Dr. José Siqueira - Reflexões éticas sobre a autonomia do

3ª.Conferência Nacional de Ética
Médica
Reflexões éticas sobre
a autonomia do
paciente
CFM - Brasília,26 de Março de 2009
Modelos de relacionamento
médico-paciente

Ética da Virtude

Ética do Dever

Ética da Deliberação
Ética da Virtude
(Juramento hipocrático)

com pureza e santidade conservarei minha
vida e minha arte;(…)

Se cumprir e não violar este juramento,que
eu possa desfrutar minha vida e minha arte
afamado junto a todos os homens,para
sempre;mas se o transgredir e não o
cumprir,que o contrário aconteça.”

Cairus,H.Ribeiro Jr.,W. Textos Hipocráticos,Rio de
Janeiro,Ed.Fiocruz,2005,p.151/152
Medicina e sacerdócio

“Se o enfermo não admira o médico de
algum modo como a um deus,não aceitará
suas prescrições ...”Comentários ao Livro das Epidemias
de Hipócrates”-Galeno(100d.C.)

“Os preceitos que a Associação Americana
faz obrigatórios para os seus membros(...) e
que consideram a nossa profissão um
apostolado,um sacerdócio,e não uma
ocupação lucrativa ...”Gazeta Médica da Bahia,ano
2,n.32,31 de Outubro de 1867
Poder decisório do médico
“Se um homem enfermo recusa
os medicamentos prescritos
por um médico chamado por
ele ou seus familiares,pode ser
tratado contra sua própria
vontade...”
“Médicine et morale chez Saint Antoine de
Florence”(1459)
Paternalismo médico
“Em muitos aspectos,o nexo da relação
que se estabelece na assistência sanitária
se assemelha ao de uma
família,assumindo o médico um papel
quase paternal ,o que torna mais fácil e
adequado o manuseio do paciente e,o
paciente assume um papel quase infantil.”
Parsons,T. In Gallagher,E.B. “The doctor-patient relationship
in the changing health scene”, U.S.Government Printing
Office,Washington,1978
Autonomia do paciente
“Todos os homens têm direito à
decidir quando se trata de sua
saúde e de sua vida.Todo ser
humano é autônomo e o
enfermo também o é.”
John Gregory – Lectures on the Duties and
Qualifications of a Physician (1772)
Código de Direitos dos Pacientes da
A.A.H.-1973
(Doutrina sobre o Consentimento Informado)
•O
paciente tem o direito de
receber de seu médico as
informações necessárias para
outorgar seu consentimento
antes do início de qualquer
procedimento e/ou tratamento.
Princípios Europeus de Ética Médica
(1987)
Art.4 “Salvo em caso de urgência,o
médico deve informar ao paciente
os efeitos e possíveis
conseqüências de qualquer
tratamento.Deverá obter o
consentimento do
paciente,sobretudo quando os
procedimentos apresentarem risco
à saúde.”
CEM : é vedado ao médico...

art.46:”Efetuar qualquer procedimento sem o
esclarecimento e o consentimento prévios do
paciente...”

art.48:”Exercer sua autoridade de maneira a limitar o
direito do paciente de decidir livremente...”

art.56:”Desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a execução de práticas
diagnósticas e/ou terapêuticas...”

art.59:”Deixar de informar ao paciente o
diagnóstico,prognósticos,riscos e objetivos do
tratamento...”
A virtude substituida pelo dever

Liberalismo e Utilitarismo

Privilégio da autonomia do ser humano e
de suas ações morais

Ética Contratualista

Ética Libertária
Ética do dever
“O principal objetivo da profissão
médica é de prestar serviço à
humanidade com total respeito à
dignidade do homem.O médico deve
merecer a confiança dos pacientes
que estão sob seus cuidados dando
à cada um de maneira plena seu
conhecimento e devoção.”
“Principles of Medical Ethics” A.M.A. Jama,Jun
07,1958
Ocaso do paternalismo
“Já não se concebe a profissão
médica como única guardiã da
saúde pública e,em
conseqüência,o tradicional
paternalismo da profissão entra
em conflito com a sociedade.”
“Professional Ethics:New Principles for Phisicians”
Hastings Center Report,10 Jun,16-19,1980
Denúncias contra médicos
“Mais ou menos à cada quatro
dias um paciente denuncia um
médico buscando reparação
sob a alegação de negligência
profissional.”
Comentarista Legal da NEJM
“Why are malpractice
suits?”NEJM,200,93,1929.
Schloendorf X Society of New York
Hospital - 1914
(“patient’s right of selfdetermination”)
“Cada ser humano em pleno juízo
tem o direito a determinar o que
deve ser feito com seu próprio
corpo e um cirurgião que realiza
uma intervenção sem o
consentimento do paciente comete
uma agressão de cujas
conseqüências é responsável.”
Juiz Benjamin Cardozo
Berkey x Anderson
(critério da prática profissional X critério da pessoa razoável)
“O dever do médico informar o paciente
não depende da prática habitual da
comunidade médica,mas do que está
imposto por lei(...) Sustentar o contrário
seria permitir que a profissão médica
determinasse suas próprias
responsabilidades com os pacientes,numa
notável questão de interesse público.”
Sentença do Tribunal de Apelação da Califórnia, LA,1969
Formação médica
“ As escolas médicas estão submergindo
os estudantes em pormenores
opressores sobre conhecimentos
especializados e aplicação de
tecnologias sofisticadas, restringindo a
aprendizagem de habilidades médicas
fundamentais, podendo isto levar a uma
fascinação pela tecnologia, tornando o
artefato mais importante que o paciente “
Troncon, L In Marcondes,E. Educação Médica ; São Paulo,Savier,1998
Fascínio pela tecnologia

Equipamentos substituindo raciocínio

Complementar que torna-se essencial

Especialistas em tratar doenças de
pessoas e não de pessoas doentes

Desprezo pelas variáveis biográficas
Sobre o significado da autonomia
na sociedade moderna

Relatividade dos valores : não está
justificado deliberar sobre valores
morais alheios

Amigos e estranhos morais
Afinal,o que significa ser
autônomo ?
“A autonomia do homem transformou-se
na tirania das possibilidades”
H.Arendt – “La vie d’une juive allemande à l’époque du
Romantisme”(1986)
“Em pacientes competentes,nunca se
pode interferir em seu próprio benefício
sem seu expresso consentimento, não
importando quanto mal é prevenido e
quão pequena é a violação da regra
moral.”
T.Beauchamp – “Principles of Biomedical Ethics”(1979)
Dados essenciais para que o ato humano
seja considerado autônomo
Competência : entender e avaliar
 Intenção
 Ausência de controle externo
 Racionalidade : tomada de
decisões,considerando as melhores
evidências científicas e o maior
benefício clínico possível


Culver,C In Segre e Cohen Bioética ,São Paulo,Edusp,1995
Vontade Racional

“A racionalidade está intrinsecamente ligada à
intersubjetividade,onde se forma e se descobre uma
vontade racional(…)Vontade racional é [a
expressão]de uma vontade cujo móvel da ação se
encontra numa forma que poderia ser aceita por
uma comunidade de comunicação com base em
razões,portanto,por normas passíveis de
universalização .”

Dutra. DJ “Razão e Consenso em Habermas”Florianópolis,Editora da
UFSC,2005
Modelo deliberativo
(comunidade ideal de comunicação)

Deliberação sem deformações internas ou externas

Livre expressão dos argumentos

Acolher argumentações discordantes

Diante de conflitos morais nem sempre é possível
atingir-se decisões consensuais

Habermas,J Teoria de la acción comunicativa,Madrid,Taurus,1987
Moderação Justificada

“O pensamento pós-metafísico deve impor a
si próprio uma moderação,quando se trata
de tomar posições definitivas em relação a
questões substanciais sobre a vida boa ou
não-fracassada.”

Habermas,J. O futuro da natureza humana,São Paulo,Martins Fontes,2004
Ética da deliberação
(sobre como superar a catástrofe relacional)

Diálogo respeitoso na busca do
consenso possível ,considerando:

autonomia do paciente
manifestação de vontade racional
tomada de decisões clínicas razoáveis e
prudentes com amparo nas melhores
evidências científicas


Síntese dos modelos
1.
PATERNALISTA (Md protagonista) :
heteronomia ; ética da virtude
2.
AUTONOMISTA (Pt protagonista) :
autonomia solitária ; ética do dever
3.
DELIBERATIVO (comunidade ideal de
comunicação;moderação
justificada;vontade racional) : autonomia
solidária ; ética da deliberação ; decisões
sobre conflitos morais