Seminário apresentado pela aluna Natália Papa

CEFALÉIAS
PRIMÁRIAS
Ambulatório de Neurologia Prof. Dr. Milton Marchioli
Acadêmica Natália H. Papa
4º Ano de Medicina 2011 – FAMEMA
INTRODUÇÃO

Dor de cabeça: queixa frequente da prática
médica. Mais de 90% da população apresentou
ou apresenta modalidades da cefaléia.
 Comprometimento do desempenho, prejuízos
pessoais e profissionais, comprometimento
psicológico e custos econômicos.
 Etiologia: patologias estruturais nervosas e
extra-nervosas (processos expansivos
intracranianos, meningoencefalites,
sinusopatias), sistêmicas (estados infecciosos,
LES) ou quadros disfuncionais (enxaquecas,
cefaléia tipo tensional, cefaléia em salvas).
CONCEITO
“Trata-se de cefaléia crônica,de
apresentação episódica ou contínua e
de natureza disfuncional, o que significa
a não participação de processos
estruturais na etiologia da dor”
Exame físico e neuroimagem normais.
Principais: Enxaqueca, Cefaléia em
Salvas, Cefaléia Tipo Tensional e
Cefaléia Crônica diária.
FISIOPATOLOGIA
ATIVAÇÃO TRIGEMINAL
 A maior parte das fibras aferentes primárias que
inervam os vasos sanguíneos cefálicos (vasos
meníngeos ou cerebrais) se origina de neurônios
pseudo-unipolares localizados no gânglio trigeminal.
 A cefaléia ocorre por ativação dessas fibras por algum
estímulo (por ex: tração mecânica direta por tumor,
irritação química causada por infecção).
 Cefaléia Primária: acredita-se que a diminuição de
serotonina no gânglio trigeminal leve à essa ativação.
FISIOPATOLOGIA
TEORIA VASOGÊNICA
 A vasoconstrição intracraniana gera os
sintomas da aura da enxaqueca;
 A cefaléia resulta da dilatação por efeito
rebote e distensão dos vasos cranianos
e da ativação de axônios nociceptivos
perivasculares.
FISIOPATOLOGIA

Evidências: 1) os vasos extracranianos
se distendem e pulsam na enxaqueca;
2) a estimulação dos vasos
intracranianos dos pacientes despertos
resulta em cefaléia ipsolateral;
3) substâncias vasoconstritoras
(alcalóides de ergot) abortam a cefaléia
e vasodilatadoras (nitratos) podem gerar
um ataque.
FISIOPATOLOGIA
TEORIA NEUROGÊNICA
 Cérebro como gerador da enxaqueca
 Suscetibilidade é dependente de limiares
intrínsecos ao cérebro
 As alterações vasculares durante a crise
seriam o resultado e não a causa do
ataque.
FISIOPATOLOGIA
Evidências: os ataques de enxaqueca
podem ser acompanhados de sintomas
neurológicos focais (aura) e vegetativos
(pródromos) que não podem ser
explicados pela vasoconstrição em uma
única distribuição neurovascular.
 ASPECTOS DE AMBAS AS TEORIAS
EXPLICARIAM A FISIOPATOLOGIA.

ENXAQUECA
2º distúrbio cefálgico primário mais
comum.
 Prevalência de 12%.
 Acomente 3x mais mulheres.
 Atinge a população durante os anos
mais produtivos da vida (25-45 anos).
 Evidências genéticas.

ENXAQUECA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E
DIAGNÓSTICO
Enxaqueca sem aura (comum): 85%
Enxaqueca com aura (clássica): 15-20%
Pródromos: presente em ambos os tipos,
início 24-48h antes do ataque e incluem:
hiperatividade, leve euforia, letargia,
depressão, desejo por certo alimentos,
retenção de líquidos e bocejos frequentes.
ENXAQUECA

Aura: episódios transitórios de disfunção
neurológica focal, 1h antes do início do
ataque.
Sintomas típicos: distúrbio visual homônimo
(raramente monocular) com escotoma
expansivo com margem cintilante; parestesias
e/ou dormências unilaterais (extremidades ou
região perioral); fraqueza unilateral; disfasia e
outros distúrbios da linguagem.
Sintomas no tronco cerebral: vertigem,
disartria, zumbido, diplopia, fraqueza bilateral,
parestesias bilaterais (enxaqueca basilar).
ENXAQUECA

Tontura é frequentemente relatada como uma
característica de um ataque de enxaqueca
típica em outros aspectos, sem aura. As
parestesias bilaterais podem ocorrer com a
ansiedade e hiperventilação.
 As mulheres podem apresentar maior
sensibilidade às crises durante o ciclo
menstrual.
 Fatores desencadeantes: vinho, chocolate,
contraceptivos, exercícios, estresse ou
viagens.
ENXAQUECA

Critérios: Crises repetidas* de cefaléia que
duram de 4-72h em pacientes com exame
físico normal. Pelo menos duas das seguintes
manifestações: dor unilateral, dor latejante,
agravamento por movimento, intensidade
moderada ou grave. Além de pelo menos
duas das seguintes: náuseas/vômitos,
fotofobia e fonofobia.
*Sem aura: pelo menos 5 episódios no mês;
Com aura: pelo menos 2 episódios no mês
ENXAQUECA

Enxaqueca complicada ou com aura
prolongada: sintomas de aura por mais
de 1h, porém menos de 1 semana, com
neuroimagem normal. Se persistirem por
mais de 1 semana ou com
anormalidades de neuroimagem, é
provável que tenha ocorrido um infarto
na crise de enxaqueca.
ENXAQUECA

Estado Enxaquecoso: ataques que
persistem por mais de 72 horas. Pode
ocorrer períodos livres de cefaléia de
menos de 4 horas. Está usualmente
associado com o uso prolongado de
analgésicos.
ENXAQUECA
TRATAMENTO
 Não farmacológico: modificação do
comportamento (evitar fatores
desencadeantes), estabelecimento de
padrões regulares de alimentação e
sono e terapias de minimização de
estresse
ENXAQUECA

Terapia abortiva (encurtar o ataque e
diminuir a gravidade da cefaléia).
Analgésicos simples como paracetamol
(650-1000mg) e AINE (ibuprofeno 10001200mg) ou agonistas do receptor 5HT (sumatriptano 25 ou 100mg VO)

Terapia profilática: se as cefaléias
limitarem o trabalho ou atividades por 3
ou mais dias por mês, se os sintomas
que acompanham a cefaléia são graves
ou prolongados e se estiver associada
com uma complicação (ex: infarto
cerebral). Usados para diminuir a
frequência.
ENXAQUECA
Aumento do apetite e ganho ponderal
são efeitos colaterais. Deve-se iniciar
com doses baixas, com aumentos
graduais até a melhora do quadro ou
aparecimento dos efeitos colaterais.
 A decisão de usar um ou outro se baseia
atualmente muito mais na experiência do
médico ou na presença de
comorbidades.

ENXAQUECA
1)
2)
Bloqueadores β-adrenérgicos:
Propranolol (40-240mg), atenolol (50150mg)
Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina
(10-150mg), nortriptilina (10-100mg) ou
Inibidores Seletivos da Recaptação de
Serotonina (Fluoxetina 10 a 60 mg)
ENXAQUECA
4) Antagonistas canal de cálcio:
verapamil (120-480mg), flunarizina
(5-10mg)
5) Anticonvulsivantes: dilvaproato de
sódio (250-1000mg), gabapentina (9001800mg), topiramato (100-400mg),
lamotrigina (50-300mg)
ENXAQUECA

Se tomados durante o ataque são
usualmente ineficazes e os agentes
usados para tratamento da crise
oferecem pouca proteção contra
ataques subsequentes.
CEFALÉIA EM SALVAS

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Prevalência: 0,4-2,4 pessoas a cada 1000.
Queixa: dor intensa durante os ataques.
Mais comum em homens (6:1)
Início da terceira à sexta décadas de vida.
Ataques raramente se relacionam com a
menstruação.
Possível causa genética.
CEFALÉIA EM SALVAS

FISIOPATOLOGIA
Não está bem definida. Presume-se que há eventos
que ativam o sistema trigeminovascular.
Os pacientes manifestam dor referida na primeira e na
segunda divisões trigeminais, disfunção simpática (Sd
de Horner), ativação simpática (sudorese da fronte e
da face) e ativação parassimpática (lacrimejamento e
congestão nasal). Esse sintomas se explicariam pela
presença de lesão única no local onde as fibras das
divisões trigeminais oftálmica e maxilar convergem
com projeções dos gânglios cervical superior e
esfenopalatino.
CEFALÉIA EM SALVAS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Episódios recorrentes de dor de cabeça
unilateral, orbitária, supraorbitária ou temporal,
acompanhada de sinais autonômicos
ipsolaterais (hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, rinorréia, congestão nasal,
ptose, miose, edema palpebral e sudorese
facial). Crises são frequentes à noite. Queixas
visuais, náuseas ou vômitos são raros. Os
ataques duram 15min-3h e são infrequentes
quanto dia sim dia não como até 8 vezes por
dia.
CEFALÉIA EM SALVAS
Crises frequentes que duram semanas
ou meses e são separadas por meses
ou anos de remissão.
 Durante um período de salvas:
ciclicidade temporal (ataques ocorrem
quase na mesma hora todos os dias).
 Em 70% casos desencadeadas por
bebidas alcoólicas.

CEFALÉIA EM SALVAS

TRATAMENTO
Durante crise: inalação Oxigênio (100%)
numa taxa de 8L/min por 15 minutos.
Tartarato de ergotamina 1mg sublingual;
diidroergotamina 1mg intranasal;
sumatriptano 6mg subcutâneo. Devem
ser utilizadas com cuidado em pacientes
com risco aumentado de doença arterial
coronariana (vasoconstrição).
CEFALÉIA EM SALVAS
Profilático: tartarato de ergotamina
VO (2-4mg/dia), carbonato de lítio
(600-900mg/dia), verapamil
(180-240mg/dia).
 As doses são reduzidas gradualmente e
descontinuadas em 3-6 semanas após
cessarem as cefaléias em salvas
recorrentes.

CEFALÉIA TENSIONAL
Distúrbio primário mais comum.
 Mais comum em mulheres.
 Início na 2ª década de vida.
 A prevalência diminui com o aumento da
idade
 Fatores genéticos não são tão
proeminentes.

CEFALÉIA TENSIONAL

FISIOPATOLOGIA
Não é bem compreendida. Acredita-se
que há uma diminuição de
neurotransmissores, uma vez que os
antidepressivos tricíclicos respondem ao
tratamento.
CEFALÉIA TENSIONAL

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Ocorre nas formas episódica e crônica.
Espasmos musculares ou dolorimento
muscular pericraniano podem ou não estar
presentes em ambas as formas.
Episódica: ataques recorrentes de cefaléia
constritiva, em aperto, bilaterais, de leves a
moderadas e que duram minutos a dias.
Crônica: pelo menos 15 dias por mês.
CEFALÉIA TENSIONAL

As cefaléias tensionais não pioram com
o esforço rotineiro e nem estão
associadas com náusea, embora
fotofobia e fonofobia possam estar
presentes.
CEFALÉIA TENSIONAL

TRATAMENTO
Episódicas: analgésicos simples e AINE
(AAS 900-1000mg, Ibuprofeno 200800mg).
Cuidado com o uso abusivo de
analgésicos (>3 dias por semana).
CEFALÉIA TENSIONAL

Crônicas: tratamento profilático com
antidepressivos tricíclicos (amitriptilina
25-150mg é a droga de escolha).
Nortriptilina (25-100mg a cada noite) e
fluoxetina (10-60mg/dia) são às vezes
efetivos.
CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA
Cefaléia que ocorre mais de 15 dias por
mês por pelo menos 1 mês.
 O termo inclui várias síndromes, como
cefaléia em salvas, hemicrania contínua,
hemicrania paroxística crônica e cefaléia
do tipo tensional crônica.

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA

O paciente típico é uma mulher com
30-40 anos com história de enxaqueca
episódica ou cefaléia do tipo tensional
começando na adolescência ou adulto
jovem. Por um período de meses ou
anos, as dores de cabeça do paciente
aumentam gradualmente de gravidade e
frequência a ponto de serem raros os
dias consecutivos livres de cefaléia.
CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Ocorrem com base diária ou quase
diária, com características de enxaqueca
e de cefaléia do tipo tensional e estão
frequentemente associadas com uso
excessivo de medicações analgésicas.
CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA

DIAGNÓSTICO: intensidade leve a
moderada, tipo compressiva ou levemente
latejante e associadas com com fotofobia e
fonofobia leves, sem náuseas ou vômitos.
Duração varias de horas até constante.
Frequência de 3x na semana até 1-2x no mês.
Os ataques graves podem ser precedidos por
aura enxaquecosa. O paciente apresenta com
frequência características de depressão ou
ansiedade.
CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA
Enxaquecas transformadas: quando o
componente enxaquecoso é
proeminente.
 Pode estar acompanha de sintomas
como tonturas, zumbido, fonofobia
extrema, fadiga flutuante ou alterações
do humor.

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA

TRATAMENTO
Retirada da medicação de uso excessivo
usualmente melhora a situação. As
medicações mais frequentes usadas em
excesso são combinações de butalbital,
ergotamínicos, analgésicos orais
contendo cafeína em combinação com
acetaminofeno ou AINE e combinações
com opiáceos.
REFERÊNCIAS
Fauci, A.S. Harrison Manual de
Medicina. 17ª Ed. AMGH, 2009.
 Goldman, Lee. Cecil Tratado de
Medicina Interna. 23ª Ed. Elsevier, 2009.
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