Curso de TMS
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Curso Estimulação Magnética Transcranina Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA Curso - ementa • Breve histórico da estimulação magnética do cérebro e situação atual. • Neurofísica da estimulação magnética transcraniana (EMT). • Os aparelhos e bobinas de EMT. • Potencial Motor Evocado e Limiar Motor. • Segurança no uso de EMT. • Aplicações clínicas da EMT (Depressão, Alucinações auditivas). Curso: Estimulação Magnética Transcranina Parte 1 Breve Histórico e Introdução Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA Histórico (1) • Magnes (Grécia) Moléculas de um prego Moléculas de um prego sob ação de um campo magnético Histórico (2) • Oersted (1820) – Provou associação entre corrente elétrica e magnetismo (Experimento De Oersted). - Curso\Experiencia de Oersted - YouTube.rv - Alumínio Histórico • Faraday (1845) - Faraday descobriu que uma corrente elétrica era gerada ao posicionar um imã no interior de uma bobina de fio condutor. Deduziu que se movesse a bobina em relação ao imã obteria uma corrente elétrica contínua, efeito que após comprovado recebeu o nome de indução eletromagnética. “Um campo magnético variável induz um campo elétrico e viceversa” (3) • Eletroimã Histórico (4) – Equipamentos que geram campos magnéticos apenas, enquanto uma corrente elétrica produz o efeito de indução. Uma vez desligados perdem suas propriedades, ao contrário dos imãs permanentes. Estimulação Magnética do SNC (1) • 1896 – D’Arsonval (médico e físico) – Inventor do galvanômetro e da bobina móvel – Estudou efeito do eletromagnetismo nos tecidos biológicos – Pessoas relatavam tonturas e fósfenos quando submetidas a um campo eletromagnético forte. Estimulação Magnética do SNC (2) • 1985 – Barker, Jalinous e Freeston (Inglaterra) Estimulação Magnética do SNC (3) • Estados Unidos – Mark George (Psiquiatra) Medical University of South Carolina. – Alvaro PascualLeone (Neurologista) – Harvard Medical School Estimulação Magnética do SNC (3) Base de dados Scopus – acessada em 02/06/2012 Estimulação Magnética do SNC (4) Estimulação Magnética do SNC (5) • Brasil – Joaquim Brasil-Neto – Neurologista - Brasília Estimulação Magnética do SNC (6) • Moacyr Alexandro Rosa (IPAN) • Marco Antônio Marcolin (USP) • Felipe Fregny (Harvard) • Paulo Abreu (UFRGS) Estimulação Magnética do SNC (7) • ABEMT • Resolução CFM – Aprovação Estimulação Magnética do SNC (8) Curso: Estimulação Magnética Transcranina Parte 2 Neurofisiologia da EMT Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA Lembrando... • Sinais elétricos das Células Nerovosas – Neurônios >> sinais elétricos que geram informações. Apesar de não serem bons condutores elétricos, possuem mecanismos elaborados para a geração de sinais elétricos baseados no fluxo de íons através de suas membranas plasmáticas. – Potencial de membrana de repouso (negativo) – Potencial de ação (positivo – transitoriamente) Lembrando... • Potencial de ação (impulso nervoso) = inversão rápida da negatividade do interior do neurônio para uma positividade em relação ao lado externo da membrana. A frequência e o padrão são a “linguagem” do neurônio. Pode ser medido por um osciloscópio em mV. – – – – – Fase ascendente: (despolarização)de -60 a 40mV Pico de ultrapassagem: interior + Fase descendente: repolarização Pós-hiperpolarização Dura 2 milissegundos e para ocorrer deve ultrapassar um limiar. • “PA são causados pela despolarização da membrana além do limiar” • Os PA podem ser disparados em sucessão. • Despolarização = influxo de íons Na+ e a repolarização= efluxo de íons K+. Lembrando... Lembrando... Vídeo Então... Magnetismo Eletricidade Química Então... Eletricidade Magnetismo Eletricidade Química Então... O que é a EMT??? Capacitor >> Bobina = condutor de corrente elétrica Eletricidade Magnetismo Gera campo magnético passa sem deflexão pelo escalpo e pelo crânio Campo magnético induz corrente elétrica no cérebro Eletricidade Despolarização axonal Química Então... O que é a EMT? • Se os neurônios “funcionam” com eletricidade (potencial de ação-PA)... • E cada neurônio (ou rede neural) possui uma frequência/padrão de PA... • Então se aplicarmos um impulso elétrico com uma frequência maior >>> Estímulo • Se aplicarmos um impulso elétrico com uma frequência menor >>> Inibição Curso: Estimulação Magnética Transcranina Parte 3 Os aparelhos e bobinas de EMT Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA Como é um aparelho de TMS? Um capacitor é primeiramente “carregado” com uma alta voltagem, e então é descarregado para o indutor (bobina) quando o relé (circuito) é fechado. Outros componentes são necessários para que o circuito não oscile indefinidamente após um pulso único. Um aparelho... Bobina Capacitor Refrigeração Como é um aparelho de TMS? • Estimuladores monofásicos – Frequência máxima de ~ 1Hz – Bobina aquece mais • Estimuladores Bisfásicos – Frequências altas (100Hz) – Bobina aquece menos – Permite um recarregamento mais rápido do capacitor, pois aproveita a energia do circuito. Campo e Corrente • Mofofásico – A primeira porção da curva da voltagem induzida é um pico agudo. Subsequentemente, entretanto, a corrente da bobina é lentamente dissipada por 300ms e então retorna ao capacitor. Apenas na porção sombreada da figura é que há voltagem suficiente para induzir uma despolarização de membrana. Campo e Corrente • Bifásico – Quando a corrente é zero, toda a energia está no capacitor; quando a corrente é máxima, toda a energia está na bobina. Desta forma há um Reaproveitamento da energia e o capacitor pode ser disparado Indefinidamente. Direção de Corrente • Lei de Lenz – Segundo a lei de Lenz, o sentido da corrente é o oposto da variação do campo magnético que lhe deu origem. Tipos de pulso • Monofásico – Estimulação mais seletiva (focada) – Aparelhos de pulso único ou simples • Bifásico – Estimulação menos focada – Aparelhos com pulsos repetidos Tipos de Bobinas • Bobinas circulares – 8 a 15 cm (5 a 20 voltas de fios) – Não focal – Eficiência média no SNC – Rápida queda do campo – Estimula abaixo do circulo. Tipos de Bobinas • Bobinas duplas (em figura de 8) – Quando duas bobinas circulares são colocadas lado-a-lado e as correntes fluem na mesma direção no ponto de junção, os campos elétricos induzidos somar-se-ão e o ponto máximo ocorrerá abaixo da junção. – Maior “focalidade”. – Menor penetração, pois “bobinas” são menores. - O campo elétrico assume um formato ovalado, cujo Exio principal é paralelo ao fluxo da corrente na junção das bobinas. Bobinas • Cone Duplo – Estimular cerebelo – Ensaio clínico para Depressão em andamento Bobinas • Núcleo de ferro – Consomem 25% da Energia da Fig.-8 e, então, esquenta menos. -Maior penetração. -Mesmos efeitos clínicos Da Fig.8. - Mais cara. Bobinas • “H” (maior penetração) Bobinas Bobinas • Desafio – Bobinas pequenas = mais focais, menor profundidade – Bobinas grandes = maior profundidade, menos foco no córtex e sub-córtex. • Locais de ativação atuais – Paralelo à superfície do escalpo – Junção substância cinza e branca – Axônios mielinizados – Interneurônios corticais (?) Bobinas • Aquecimento – refrigeração, novos materiais • Estalidos = forças eletromagnéticas intensas e breves no material da bobina. Os estalidos podem chegar a 120-300 dB a até 10 cm da bobina (duram pouco – 0,2 s). • “Falsas-bobinas” (Sham) – não existem bobinas sham perfeitas disponíveis. Curso: Estimulação Magnética Transcranina Parte 4 Excitabilidade Cortical e Limiar Motor. Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA Medidas de Excitabilidade Cortical • Fatores de confusão nas medidas: – – – – – – – – Idade Gênero Período menstrual Lateralidade Fadiga Substâncias psicoativas (café, tabaco, bzd, etc) Lesões cerebrais pré-existentes Processos mentais (observação, ação, atenção, imaginação, estado de sono-vigília) Potencial Motor Evocado (MEP) • É o potencial registrado de um músculo ou nervo periférico em resposta à estimulação do córtex motor ou vias motoras dentro do Sistema Nervoso. • Tamanho do MEP (área sob a curva) • Latência (entre o pulso de TMS e o MEP) MEP Limiar Motor • Representa uma medida de excitabilidade de membrana e reflete a condução em canais iônicos. • “E a intensidade mínima de estimulação cortical capaz de induzir MEPs de 50mv de amplitude no músculo alvo em 50% das vezes.” • O músculo mais utilizado é o abdutor curto do polegar. Córtex Motor Primário Homúnculo Motor de Penfield Determinação do Limiar Motor • Encontrar a área motora cortical correspondente ao Abdutor Curto do Polegar. • Intervalo entre os estímulos • Posição do MS • Inclinação da bobina = 45 graus (perpendicular ao sulco central). • Grande variação entre os indivíduos e de acordo com fatores pessoais • Para um mesmo indivíduo a variação é pequena. Determinação do Limiar Motor Parâmetros de Estimulação e Dosagem do Estímulo • Série – Localização do alvo – Frequência – Duração – Intensidade – Número de pulsos – Intervalo entre as séries – Número de séries na sessão – Número de sessões Localização do Alvo • • • • Localização probabilística (regra dos 5 cm) Sistema 10-20 do EEG Anatomia - MRI, Estereotaxia Neuronavegador Localizando o alvo TP3 = Alucinações F3= Depressão C3 = M1 Localizando o alvo • Neuronavegador – Preciso – Caro – Equipe Intensidade • Depende do LM – Ex.: Para Depressão = 100 a 120% do LM. • Depende também da distância da bobina ao córtex – Cabelo – Atrofia cortical – Formato da cabeça Frequência • Altas frequências = estimulação – 5 a 10 Hz – 20Hz em desuso (risco de convulsão) • Baixa frequência = inibição – 1Hz Demais parâmetros variam... • Dependem de cada patologia • Dependem de cada indivíduo • Dependem da resposta a tratamento – Ex.:Alucinações Auditivas na Esquizofrenia • • • • • • 30 a 40 sessões Uma vez ao dia ( 8 a 16 minutos) 5 dias por semana 2 a 6 semanas Frequência = 1Hz a 90% do LM Local = TP3 Curso: Estimulação Magnética Transcranina Parte 5 Segurança no uso de EMT. Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA Segurança e efeitos colaterais Segurança • Aquecimento – Tecido cerebral - com pulsos únicos >> menor do 0,1oC e parece ser ainda menor em cistos ou regiões de infarto cerebral. – A temperatura normal do corpo é próximo de 36 a 37oC e, para ocorrer queimaduras na pele, as temperaturas devem ser de 50oC por um período de 100 segundos, enquanto que para causar danos no cérebro, as temperaturas devem passar de 43oC. – Implantes cerebrais (grampos de aneurismas e eletrodos de estimulação profunda) podem aquecer, dependendo do material com que são fabricados. – Jóias, bijuterias, óculos, relógios e outros materiais potencialmente ferromagnéticos devem ser retirados para a execução das sessões. Segurança • Voltagem induzida – Bobina = altas voltagens – Mau funcionamento de aparelhos eletrônicos próximos, como por exemplo, implantes cocleares (aparelhos auditivos), telefones celulares, aparelhos musicais e computadores. – Pacientes com estimuladores vagais, marca-passos cardíacos e estimuladores medulares podem ser submetidos à EMT, uma vez que os campos magnéticos ficam distantes dos componentes, geralmente localizados no tórax e pescoço. Segurança • Campo magnético – a exposição ao campo magnético não parece trazer consequências ruins. • Ex.: O tratamento típico de casos de depressão necessitam em torno de 3.000 estímulos num dia (sessão de 40 minutos, 10Hz, com ciclos de 5 segundos de estímulo, seguidos de 25 segundos sem estímulo). Há relatos de pacientes que receberam um total de 420.000 estímulos (70 sessões) sem efeitos colaterais. • “Aplicadores” - também estão susceptíveis ao campo magnético, contudo a exposição chega a ser 100 vezes menor do que o máximo recomendado. • Revisão Sistemática - 33 estudos (25 sobre CA) – Tumores na cabeça – OR variou de • Telefones Analógicos - 0,5 a 4,2 (neuroma acústico) e 0,7 a 2,6 (meningiomas e gliomas) • Telefones Digitais - 0,5 a 2,0 (neuroma acústico) e 0,7 a 1,9 (meningiomas e gliomas) – Estudos a longo prazo (> 10 anos) • OR de 0,22 a 3,6 – Problemas – Estudos Caso-controle! – Um dos estudos (único prospectivo!) (Dreyer et al., 1999) estudou 152.138 pessoas e encontrou 4 mortes por tumores cerebrais (2 anos de uso). TMS e Tumores cerebrais • Medline – “rTMS” e “tumor” – 8 artigos – • 7 falando sobre rTMS em pacientes com tumores (planejamento de cirurgias, reações fisiológicas das células tumorais, etc). • 1 falando sobre segurança no uso em cérebro de rato – “1000 stimuli applied on 5 consecutive days at a frequency of 1 Hz. Post mortem histology revealed no changes in microglial and astrocytic activation after rTMS.” Efeitos colaterais Efeito Colateral . EMT pulso único EMT EMT repetitiva pulso pareado baixa freqüência EMT repetitiva alta freqüência Theta burst raro não relatado raro Possível (risco de 1,4% em epilépticos e menor de 1% em normais) Possível (1 caso relatado) Hipomania transitória aguda Não Não raro Possível após estimulação pré-frontal esquerda não relatado Síncope (desmaio) Possível Possível Possível Possível Possível Possível, mas não relatado Freqüente Freqüente Possível Possível, mas não relatado não relatado Possível Possível não relatado Em geral, negligenciável Em geral, negligenciável Piora transitória da memória de trabalho Convulsão Dor de cabeça, dor local, Possível dor pescoço, dor de dente, parestesia (formigamento) Alterações transitórias na audição Possível Alterações transitórias cognitivas não relatado Queimaduras de eletrodos no escalpo Não Não não relatado ocasionalmente Possível, mas não relatado Alterações estruturais no cérebro não relatado Não não relatado inconsistente inconsistente não relatado Não inconsistente inconsistente não relatado não relatado não relatado não relatado Alterações transitórias do TSH e lactato do sangue não relatado Toxicidade para os neurônios Outras alterações biológicas Segurança • Audição – Bobina energizada >> estalido intenso (pode exceder 140 dB) • Recomenda-se o uso de “plugs” ou protetores de ouvido. – Audiometria • Eletroencefalograma(EEG) – EMT pode alterar os traçados do EEG, mesmo na ausência de alterações comportamentais. – A duração dessas alterações pós-TMS é estimada em 1 hora após uma única sessão de TMS. – Solicitar para avaliar potencial epileptogênico. Segurança • Convulsão – Efeito colateral agudo mais grave da EMT repetitiva. – Até 2008, 16 casos no mundo todo foram relatados em 143 artigos científicos sobre EMT. – Antes de 1998 não haviam diretrizes de segurança para EMT; até essa data 7 casos foram relatados. – Após 1998, 9 casos foram relatados, sendo que 6 estavam usando medicações que poderiam provocar crises convulsivas ou aumentar a chance de crise, e 3 estavam em privação do sono. – Após a estimulação por ondas Theta (Theta burst), em 741 pacientes relatados num estudo, apenas 1 teve crise convulsiva. – Apesar de rara, a presença possível de convulsões justifica a realização de EEG antes das sessões de EMT. Segurança • Síncopes (desmaios) – A síncope vasodepressora (“pressão baixa” ou neurocardiogênica) é uma reação comum à ansiedade e desconfortos psicológicos e físicos. – É um efeito colateral comum na EMT. Costuma ser muito rápida, durando segundos. – Nesse momento, a pessoa pode sentir tontura, aumento ou redução do tônus muscular, vocalizações, automatismos orais ou motores, breve queda da cabeça ou fechamento dos olhos, incontinência vesical, alucinações e quedas, visão turva ou “preta”, calorões, bradicardia, náusea, palidez e sudorese profusa. Segurança • Dor local, dor de cabeça, desconforto – cerca de 28% dos pacientes têm dor de cabeça e 39% têm dor ou desconforto durante a aplicação de EMT, especialmente dor no pescoço, devido à postura forçada e imobilização da cabeça. – A maior parte relata uma pequena, geralmente tolerável, fisgada no escalpo. – Esses efeitos rapidamente terminam, podendo ocorrer apenas nas sessões iniciais. Apenas cerca de 2% dos pacientes não conseguem seguir as sessões de EMT devido a esses efeitos colaterais. – A dor de cabeça costuma ser leve, e melhora com analgésicos simples (por exemplo, AAS, paracetamol, dipirona) que podem resolver o problema. Segurança • Alterações cognitivas e neuropsicológicas – A EMT pode fazer pessoas terem melhor ou pior desempenho em tarefas cognitivas e neuropsicológicas. – Associadas a cansaço, dificuldades de concentração e de memória, mas são relatadas como leves, transitórias e “muito raras”. – Há estudos que mostram melhora dessas condições em alguns pacientes, o que pode ser explicado pela melhora dos sintomas depressivos. • Alterações psiquiátricas agudas • Mania aguda foi relatada em pacientes após estimulação pré-frontal esquerda (0,84% para EMT repetitiva real x 0,73% para a falsa EMT repetitiva). • Sintomas psicóticos, ansiedade, agitação, insônia e ideação suicida também foram relatadas, embora tenham sido transitórias com resolução espontânea após parada da EMT ou com tratamento farmacológico. • Pacientes com depressão devem estar conscientes dessas possibilidades. Segurança • Efeitos endocrinológicos – Aumento transitório do TSH – Alterações temporárias do FSH – Alterações temporárias do cortisol • Efeitos em neurotransmissores – – – – Aumento de dopamina Aumento de glutamato Aumento de de serotonina. Essas alterações ocorrem em regiões específicas do córtex cerebral, de acordo com o local de estimulação da EMT. • Efeitos no sistema imunológico – estimulações no hemisfério esquerdo podem aumentar o número de linfócitos e de Imunoglobulinas, enquanto que estímulos no hemisfério direito podem reduzir o número dessas células. • Função autonômica – pode haver discreto aumento nos batimentos cardíacos e na pressão arterial, mas não de modo prejudicial. Segurança • Interações com tratamentos concomitantes – Psicoterapia – não há relatos de efeitos de interação entre EMT e psicoterapia. – Neuroreabilitação – estudos mostram que há adição de efeito com EMT em doença cerebrovascular. – Medicações – há medicações que reduzem o limiar convulsivo: • Grande potencial – imipramina, amitriptilina, doxepina, nortriptilina, maprotilina, clorpormazina, clozapina, forcarnet, ganciclovir, ritonavir, amfetaminas, cocaína, ecstasy, fenciclidina, quetamina, gama-hidroxibutirato, álcool, teofilina. Nesses casos, a EMT deve ser realizada com muita precaução, quando necessária. • Relativo potencial – mianserina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, reboxetina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, bupropiona, mirtazapina, flufenazina, pimozida, haloperidol, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, risperidona, cloroquina, mefloquina, imipenem, penicilina, ampicilina, cefalosporina, metronidazole, isoniazida, levofloxacina, ciclosporina, clorambucil, vincristina, metotrexate, citosina arabinosida, BCNU, lítio, anticolinérgicos, antihistamínicos, simpaticomiméticos. Nesses casos, a EMT deve ser realizada com alguma precaução. – Abstinência = grande relativo potencial – álcool, barbitúricos, benzodiazepínicos, meprobamato, hidrato de cloral. Nesses casos, a EMT deve ser realizada com alguma precaução. Segurança • Outras variáveis que podem alterar o efeito da EMT: – ciclo menstrual; idade; nível de ansiedade ou humor; privação (falta) de sono; uso/abuso oculto/omitido de substâncias psicoativas; espessura do crânio e atrofia cortical. • Uso pediátrico – Em crianças deve-se levar em conta: 1) maturação cortical; 2) fechamento da fontanela; 3) crescimento do canal auditivo externo. Por isso, recomenda-se o uso de EMT apenas em crianças acima de 2 anos de idade. • Uso na gravidez – Como o campo magnético reduz muito de intensidade com a distância, não há efeitos no feto. Pode ser utilizado na gravidez. Estimulações na coluna lombar de gestantes devem ser evitadas. Mulheres grávidas que vão operar EMT (médicas) devem ficar a uma distância de 70 cm da bobina de descarga. Segurança • Contra-indicações e Precauções – A única contra-indicação absoluta = presença de metal próximo do local em que a bobina será descarregada (implantes cocleares, bombas de medicamentos, geradores internos de pulsos, etc). – Precauções: – Risco incerto ou aumentado – métodos e protocolos não padronizados, como por exemplo, bobinas aplicadas a 2 locais no escalpo ao mesmo tempo, ou excedendo as condições limites de segurança. – Condições da doença ou do paciente – história pessoal de epilepsia; lesões vasculares, traumáticas, tumorais, infecciosas ou metabólicas, com ou sem história de convulsão e sem medicação anticonvulsiva; medicamentos e substância potencialmente redutoras do limiar convulsivo; privação do sono; alcoolismo; gravidez; doença cardíaca grave ou recente. Curso: Estimulação Magnética Transcranina Parte 6 Terapêuticas Clínicas com EMT Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA Neurologia • Doença de Parkinson – Estimulação não atinge diretamente Núcleos da base. – Há melhora da bradicinesia, da rigidez e da fala (Kimura et al., 2011. ISRN Neurol), Murdoch et al., 2012.Eur J Neurol), Minks et al., 2011. Cerebellum), González-Garcia et al, 2011, Neurol); da Cognição (Srovnalova et al., 2011.Mov Dis) – 1 Hz and at 90% - AMS, DLPFC. • Epilepsia – Metanálise (Hsu et al, 2011. Epilepsy Res) - 11 artigos (164 pacientes). Redução da frequência das convuslões (effect size: 0.34, with a 95% CI at 0.10-0.57). Etiologia influencia nos resultados: Displasia cortical ou epilepsia neocortical (effect size of 0.71, with a 95% CI at 0.30-1.12); Outras epilepsias (effect size of 0.22). – 1Hz • Distonia – Relatos e séries de casos. Ainda carece de mais estudos. Neurologia • Distúrbios Cognitivos – Afasia – giro frontal inferior – 1Hz (Naeser et al, 2005.Neurocase; 2005, Brain Lang); Martin et al, 2009. Brain Lang); Hamilton et al, 2010. Brain Lang) – Memória – DLPFC – 5Hz (Solé-Padullés et al., 2006. Cerebral Cortex; Golby et al, 2001.Brain; Gutchess et al, 2005. J Cog Neurosci). – Demência – DLPFC bilateral – 10 a 20Hz. Tanto em pacientes com Alzheimer como nos déficits cognitivos da idade avançada. (Cotelli et al., 2006; 2008, Eur J Neurol; Arch Neurol; Backman et al., 1999. Neurology) • Tinnitus – TP3, 1Hz, 110% LM, 5 a 10 sessões, 20 a 30 min, Num pulsos = 1200 a 1800. (Plewnia et al,2003.Ann Neurol; Burger et al., 2011. Brain Stimul). – Cerca de 20% apresentam resposta. Não há fatores preditores descritos. Neurologia • Dor – Aguda – 1 a 20Hz, 80% a 130% do LM. M1 Esq, DLPFC Esq. >>>Inconclusivos – Crônica – 5 a 20Hz. 80 a 110%LM. M1, MAS. 1 a 10 sessões. Melhora transitória (45 min até 25 semanas) – Enxaqueca - 1Hz (Vértex) – vários estudos mostrando que não funciona quando comparado a placebo (de Tommaso et al., 2011. Neurosci Letters; Teepker et al., 2010. Cephalalgia) Psiquiatria • • • • • • • Depressão maior Transtorno Afetivo Bipolar Esquizofrenia Transtorno Obsessivo-Compulsivo Dependência Química Transtornos Alimentares Transtorno de Estresse pós-Traumático Depressão maior TMS x ECT: Maior tolerância, menor eficácia em depressão grave. Mais barato Depressão maior Depressão maior Depressão maior TMS e placebo T. Afetivo Bipolar • Mania – Poucos estudos, “n” pequenos – DLPFC direito – 20Hz, 110% do LM (72% melhoraram x 43% do grupo Sham – (Praharaj et al., 2009. J Affect Dis) • Depressão – Poucos estudos, “n” pequenos – DLPFC direito – 1Hz, 110% do LM, 30 minutos, 20 sessões • Tanto na Mania como na Depressão = uso concomitante de estabilizadores do humor. Esquizofrenia • rTMS induz liberação de dopamina no estriado (Strafella et al., 1995. J Neurosci). • Sintomas positivos = alucinações auditivas – TP3, 1Hz, 90 a 100% do LM, 20 min, 15 sessões. • Sintomas negativos – Melhora working memory (Prykryl et al.,2012, Neuro Endocrinol Lett) – Efeito moderado (0,43 a 0,68) – Maior número de sessões – Altas frequências precisam ser testadas. TOC • Três áreas candidatas – DLPFC direito – sem efeito quando comparado ao placebo (Jaafari et al., 2012. W J Biol Psyc; Mansur et al., 2011. Int J Neuropsychopharmacol) – AMS (Mantovani et al., 2010. Int J Neuropsychopharmacol). 1Hz, 100% do LM, 1200 pulsos >> 67% melhoraram após 4 semanas x 22% do grupo sham. Gravidade na YBOCS baixou 50%. – Córtex orbitofrontal esquerdo (Ruffini et al., 2009. Prim Care Comp J Clin Psych). 80% LM, 1 Hz por 10 minutos por 15 dias. Dependência Química • Rev. Sistemática – Barr et al., 2011. Int Rev Psych. • 8 estudos – álcool, tabaco e cocaína • DLPFC direito , 10 Hz, 100% LM >> reduzem o “craving” com maior impacto de tabaco e álcool. Menos na cocaína. Transtornos Alimentares • Bulimia – Van den Eynde et al., 2010 (Biol Psych) – 10Hz, DLPFC esquerdo – 1 única sessão >> reduziu “binge” comparado ao grupo sham por 24 h. – Poucos estudos, “n” pequeno • Anorexia – 1 relato de caso >> melhora da depressão. • Kamolz et al., 2008. Nervernartz TEPT • Watts et al., 2012. Brain Stimulation. – n=20 >> 10 sessões de 1Hz no DLPFC direito x sham. Efeitos duraram 2 meses. • Boggio et al., 2010. J Clin Psych – 20Hz no DLPC dir, esq e sham (10 dias) – Maior efeito no DLPFC direito. TAG • Bystritsky et al., 2008. J Clin Psychiatry. – N=10 >> 6 sessões no DLPFC >> 60% dos pacientes reduziram mais de 50% da HAM-A. rTMS x Psicofármacos Psicofármacos Neuromodulação Vantagens Várias opções Uso domiciliar Várias indicações Desvantagens Efeitos colaterais Menor aderência Poucos efeitos colaterais Melhor aderência “Neurodiálise” Arsenal restrito de indicações E o custo??? rTMS x Psicofármacos • Farmacoeconomia (Khan et al., 2003. J Nerv Ment Dis) – US$ 3.683,00 para pacientes com resposta rápida ao tratamento inicial (R$7.400,00/ano = R$600,00/mês) – US$ 29.599,00 para pacientes resistentes – Média = US$ 7.792,00 anuais por paciente (R$1.300,00/mês) – Comparando com tratamento farmacológico = US$ 1.123,00/ano a menos. – Se calculado custo indireto (queda de produtividade >> economia é de US$ 7.621,00/ano. Perspectivas Futuras • Ensaios-clínicos duplo-cegos randomizados • Comparação com psicofármacos e psicoterapias • Estudar efeito das potencializações com psicofármacos e psicoterapia. • Estabelecer protocolos-padrão (DOSES e LOCAIS) para cada Transtorno • “Aprofundar” o campo magnético para atingir estruturas mais profundas • Auto-aplicação – evitar “neurodiálise”. Curso Estimulação Magnética Transcranina Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria – UFCSPA [email protected]
