos para avaliar a resposta (GUPTA et al, 2011;
MARTINBIACHO, 2008).
Quadro 1: Escala de Ramsay
Há sistemas direcionados somente para população pediátrica. Dentre elas,
Hartwig, Escala de Michigan, Comfort e uma para neonatos, a Escala de Dor, Agitação e
Sedação Neonatal.
A escala de Comfort (Quadro 2), em 1992, foi apresentada para crianças em
ventilação pulmonar mecânica e não requer aplicação de nenhum estímulo para realizar a
avaliação. Porém, é mais demorada e complicada para aplicar, analisa parâmetros subjetivos e
objetivos, inclui variáveis que se alteram nos pacientes instáveis, como a freqüência cardíaca
e a tensão arterial, além de não ter sido validada em crianças com bloqueadores. Amoretti et al
(2008), em recente trabalho validou para língua portuguesa uma escala de Comfort
simplificada de igual validade que a escala original, na qual foram eliminadas as variáveis
fisiológicas, sugerindo a aplicação da escala com apenas os seis itens comportamentais e a
nomeando escala de “Comfort Behavior”, hoje conhecida como Comfort-B. (GUPTA et al,
2011; LAURINAVICIUS, 2012; SILVA, 2011)
Quadro 2: Escala de COMFORT
Nos últimos anos, tem-se desenvolvido vários métodos que permitem valorizar de
forma objetiva o nível de consciência mediante a análise das características do
eletroencefalograma, como o índice bioespectral (BIS), os potenciais audioevocados de
latência media e a análise do espectro do eletroencefalograma (EEG). Esses instrumentos têm
sido desenvolvidos e validados para valorizar a profundidade da anestesia em pacientes
submetidos a intervenções cirúrgicas; entretanto, existem poucos estudos analisando sua
utilidade no paciente grave (SILVA, 2011).
INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO CONTÍNUA
Atualmente, discute-se que pacientes com sedação contínua deveriam ser
submetidos à interrupção diária dessa sedação.
A interrupção diária da sedação para pacientes em ventilação mecânica invasiva é
recomendada pelo III Consenso de Ventilação Mecânica (2007), com grau de evidência “A”.
O despertar diário permite a avaliação contínua das condições do paciente ser retirado da VM,
além de permitir uma participação integral do paciente num programa de fisioterapia
intensiva.
O estudo clássico que representa um marco no assunto é o publicado no New
England Journal of Medicine por Kress e colaboradores em 2000. Nesse estudo
demonstrou‐se que a rotina de interrupção diária da sedação até a superficialização da
consciência e/ou o desconforto do paciente levou a redução do tempo de VM,
consequentemente, ocorre menor risco de desenvolvimento da pneumonia associada à
ventilação (PAV), complicação temida pela alta mortalidade. Por este motivo a rotina
proposta por estes estudiosos passou a integrar o bundle da prevenção da PAV proposto pelo
Institute for Healthcare Improvement (IHI) (LAURINAVICIUS, 2012).
Em estudo recente, pacientes foram aleatorizados para um grupo controle que
seguia o protocolo usual da unidade e um grupo intervenção, em que a sedação era
interrompida diariamente, a despeito dos pacientes já se encontrarem por vezes
superficialmente sedados. Todos os pacientes seguiam o mesmo protocolo de sedação, cujo
objetivo era manter a graduação na escala de Ramsay entre 3 e 4. A sedação era interrompida
diariamente e só era reiniciada quando o paciente fosse considerado acordado ou houvesse
assincronia com o ventilador (GUPTA et al, 2011).
O grupo da intervenção teve redução significativa do tempo de VM e da duração
de internação na UTI. Embora no grupo que utilizou propofol como hipnótico o tempo médio
diário sem infusão de medicação tenha sido de apenas 1,2 horas, no grupo sedado com
midazolan, o tempo médio sem droga foi de 5,3 horas diárias, demonstrando que teria sido
desnecessária a infusão durante esse período, assim, o custo médio da terapia foi
significativamente reduzido (GUPTA et al, 2011).
Embora que a análise detalhada dos possíveis efeitos colaterais dessa interrupção,
em termos de distúrbios autonômicos e impacto psicológico, não tenha sido feita, o mesmo
grupo relatou posteriormente que não houve aumento de complicações clínicas no grupo
submetido à interrupção, nem aumento da incidência de estresse pós-traumático, pelo menos
numa pequena parcela da população do estudo original. (GUPTA et al, 2011; HOPKINS,
2007).
Estudo mais recente demonstrou que o acoplamento entre interrupção diária da
sedação e tentativas de ventilação espontânea foi capaz de reduzir não apenas o tempo de
VM, internação na UTI e no hospital, mas também a mortalidade. Houve também aumento do
número de desintubações acidentais, sem aumento da necessidade de reintubações (KRESS et
al, 2000)
Kress et al (2000) recomenda a interrupção diária da sedação em unidades de
terapia intensiva com adequado número de profissionais treinados na detecção precoce da
necessidade de retorno à sedação. Nos locais onde a interrupção não for possível, é válida a
titulação diária da sedação com contínuas tentativas de redução das doses administradas,
ainda que o paciente esteja num nível de sedação adequado.
Fonseca et al (2011) cita um recente estudo clínico randomizado controlado no
qual crianças em VM por mais de 48 horas que são despertadas uma vez ao dia, por meio da
interrupção da infusão da sedação, obtiveram redução do tempo de internação na UTI, da dose
total da medicação sedativa e do custo médio calculado, quando comparadas com os pacientes
que permaneceram com sedação contínua.
Entretanto, a dificuldade em se implantar e efetivamente seguir diretrizes
estabelecidas, traduzindo em ação à beira leito a evidência da literatura, é conhecida e a
sedação e analgesia não fogem desse cenário. Recentemente, um estudo caso-controle
demonstrou que essa vigilância pode reduzir o tempo de internação na UTI e no hospital, bem
como a incidência de PAV (GUPTA et al, 2011).
A interrupção diária na infusão de drogas sedativas em pacientes sob VM é segura
e prática, contribuindo para reduzir o tempo de duração da ventilação pulmonar mecânica,
internação na UTI, e dose utilizada de sedativo.
Basicamente, tendo como bases Rezende (2004) e a publicação em Intensimed de
2010, recomenda-se que a interrupção da sedação contínua em pediatria siga o seguinte
protocolo: (Anexo 1)
1. Inicialmente, a avaliação diária da possibilidade de interrupção da sedação
contínua deve ser aplicada em pacientes que estão por mais de 48 horas em VM, exceto se o
uso de sedativos for por crises convulsivas, ou agitação grave, se o paciente estiver em uso de
BNM, em caso de necessidade da posição prona como estratégia ventilatória, houver
evidências de realização de procedimento cirúrgico iminente, crianças com cardiopatias
graves descompensadas ou de hipertensão intracraniana (HIC);
2. Caso o paciente possa ter a infusão de sedativos desligada, espera-se até que o
paciente possa obedecer a comandos e não apresente agitação ou sinais de desconforto por 4
horas;
3. Se o paciente ficar agitado ou desconfortável, com dificuldade de manter uma
VM adequada, os sedativos serão religados em metade da dose prévia, inicialmente, e serão
ajustados para manter o paciente confortável, de acordo com a escala de COMFORT, nos
níveis de 17 a 26. Se necessário, realizar bolus. No dia seguinte, procede-se a nova avaliação
quanto à suspensão dos sedativos;
4. Cada dia, avalia-se o nível de consciência do paciente em relação à vigília. A
criança é considerada “acordada” se ela é capaz de realizar pelo menos pelo menos três das
seguintes quatro ações, que podem ser avaliadas objetivamente: abertura ocular ao comando
verbal, acompanhar o examinador com o olhar (se necessário ao estímulo), apertar mão ao
comando, e esticar a língua para fora da boca a pedido.
5. Neste momento, surge a necessidade e importância da fisioterapia intensiva
afim de que possa ser realizada uma avaliação cinesiofuncional objetiva do sistema
respiratório e motor do paciente, para poder acompanhar a reversão do quadro que causou o
motivo da VM, evitar o imobilismo no leito e realizar testes funcionais.
6. Caso o paciente seja considerado “acordado” e permaneça desperto e
confortável no período determinado, retoma-se a infusão contínua de sedativos com metade
da dose administrada antes da interrupção, ajustando-a aos níveis de 17 a 26 na escala de
COMFORT. Neste grupo, pode-se avaliar diariamente a possibilidade da realização de um
teste de respiração espontânea (TRE), mantendo-se a oximetria de pulso em torno de 88-93%,
com fração inspirada de oxigênio abaixo de 50% e pressão expiratória positiva final (PEEP)
menor que 7 cmH2O; A partir daí, a conduta seria igual quanto a sedação contínua, sugerindose a otimização do parâmetros da VM para o desmame da mesma.
Ressalta-se sempre que além da interrupção diária, a retomada de drogas,
sedativos ou não, e todas as outras decisões relativas à assistência ao paciente devem ser feitas
por toda a equipe multiprofissional da unidade de terapia intensiva.
Avançando ainda mais, o grupo de Strom publicou no Lancet, em 2010, um estudo
comparando a rotina de Kress com a ausência completa de sedação e registrando uma redução
ainda maior no tempo de VM com esta última estratégia. Um detalhe muito importante é que
a estratégia da “não sedação” é uma estratégia inicialmente cara, pois é fato que o paciente
acordado dá “mais trabalho” e requer maior assistência: no estudo de Strom a relação
enfermeiro/paciente era de 1:1. É claro que a mensagem final não é deixar sem sedação quem
precisa dela. A mensagem, nas palavras do próprio Strom, é “ajustar a sedação as
necessidades do paciente em vez de ajustar o tratamento do paciente às necessidades da UTI”
(LAURINAVICIUS, 2012).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Protocolos ainda são pouco utilizados em UTI pediátrica, havendo poucas
pesquisas sobre o assunto desmame de VM e sedoanalgesia. Essa revisão mostra os benefícios
da utilização de um protocolo de interrupção da infusão contínua de sedativos em pediatria,
que pode contribuir para reduzir o tempo de VM, diminuir complicações associadas, reduzir
os índices de tolerância, dependência e abstinência, permitir uma avaliação neurológica e
motora diária da criança, além de reduzir o tempo de internação hospitalar e,
consequentemente, os custos.
Embora haja avanços nesse novo modelo de sedoanalgesia e na VM de pacientes
pediátricos, existe ainda um longo e difícil caminho para percorrer, uma vez que, tal
procedimento deve envolver toda a equipe, havendo a necessidade de se realizar mais estudos
para comprovar a eficácia de se padronizar protocolos de interrupção da infusão de sedativos
em UTI pediátrica.
REFERÊNCIAS
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de mestrado – Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina: Ciências
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estariam sendo superestimadas?. J. Pediatr. (Rio J.) [online]; vol.79, n.4, p:343-48, 2003.
Disponível
em:
<
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-
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Índice Biespectral de crianças em ventilação mecânica na UTI pediátrica. Dissertação de
Mestrado, Universidade do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina. Porto Alegre, Brasil,
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enteral sobre o tempo de desmame da ventilação mecânica em pacientes graves internados em
unidades de terapia intensiva de adultos. São Paulo, 2011. Tese (doutorado) – Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, Programa de Anestesiologia. Disponível em: <
http://www.teses.usp.br/index.php?option=com_jumi&fileid=14&Itemid=161&id=27A0B69
C2972&lang=pt-br>. Acesso em: 05 jul. 2012.
ANEXOS:
1 – Algoritmo adaptado de Kress JP, et al (2000), segundo Rezende (2004):
2 – Descrição das categorias das Referências utilizadas:
Título do trabalho
Ano
Base de dados
Metodologia
Validação de escalas de sedação em crianças
submetidas à ventilação mecânica internadas em uma
unidade de terapia intensiva pediátrica terciária
2008
Scielo
Estudo transversal
e observacional
Sedação e analgesia em crianças: uma abordagem
prática para as situações mais freqüentes
2007
Scielo
Levantamento
bibliográfico
e revisão da
experiência local
Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular
2002
Outros
Levantamento
bibliográfico
2011
Revista Intensiva
Estudo
retrospectivo por
revisão de
prontuários
2011
Revista
Brasileira
Terapia
Intensiva
Estudo descritivo
Avaliação do impacto da implementação das medidas
preventivas do bundle de ventilação mecânica
Sedação da criança submetida à ventilação pulmonar
mecânica: estamos avançando
Randomized controlled trial of interrupted versus
continuous sedative infusions in ventilated children
2012
PubMed
Estudo
randomizado
prospectivo
controlado
A doença aguda e o tratamento em unidade de terapia
intensiva contribuem para a morbidade cognitiva e
funcional em pacientes pediátricos?
2007
Lilacs
Estudo descritivo
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
2007
Jornal Brasileiro
Pneumologia
Método
participativo e
inclusivo
Interrupção diária da infusão contínua de sedativos
('Despertar Diário')
2010
Outros
Estudo descritivo
Clinical practice guidelines for the sustained use of
sedatives and analgesics in the critically ill adult
2002
PubMed
Estudo descritivo
Estudo
randomizado
controlado
Daily interruption of sedative infusions in critically ill
patients undergoing mechanical ventilation
2000
Lilacs
Hora de acordar nossos pacientes na UTI
2012
Outros
Estudo descritivo
Uso de hidrato de cloral para sedação em unidade de
terapia intensiva pediátrica: indicações, efeitos
adversos e fatores de riscos associados
2008
Outros
Levantamento
bibliográfico
Interrupção diária de sedação
2004
Outros
Método dedutivo
Experiência clínica com o uso de sedativos em terapia
intensiva: estudo retrospectivo
2002
Scielo
Estudo
retrospectivo
A sedação e analgesia de crianças submetidas à
ventilação mecânica estariam sendo superestimadas?
Comparação dos níveis de sedação graduados pela
escala de COMFORT-B e o Índice Biespectral de
crianças em ventilação mecânica na UTI pediátrica
Repercussão da substituição da infusão venosa de
fentanil por metadona enteral sobre o tempo de
desmame da ventilação mecânica em pacientes graves
internados em unidades de terapia intensiva de
adultos
2003
Scielo
Estudo de coorte
prospectivo
2011
Outros
Estudo
comparativo
Outros
Estudo
prospectivo,
controlado,
randomizado e
duplo-cego
2011