Hiperplasia adrenal congênita
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HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA Mariangela Sampaio Hospital Regional da Asa Sul Brasília É menino? Ou menina? É menino ou menina? Causa mais comum de erro de diferenciação sexual Risco de vida Urgência em endocrinologia pediátrica Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA Doença autossômica recessiva ligada ao HLA Incidência 1:15 000 a 20 000 Defeito enzimático congênito Deficiência na síntese de cortisol Pode ocorrer deficiência de aldosterona Produção excessiva dos esteróides precursores da enzima afetada Mariangela Sampaio ESTEROIDOGÊNESE NORMAL COLESTEROL DESMOLASE 3 HSD PREGNENOLONA PROGESTERONA 21 OH DOC B 11 OH 18 OH B 17 OH PREGNENOLONA 3 HSD 17 OH PROGESTERONA 21 OH S DHEA 3 HSD 17 HSD ANDROS TENEDIONA TESTOSTERONA 11 OH CORTISOL 18 OH DIHIDRO ALDOSTERONA Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA CORTISOL ACTH PRECURSORES DA ENZIMA BLOQUEADA ESTEROIDOGÊNESE VOLUME ADRENAL Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA Apresentação depende do ponto de bloqueio Denominador comum: ACTH, adrenal Deficiência de 21 hidroxilase Forma virilizante simples Forma perdedora de sal Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ENZIMA AFETADA 3 B OHD 17 A OH 11 B OH 21 OH CARIÓTIPO XX XY XX XY XX XY XX XY GENITÁLIA EXTERNA F+ A F F/A A M A M HIPERTENSÃO AUSENTE PRESENTE PRESENTE AUSENTE Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DEFICIÊNCIA 21 HIDROXILASE precursores androgênicos a partir 9a semana de vida intra-uterina Causa mais comum de genitália ambígua em RN XX Capacidade reprodutiva conservada nas meninas Macrogenitossomia em indivíduos XY/meninos Pode reduzir a fertilidade nos meninos 75% com aldosterona=perda de sal e hipovolemia Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DEFICIÊNCIA 3 OL DHEA (andrógeno potência) Indivíduos XY podem apresentar hipospádia e pseudo-vagina (pseudo-hermafrodita masc.) Indivíduos XX tem genitália feminina (normal) ou discreta hipertrofia de clitóris Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DEFICIÊNCIA 11 HIDROXILASE Clinicamente semelhante à def. 21 OH DOC leva a hipertensão Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DEFICIÊNCIA 21 HIDROXILASE Diagnóstico : 17 OH Progesterona androstenediona DHEA testosterona Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DEFICIÊNCIA 3 OL Diagnóstico: pregnenolona 17 OH pregnenolona sangue DHEA pregnanetriol pregnatriol urina Mariangela Sampaio Distribuição por Deficiência Enzimática 22% 21- hidroxilase 3beta - HSD n=9 78% Incidência Mundial: 90%def. 21-hidroxilase e <1% def. 3HSD KAPPY, Michael; BLIZZARD, Robert; MIGEON, Claude, 1994 Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003 Distribuição por Sexo 44% 56% Masculino Feminino n=9 Incidência Mundial 1:1 KAMP, Hetty Van der, 2001 Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003 Distribuição dos Pacientes quanto à Queixa Principal 22% 45% Diarréia e Vômitos Genitália Ambígua Baixo Ganho Ponderal 33% n=9 KAPPY, Michael; BLIZZARD, Robert; MIGEON, Claude, 1994 Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003 INSUFICIÊNCIA ADRENAL SINAIS E SINTOMAS DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES: hipoglicemia, náusea, vômitos e fadiga DEFICIÊNCIA MINERALOCORTICÓIDE: náuseas, vômitos, anorexia, perda de peso, hipotensão, hiperpotassemia, hiponatremia e acidose Mariangela Sampaio Distribuição dos Pacientes com Deficiência de 21-hidroxilase 14% FVS FPS n=7 86% Dados Mundiais: 75% FPS e 25% FVS KAMP, Hetty Van, 2001 Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003 HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA CRISE DE PERDA DE SAL Ocorre em 75% dos casos clássicos Redução na biossíntese de aldosterona Hiponatremia, “hiperKalemia”, Na urinário Freqüentemente até 3o mês de vida Melhora com a idade Reavaliação : dosagem da atividade de renina plasmática Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA TRATAMENTO Reposição de glicocorticóide : Hidrocortisona 15 mg/m2/dia, em 3 doses * Prednisona 5 mg/m2/dia (1/4 , 1/4 e 1/2) Reposição mineralocorticóide 9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA TRATAMENTO CRISE ADRENAL Reposição de glicocorticóide : Ataque 50 mg, EV, em bolo + Hidrocortisona 60 mg/m2/dia, EV, 4 doses Reposição mineralocorticóide 9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia Reposição hidreletrolítica Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA TRATAMENTO CRISE ADRENAL risco de seqüela neurológica pela hiponatremia Não adiar tratamento para esclarecimento diagnóstico Armazenar amostra de soro para posterior dosagem Na dúvida ???? TRATAR Esclarecimento diagnóstico após melhora da condição do paciente Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA COMPLICAÇÕES Seqüelas neurológicas da crise adrenal Distúrbios psicológicos (“imprinting androgênico”) Baixa estatura Puberdade precoce Síndrome de Cushing iatrogênica Mariangela Sampaio TRATAMENTO Mineralocorticóide 0,1 mg/ dia 9-a-fluor-hidrocortisona Mal Formação Genital CINCO PACIENTES Dois (40%) já com correção cirúrgica Três (60%) aguardando correção Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003 Distribuição Quanto à Dose de Hidrocortisona e Idade 11% 22% 11% 67% <2 22% anos 2a5 anos >5 anos 67% 20mg/ m2 15mg/ m2 10mg/ m2 Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and The European Society for Pediatric Endocrinology, 2002 Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003 HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA TRATAMENTO INTRA-ÚTERO Amniocentese nos casos suspeitos para Dx Confirmação por biópsia de vilo coriônico Uso de prednisona durante a gestação Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA TRIAGEM NEONATAL Pouca especificidade (falsos positivos) Relação custo benefício Gravidade X Freqüencia *CARTA DE URGÊNCIA OU RELATÓRIO Mariangela Sampaio HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA FORMA NÃO CLÁSSICA Adrenarca precoce: pêlos e odor axilar Em geral entre 6 e 8 anos Estatura elevada, idade óssea avançada Diagnóstico pelo teste de estímulo com ACTH Tratamento reservado para casos sintomáticos Mariangela Sampaio I Simpósio de Endocrinologia do Hospital Geral de Goiânia 8 e 9 de abril de 2005 Inscrições para Residentes: R$ 50,00 Informações: 062 – 215 8069
