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Aferição
da
Pressão Arterial
Abril - 2005 - Salvador
Iuri Neville
Um pouco de fisiologia...
PRESSÃO ARTERIAL = DEBITO CARDÍACO x RESIST. PERIFERICA
Agentes químicos
ou hormonais
Influência
Reatividade
Neurogênica
vascular
Elasticidade
Volemia
dos
grandes vasos
Debito
Calibre vascular
cardíaco
Viscosidade
sanguinea
*Semiologia Médica – 4ª Edição
Celmo Celeno Porto
Tipos de Aparelho para verificação da PA
(métodos indiretos)
Tipo de
Manômetro
Vantagens
Desvantagens
• Grande Precisão
• Não requer calibração posterior
• Fácil manutenção
• Tamanho grande
• Peças de vidro frágeis
• Deve ser mantido em posição
vertical durante o uso
Aneróide
• Fácil transporte
• Requer calibração frequente
Eletrônico
• Fácil manuseio
• Dificuldades em manter
calibração
• Manutenção cara
Coluna de Mercúrio
*Semiologia Médica – 4ª Edição
Celmo Celeno Porto
Aferição da PA
Utilização do esfigmomanômetro
1) Explicar o procedimento ao paciente.
2) Certificar-se de que o paciente: não está com a bexiga cheia; não praticou
exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou
até 30 minutos antes da medida.
3) Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com
temperatura agradável.
4) Localizar a artéria braquial por palpação.
5) Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa
antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. Usar
manguito de tamanho adequado (bolsa da borracha com largura = 40% e
comprimento = 80% da circunferência do braço).
6) Manter o braço do paciente na altura do coração.
7) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador
do manômetro aneróide.
8) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a
estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar
de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente.
9) Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a
frente.
10) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria
braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
11) Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição.
12) Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o nível estimado da
pressão arterial.
13) Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4
mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o
paciente.
14) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro
som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade
de deflação.
15) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg a
30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e
depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos
persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
16) Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando
com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi
feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão
obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg,
evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5”.
17) Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
18 ) O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a
possível necessidade de acompanhamento.
SONS DE KOROTKOFF
Fase
Qualidade dos sons
Base teórica
I ou K1
Som súbito, forte, bem definido, que
aumenta em intensidade
A pressão da bolsa iguala-se a
pressão
sistólica,
ocorre
passagem parcial da onda de
pulso arterial.
II ou K2
Sucessão de sons soprosos, mais
suaves
e
prolongados
(qualidade
de
sopro
intermitente)
Decorre de mudança no calibre
arterial (de estreito para mais
largo) com criação de fluxo
turbilhonado - o qual produz
vibração do sangue e da
parede arterial - produzindo
sopros.
III ou K3
Desaparecimento
dos
sons
soprosos e surgimento de sons
mais
nítidos
e
intensos
(semelhantes ao da fase I), que
aumentam em intensidade.
À medida que a pressão na bolsa
em adicionalmente diminuída, a
artéria permanece aberta na
sístole mas permanece fechada
na telediástole (diástole tardia).
IV ou K4
Os sons tornam-se abruptamente
mais suaves e abafados, são
menos claros.
A pressão da bolsa encontra-se no
nível da pressão diastólica
intra-arterial.
V ou K5
Desaparecimento
sons
A artéria permanece aberta durante
todo o ciclo cardíaco.
completo
dos
Tabela cedida por
Caio Nunes
Considerações adicionais
•
O ideal é que sejam feitas duas aferiçoes e que a média seja anotada.
Caso as diastólicas apresentem diferencas acima de 5 mmHg, fazer
novas medidas até se obter menor diferença.*
•
A aferição da PA na posição ortostática é indicada periodicamente,
especialmente naqueles pacientes que apresentem risco de
hipotensão postural.**
•
Cuidado com o Hiato Auscultatório (desaparecimento dos sons, durante a última parte
da Fase I e na Fase II, podendo ser silencioso em até 40 mmHg), um componente que pode
fazê-lo subestimar a PAS ou superestimar a PAD. Uma medida de
evitá-lo é através da realização do método palpatório antes do
auscultatório.***
* IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Arq Bras Cardiol, volume 82, (suplemento IV), 2004
* * The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of High Blood Pressure
* * * Semiologia Médica – 4ª edição – Celmo Celeno Porto
Utilidade da aferição da PA
Hipertensão Arterial
Choque Circulatório
O diagnóstico dessa condição clínica
requer a identificação de
HIPOTENSÃO ARTERIAL:
•PAS < 90 mmHg ou
•PAM < 60 mmHg ou
•Queda maior que 40 mmHg da PAD
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial –
Arq Bras Cardiol, volume 82, (suplemento IV), 2004
Siqueira BG e Schimidt A. Choque circulatório: definição,
classificação, diagnóstico e tratamento. Medicina,
Ribeirão Preto, 36: 145-150 abr./dez 2003
MALIGNANT HYPERTENSION:
STILL A CHALLENGE
J. J. Beutler and H. A. Koomans. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 2019-2023
Anamnese
•
ID: 36 anos, sexo feminino
•
QP: dispnéia, tosse seca, desconforto pre-cordial
•
HMA: Há 10 anos atrás, a paciente foi diagnosticada como hipertensa.
A partir de então, fez uso de Atenolol, porém, 2 anos depois,
abandonou o tratamento. Há 2 dias atrás, foi ao seu médico
queixando-se de cansaço, dispnéia ao subir escadas, anorexia,
náusea, cefaléia intensa e distúrbio da visão.
•
Ant. Pessoais:
– HV: tabagista (10 cigarros por dia)
•
Ant. Familiares: mãe e irmã são hipertensas. A irmã faleceu aos 45
anos com insuficiência cardíaca.
Exame Físico
•
FC: 115 bpm
•
FR: 18 ipm
•
PA: 230 X 130 mmHg
•
Dispnéia
•
Palidez
•
Cianose
•
Cansaço
•
B3 audível
•
ECG compatível com hipertrofia de VE
•
Hemorragias na retina (Ex. de Fundo de Olho)
Exames Laboratoriais
RADIOGRAFIA
DO
•Creatinina: 999 ( 50 – 120 )
TORAX
•Uréia : 44,9 ( 3 – 7,5 )
• Coração alargado
•Proteinúria: 0,2 ( < 0,1 )
• Edema Pulmonar
DISFUNÇÃO RENAL SEVERA
BIÓPSIA RENAL
•Alterações
isquêmicas
•Necrose fibrinosa
•Trombose das alças
capilares
DISF. RENAL SEVERA
Tratamento
•
•
Nitroglicerina: objetivando reduzir PA para 175 X 100 mmHg
Furosemida: não restabeleceu o fluxo urinário. A solução foi a Ultrafiltração
MELHORA DA DISPNÉIA
Substituição da Nitroglicerina pelo Enalapril para controlar a PA em 160 X 100 mmHg
O estado geral da paciente melhorou e possibilitou a realização de exames
complementares
Evolução
A paciente permaneceu oligurica e dependente de hemodiálise. A HAS
persistiu, embora com o uso de Enalapril. Para normalizar a PA, utilizou-se
a Ultrafiltração. Com este procedimento, a paciente teve uma perda
ponderal de 60 kgs para 53,5 Kgs dentro de um período de 6 dias. A PA,
então, reduziu para níveis normais de 130 X 80 mmHg.
28 dias depois...
O fluxo urinário da paciente era de 500 mL/dia. Foi requisitada
diálise por mais 2 semanas. Depois desse período, os valores
encontrados nos exames foram de:
• Uréia: 28 (era 44,9) e o normal é de 3 – 7,5
•Creatinina: 550 (era 999) e o normal é de 50 – 120
•O fluxo urinário era de 1 litro
•A hemodiálise foi suspendida
1 ano depois...
•
•
•
•
A paciente fazia uso de furosemida + losartan, mantendo a PA em valores
de 120 X 85 mmHg.
Uréia: 16 (era 44,9; depois 28) e o normal está entre 3 – 7,5
Creatinina: 200 (era 999; depois 550) e o normal esta entre 50 – 120
ECG: regressão da hipertrofia do VE.
Resumo
Este foi um caso de HAS maligna, complicado por encefalopatia,
insuficiência ventricular esquerda e insuficiência renal. A fisiopatologia dos
processos envolvidos estão descritas no próprio artigo científico.
Referências bibliográficas
•
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Arq Bras Cardiol, volume 82,
(suplemento IV), 2004
•
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection,
evaluation, and treatment of High Blood Pressure
•
Semiologia Médica – 4ª edição – Celmo Celeno Porto
•
Malignant hypertension: still a challenge. J. J. Beutler and H. A. Koomans. Nephrol
Dial Transplant (1997) 12: 2019-2023
•
Siqueira BG e Schimidt A. Choque circulatório: definição, classificação, diagnóstico e
tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 145-150 abr./dez 2003
Fim da teoria
Vamos à prática !!