Obstrução intestinal no neonato e no lactente
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Obstrução Intestinal no Neonato e no Lactente Marcelo M. Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica Líquido Amniótico • Feto deglute 25 a 40% do líquido amniótico • 4o e 5o meses • Reabsorvido nos 1os 25 a 35 cm do jejuno • Polidrâmnio > 2.000 ml de líquido amniótico Atresia Duodenal • Falha da recanalização da luz duodenal • Classificação • Tipo I - Membrana mucosa (diafragma) • Tipo II - Atresia com pequeno cordão fibroso • Tipo III – Separação completa dos cotos duodenais Atresia Duodenal • Apresentação clínica • US - 7o e 8o meses • Polidrâmnio - 30 a 59% dos casos • Obstrução duodenal com estômago e duodeno dilatados e cheios de líquido • Vômitos precoces e intolerância à alimentação • 85% distais à entrada do ducto biliar - biliosos • Dilatação ocasional no epigástrio Atresia Duodenal • Diagnóstico • 1/3 com síndrome de Down • Desidratação • Rx - sinal da “dupla bolha” Atresia Duodenal • Tratamento • • • • Sonda orogástrica Estabilização hidro-eletrolítica Pesquisa de MF associadas Operação • Duodeno-duodenostomia “diamond-shaped” • Sobrevida > 90% Obstrução Duodenal Parcial • Vômitos recorrentes, falha de crescimento, aspiração • SEED • • • • • Estenose duodenal Membrana duodenal Pâncreas anular Duplicação duodenal Pressão externa • Veia porta pré-duodenal • Mal-rotação intestinal com bridas de Ladd Mal-rotação Intestinal • Não-rotação ou rotação incompleta do intestino ao redor da artéria mesentérica superior • Envolve anomalia de fixação • 1:500 nascidos vivos • 2M:1F na apresentação neonatal • Sem diferença após 1 ano de idade Mal-rotação Intestinal • SEED • Exame de escolha no paciente estável • Rotação normal • Duodeno cruza a linha média • Junção duodeno-jejunal à esquerda da coluna a um nível ≥ ao piloro • Parada abrupta em saca-rolha • Volvo • Obstrução proximal Mal-rotação Intestinal • Enema opaco • Localização do ceco • Exclui obstrução colônica e atresia ileal • Ceco normalmente posicionado não exclui MR Intestinal Mal-rotação Intestinal • Procedimento de Ladd (1936) • Redução do volvo • Divisão das traves do mesentério • Colocação do intestino delgado à direita e do intestino grosso à esquerda do abdome • Apendicectomia • Laparoscopia Atresia de Piloro • Forma mais rara de atresia digestiva • Familiar - provável herança autossômica recessiva • Polidrâmnio > 60% dos casos • Vômitos não-biliosos • Rx - bolha gasosa única Membrana Antral e Pré-pilórica • • • • Vômitos não-biliosos SEED EDA - difícil diagnóstico Classificação • Diafragma verdadeiro - mais raros • Prega da mucosa Estenose hipertrófica de piloro • • • • • 1:300 nascidos vivos (EUA) Brancos 4M:1F Primogênitos Vômitos não-biliosos progressivos (2a a 4a semanas) • Tumor palpável - Oliva pilórica - 70 a 90% • Ondas gástricas visíveis • Desnutrição Estenose hipertrófica de piloro • Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica • SEED • Ecografia • Espessura do piloro • Comprimento do canal pilórico • Piloromiotomia à Fredet-Rammstedt Atresia Intestinal • 1:400 a 1:5.000 nascidos vivos • 1F:1M • PIG • Atresia de jejuno 33% • Atresia de íleo 25% • Atresias múltiplas 50% • 10% com mal-rotação associada Atresia Intestinal • Classificação • Tipo I - membrana ou diafragma mucoso • Tipo II - cordão fibroso • Tipo III - separação completa • IIIa - falha do mesentério em “V” • IIIb - “apple peel” ou “Christmas tree” • Tipo IV - múltiplas Atresia Intestinal • Apresentação clínica • • • • Polidrâmnio (24%) Vômitos biliosos (jejunal 85%) Icterícia (jejunal 30%, ileal 20%) Distensão abdominal • Distensão venosa, alças visíveis, distress respiratório • Retardo nas evacuações nas 1as 24 horas de vida Atresia Intestinal • Exames complementares • Rx simples de abdome • Distensão intestinal com níveis hidro-aéreos, sem ar além desse ponto • Calcificação - peritonite meconial - perfuração intra-uterina (12%) Atresia Intestinal • Exames complementares • Enema opaco • Microcólon • Diagnóstico diferencial • Íleo meconial • 9% tem atresia jejuno-ileal associada Atresia Intestinal • Tratamento • Ressecção da porção dilatada • Anastomose • Avaliação da porção distal • Complicações • Estenose, fístula Íleo meconial • Apresentação neonatal de obstrução distal do intestino delgado por mecônio espessado em paciente com fibrose cística • 15-20% dos pacientes com fibrose cística • Íleo proximal dilatado e contendo mecônio espesso e pegajoso • Íleo distal e cólon colabados e obstruídos por rolhas arredondadas e compactas Íleo meconial • Quadro clínico • • • • • RN de termo com peso normal Distensão abdominal progressiva e difusa Vômitos biliosos Ausência de eliminação de mecônio em 48 horas Alça palpável em flanco direito Íleo meconial • Quadro clínico • • • • • Obstrução intestinal entre 24 e 48 horas História familiar presente em 25% dos casos Polidrâmnio materno (20%) - casos complicados MF associadas são incomuns Incomum em prematuros Íleo meconial • Quadro clínico – complicados • Atresia ou perfuração com vários graus de peritonite meconial • Ao nascimento ou logo após • Distensão abdominal severa associada a distress respiratório • Hiperemia de parede abdominal • Hipovolemia – instabilidade hemodinâmica Íleo meconial • Diagnóstico • Rx simples de abdome • • • • Dilatação das alças intestinais de vários tamanhos Ausência relativa de níveis hidro-aéreos Bolhas de sabão – QID Áreas de calcificação - complicados Íleo meconial • Diagnóstico • Enema opaco • Contraste solúvel • Teste do suor • Coletar 100 mg de suor • Na e Cl > 60 mEq/l • Pilocarpina – estimula produção do suor Íleo meconial • Tratamento • Compensação clínica • Lavagem das rolhas obstrutivas • • • • Solução hiperosmolar Gastrografina (meglumina) Hypaque (diatrizoato de sódio) N-acetilcisteína • 30-40% de sucesso com tratamento clínico • Risco de perfuração – 3 a 10% Íleo meconial • Tratamento cirúrgico • • • • Desobstrução das rolhas Irrigação por enterotomia Ressecção e anastomose primária Se não conseguir limpar a porção distal ou mal estado geral • Procedimento de Bishop-Koop Íleo meconial • Tratamento cirúrgico complicados • Lise de aderências • Ressecção de segmentos necróticos e atrésicos • Derivação por Bishop-Koop ou Mikulicz Íleo meconial • Pós-operatório • Suporte nutricional • Suplementação das enzimas pancreáticas • Administração de vitaminas lipossolúveis • Mortalidade cirúrgica • 10 a 20% • Expectativa de vida • 25 a 30 anos Síndrome do cólon esquerdo curto neonatal • Associações • • • • Diabetes materno Hipertireoidismo Drogadição Eclâmpsia • Estreitamento em forma de funil no cólon esquerdo Síndrome da rolha meconial • Rolhas de mecônio no sigmóide ou cólon descendente • Associações • • • • • • • Prematuridade Hipotonia Hipermagnesemia Distress respiratório Sepse Hipotireoidismo Megacólon congênito Peritonite meconial • Intensa reação peritonial química e tipo corpo estranho devido a extravazamento de mecônio por perfuração intestinal pré-natal • 1:20.000 nascidos vivos Peritonite meconial • Etiologia • Atresia intestinal • Comprometimento vascular – necrose, perfuração e extravazamento de mecônio • Perfuração tardia do segmento dilatado • Íleo meconial • Volvo • Pressão da massa meconial intraluminal – necrose localizada Peritonite meconial • Etiologia • • • • • • Invaginação intestinal Volvo Hérnia interna Bridas congênitas Trombose mesentérica Diverticulite de Meckel • • • • Apendicite fetal Duplicidade Úlcera duodenal Perfuração iatrogênica • Amniocentese Peritonite meconial • Patologia • Extrazamento do mecônio • Exsudato fibrinoso, proliferação de fibroblastos, formação de granuloma, reação de células-gigantes • Calcificações - 2 a 4 dias • Degeneração dos ácidos graxos livres pelas enzimas pancreáticas com subseqüente saponificação Peritonite meconial • Quadro clínico • • • • • Polidrâmnio - 10% Prematuridade – 35% Distensão abdominal – 71% Vômitos biliosos – 59% Obstrução intestinal • Eliminação de mecônio – 11% • Desconforto respiratório Peritonite meconial • Quadro clínico • • • • • • • Ascite Massa abdominal palpável (pseudocisto) Edema e hiperemia de parede Peritonite franca e sepse Massa palpável em testículo* Obstrução intestinal tardia* Hidrocele ou calcificação escrotal Peritonite meconial • Diagnóstico • História familiar de mucoviscidose • Ultra-som pré-natal e pós-natal • • • • Polidrâmnio Sombra acústica – focos de calcificação Ascite fetal Dilatação intestinal Peritonite meconial • Rx simples de abdome • Dilatação das alças intestinais • Calcificações • • • • • Mecônio intra-luminal, hemorragia adrenal e tumores Lineares Face externa do intestino e/ou órgão abdominal Delinear peritônio Ao longo de processo vaginal pérvio e escroto* • TAC Peritonite meconial • Tratamento • Indicações • • • • • Perfuração com pneumoperitônio Obstrução intestinal Pseudocisto – massa abdominal Celulite de parede abdominal Sepse ou deterioração clínica Peritonite meconial • Tratamento • Laparotomia + correção • Segmento necrótico pequeno – ressecção e anastomose primária • Grandes segmentos intestinais dentro do pseudocisto abertura • Ascite – aspiração e observação • Identificação do local da perfuração - 64% Atresia de Cólon • • • • • 1:1.500 a 1:20.000 nascidos vivos Falha do suprimento vascular Transverso e sigmóide - mesentério mais móvel Termo sem MF associadas Retardo na evacuação, distensão abdominal e vômitos biliosos Atresia de Cólon • Rx simples de abdome • Enema opaco • Microcólon • Falha de enchimento • Colostomia • Fechamento aos 3 a 6 meses de idade • Sobrevida - 90 a 100% Megacólon congênito • Aganglionose intestinal congênita • Hirschsprung, 1886 • Ausência dos plexos mioentéricos (Auerbach) e submucosos (Meissner) Hérnia inguinal • Lado afetado • Direito - 60% • Esquerdo - 25% • Bilateral - 15% • Tumor inguinal redutível • Encarceramento - 12% • 1o ano de vida - 31%
