Patologia Cirúrgica do Abdome I Obstruções Intestinais

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 Atresias digestivas : 80%
– Esôfago: 30%
– Ano-retal: 30%
– Delgado: 20%
o Duodeno: 50%
o Ileal: 35%
o Jejunal: 15%




Megacólon congênito:10%
Má rotação intestinal: 6%
Íleo meconial: 2%
Outras: 2%
 Diagnóstico Pré-Natal:
• Polidrâmnio;
• Dupla bolha (estômago e duodeno);
• Anomalias cromossômicas (25%
Trissomia do 21);
• Cardiopatia (malformação que pode
estar associada).
 Diagnóstico Pós-Natal:
•
•
•
Aspiração de grande volume de secreção biliosa do estômago após o nascimento;
Vômitos biliosos precoces;
Distensão apenas do andar superior do abdome.
 Diagnóstico Radiológico:
– Injetar 20 a 40ml de ar pela SOG e fechar antes
da radiografia;
– Imagem de dupla bolha (estômago e duodeno
dilatados)
 Etiologia
- Obstrução Extrínseca:
-
Má rotação;
Brida de Ladd;
Compressão;
Duplicação duodenal;
Veia porta pré-duodenal.
- Obstrução Intrínseca:
-
Pâncreas anular;
Membrana duodenal
 Anomalias associadas:
– Síndrome de Down (25-40%);
– Anomalias esqueléticas (36%);
(Anomalias das costelas e vértebras, agenesia
sacral)
– Malformações gastrointestinais (26%);
(Atresia de esôfago, má rotação intestinal,
anomalia ano-retal)
– Cardiopatias (20%);
– Malformações genito-urinárias (18%)
 Conduta no pré-operatório:
• Passar SOG e repor débitos;
• Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico;
• Antibiótico profilático.
 Tratamento Cirúrgico:
• Sempre que possível – anastomose duodeno-duodenal (“diamond shaped”);
• Sonda transanastomótica (possibilita a alimentação precoce).
 Conduta no pós- operatório:
• Dieta zero por 7 a 10 dias;
• Em caso de sonda enteral transanastomótica ter sido deixada, a dieta pode ser feita
assim que houver bom peristaltismo;
• Uso de pró-cinéticos pode ajudar;
• Manter cabeceira elevada.
 Diagnóstico pré-natal:
• Alças intestinais dilatadas (múltiplas bolhas);
• Polidrâmnio.
 Anomalias associadas:
• Pouca incidência de malformações associadas (< 10% dos casos).
 Diagnóstico pós-natal:
•
•
•
•
Vômitos biliosos ou fecalóides;
Distensão abdominal tanto maior quanto mais baixa for a obstrução;
Ausência de gás no reto;
Retardo ou não eliminação de mecônio.
 Diagnóstico radiológico:
• Alças intestinais dilatadas, ausência
de gás no reto;
• Quanto mais distal for a obstrução
maior a distensão das alças
intestinais.
 Classificação das atresias de jejuno e íleo:
• Tipo I - diafragma (membrana intraluminar);
• Tipo II - cordão fibroso (atresia intestinal
com porções distal e proximal ligadas por
um cordão);
• Tipo III a - defeito no meso (atresia
intestinal
com
as
duas
porções
separadas);
• Tipo III b - “Apple piel (casca de maçã) ou
Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o
tipo de atresia intestinal mais grave,
atresia proximal com restante do intestino
com rotação em torno da mesentérica;
• Tipo IV - atresias intestinais múltiplas.
 Tratamento cirúrgico:
– Antibióticoprofilaxia;
– Sempre que possível - anastomose primária término terminal (com ou sem
remodelagem da alça proximal dilatada);
– Quando não é possível fazer a anastomose – jejunostomia ou ileostomia.
 Conduta pós-operatório:
– Retardo no esvaziamento gástrico é esperado, principalmente nos casos em que
existe a dilatação do estômago e duodeno, considerar também a desproporção
entre as alças anastomosadas;
– Dieta zero por 5 a 10 dias;
– Cabeceira elevada;
– Pró-cinéticos;
– Estímulo retal (quando necessário).
 Manifestação clínica:
• Sintomas de obstrução intestinal que podem ser precoces ou tardios, 50%
dos pacientes apresentam sintomas no período neonatal.
• No caso de Volvo os sintomas aparecem subitamente e com rápida
deterioração do quadro clínico. O diagnóstico de volvo deve sempre ser
aventado e o paciente rapidamente compensado e submetido ao
tratamento cirúrgico.
 Diagnóstico radiológico:
• Solicitar trânsito intestinal e/ou clister opaco;
• Pode ser observado mal posicionamento do duodeno, do colon ou imagem
de espiral no caso dos volvos.
 Tratamento cirúrgico:
• A cirurgia depende do tipo de malrotação e do aspecto das alças
intestinais;
• No caso da brida de Ladd ( formada entre o ceco e a parede abdominal
lateral direita e comprime a 2ª porção duodenal), apenas a secção da brida
é necessária;
• Outros casos podem requerer anastomoses ou confecção de ostomias.
 Etiologia:
• A quase totalidade dos pacientes com íleo meconial apresenta fibrose
cística.
• No entanto, apenas 15% dos pacientes com mucoviscidose apresentam
íleo meconial.
 Manifestação clínica:
•
•
•
•
Distensão abdominal;
Vômitos biliosos;
Ausência ou retardo na evacuação;
Abdome tenso e eritema indicam presença de complicações.
 Diagnóstico radiológico:
• Distensão de alças intestinais;
• Nível líquido apenas no estômago;
• Imagem de mecônio misturado com ar,
simulando “vidro moído” – sinal de
Neuhauser;
• Clister opaco – revela um microcolon.
 Tratamento:
• Nos casos não complicados o tratamento pode ser
feito apenas com a irrigação do colon com contraste
hidrossolúvel (índice de sucesso de 16 a 50% dos
casos);
• Nos casos complicados pode ser necessário cirurgia
com irrigação, ressecção, anastomoses ou
derivações.
 Diagnóstico diferencial:
• Quando se fala em peritonite meconial costuma-se fazer confusão entre três
formas de apresentação:
A) Íleo meconial - está sempre associado à mucoviscidose.
B) Peritonite meconial - significa que houve uma perfuração intestinal na fase intra-uterina,
espontânea ou secundária a uma atresia.
A peritonite meconial deve ser pensada em todo RN que nasce com obstrução intestinal
e nas primeiras 6 ou 12 horas apresenta uma grande distensão.
Pode acontecer da perfuração intra-útero não ser totalmente bloqueada, então, após o
nascimento, com a deglutição de ar, levar a um pneumoperitôneo localizado.
Cirurgia: dificultada por grande quantidade de aderências e calcificações que ocorreram
no período neonatal devido ao extravasamento do mecônio na cavidade peritonial.
C) Rolha meconial - existe um retardo na eliminação do mecônio. Após estímulo retal a
criança elimina mecônio espessado “rolha meconial”. Deve-se descartar Doença
de Hirschsprung e hipotireoidismo.
 Etiologia: crianças portadoras de aganglionose apresentam
defeito na inervação entérica distal, caracterizada pela ausência
de células ganglionares nas camadas submucosa e muscular e
aumento das fibras neurais colinérgicas;
 O retossigmóide é frequentemente envolvido.
 Diagnóstico clínico:
• A apresentação clínica mais comum é o retardo de eliminação de mecônio
por mais de 48 horas após o nascimento, com neonato evoluindo com
quadro clínico de obstrução intestinal distal;
• O toque retal, feito com a introdução de uma sonda número 10 ou 12,
revela saída explosiva de gases e fezes.
 Diagnóstico radiológico:
• A radiografia simples de abdome evidencia
distensão de alças com ausência de ar nos
segmentos distais, na maioria dos casos;
• O enema baritado, obrigatoriamente
realizado sem preparo de colo, e com as
radiografias tardias de 24, 48, 72 e até 96
horas, revela imagem de “cone de
transição”, geralmente ao nível do
retossigmóide.
• Separa o segmento espástico de intestino
agangliônico da zona dilatada a montante.
Nos casos em que o estudo radiológico não for conclusivo, devem-se
utilizar outros meios diagnósticos:
 Manometria anorretal : mede alterações na pressão do canal anal
durante e após a distensão retal. Quando as células ganglionares estão
presentes, a distensão retal com balão inibe o esfíncter anal interno,
resultando em queda da pressão anal, reflexo reto-esfincteriano. O
reflexo está ausente nos pacientes com doença de Hirschsprung;
entretanto este meio diagnóstico não é de fácil realização ou
interpretação no período neonatal;
 Na dúvida diagnóstica, deve-se confirmar com biópsia retal de sucção
ou com a biópsia clássica, retirando-se uma fita muscular.
 A biópsia mostrará ausência de células ganglionares, com a coloração
de hematoxilina-eosina, e a pesquisa da atividade de
acetilcolinesterase resultará positiva, devido a aumento das fibras
neurais dentro da muscularis mucosae e lâmina própria.
 Tratamento cirúrgico:
• A cirurgia, para remoção do segmento intestinal agangliônico, é necessária;
• Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia no segmento normal para
descompressão, seguida da cirurgia definitiva em três a nove meses.
• Tem sido realizado abaixamento do colon via endoanal como procedimento
primário no período neonatal.
 Definição: Paciente com abertura
anal localizada fora do complexo
esfincteriano ou aqueles que não
tem abertura anal no períneo.
 Classificação:
A) Anomalia anorretal no sexo feminino
A anomalia mais comum é a fístula
vestibular, seguida pela fístula perineal.
A terceira e mais complexa é a cloaca
que é uma malformação na qual o reto, a
vagina e o trato urinário unem-se e
terminam num único canal comum.
B) Anomalia anorretal no sexo masculino:
O defeito mais comum é a fístula retouretral seguida pela fístula reto perineal.
As fístulas retovesicais representam
apenas 10% das anomalias.
O ânus imperfurado sem fístula
representa apenas 5% em ambos os sexos
é mais freqüente em crianças portadoras
de síndrome de Down.
 Diagnóstico clínico:
• O diagnóstico é facilmente realizado pelo exame físico adequado – ectoscopia;
• Fístulas perineais podem ser muito pequenas e a visualização da saída de
mecônio só deve ser esperada após 24 horas de vida;
• Deve-se procurar a presença de malformação em alça de balde que também
sinaliza uma anomalia anorretal baixa;
• Ao nascimento, em meninos, colocar um algodão sobre o pênis para verificar
se há fístula do reto com o sistema urinário.
 Diagnóstico radiológico:
• Após 24 horas, solicitar Rx de abdome (decúbito ventral com raios
horizontais) para tentar verificar a altura do coto retal.
• Solicitar ainda Rx de coluna lombossacra ( as anomalias vertebrais correm
muitas vezes em anomalias altas).
 Malformações associadas:
• As malformações urogenitais estão presentes em 20 a 54% dos casos e devem
sempre ser investigadas;
• Outras malformações estão associadas em 25 a 54% dos casos e devem ser
sempre investigadas:
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o
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Anomalias do esqueleto (sacro) - 6-27%;
Anomalias urogenitais - 20-54%;
Anomalias cardiovasculares - 7-20%;
Atresia de esôfago - 10%;
Outras anomalias gastrintestinais - 15%;
Miscelânea - 18%
 Tratamento cirúrgico:
• Quando o paciente tem fístula perineal ou fístula vestibular o tratamento é feito em
tempo único (anorretoplastia sagital posterior em um só tempo “mini-Peña” ou “cutback”);
• Nos demais casos é realizada primeiramente uma colostomia em “dupla boca” –
após nascimento;
• Depois de 3 a 6 meses passam por cirurgia e é realizada a anorretoplastia sagital
posterior – Operação de Pena;
• Após 3 a 6 meses é feito o fechamento da colostomia.
 Prognóstico:
• Depende do tipo de anomalia. Quanto mais alta for a anomalia anorretal maior a
chance de incontinência. As anomalias baixas têm maior chance de constipação;
• Cerca de 37,5% ficam totalmente continentes e até 25% dos pacientes apresentarão
incontinência total.
Referência
Obstruções intestinais
Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura
Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013,pg.560-563