ferimentos de partes moles

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FERIMENTOS DE PARTES MOLES
Drª Danielle Araújo Battistoni
Gustavo Nero Mitsuushi
O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente,
pelas próprias circunstâncias que originaram seu estado. Muito comum nas salas
de emergência, os ferimentos de partes moles e extremidades constituem a
grande maioria dos atendimentos a estes pacientes.
Na avaliação inicial do paciente, após iniciar desobstrução de vias aéreas,
conter coluna cervical, garantir boa oxigenação, manter circulação e conter
hemorragias de extremidades, continua-se a seqüência buscando distúrbios
neurológicos e as causas das lesões. É pouco comum o óbito por lesão traumática
de extremidades, apesar de sua freqüência.
É essencial saber reconhecer a gravidade das lesões, evitar agravar lesões
nas extremidades com atitudes incorretas e estabelecer prioridades em lesões com
sangramentos, deformidades e isquemia.
ANAMNESE e EXAME FÍSICO
A princípio deve-se obter história detalhada do acidente, incluindo todas as
circunstâncias envolvidas. A origem do ferimento fornece dados quanto ao
potencial de contaminação da lesão. O tratamento é condicionado pelo tempo
decorrido desde sua instalação. O exame comparativo dos pulsos distais é crucial
para identificar lesões arteriais. Segue-se a inspeção da lesão e o estabelecimento
do diagnóstico e conduta. Em todos os casos é importante avaliar perfusão local,
identificar feridas (fraturas expostas, lesão vascular, necrose); e finalmente avaliar
função neuromuscular através da pesquisa da mobilidade e sensibilidade do
membro.
PROCEDIMENTOS
Com a finalidade de evitar o agravamento das lesões, reduzir sangramentos
e aliviar a dor os ferimentos, devem ser inicialmente fechados com curativos
compressivos estéreis, seguido da imobilização do segmento acometido. O objetivo
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primordial do tratamento é a proteção e conversão da ferida em lesão limpa e
fechada o mais precocemente possível.
O exame da lesão deve ser feito sob assepsia local, procurando estabelecer
o planejamento de tratamento, escolhendo-se por fim a anestesia a ser
empregada. A limpeza do ferimento deve ser minuciosa, recomenda-se o emprego
de água estéril e sabão.
O desbridamento da ferida é uma manobra de grande importância e implica
na retirada de todos os elementos capazes de prolongar a fase inflamatória e
retardar a cicatrização. Nas lacerações e avulsões com bordas cianóticas devem
ser retirados os fragmentos de pele com má-coloração, muito embora possam
estar pediculados.
A reparação cirúrgica da ferida será executada às custas de diversos
métodos. A simples sutura dos tecidos, por planos, está indicada sempre que a
tensão resultante não comprometa a perfusão das bordas da ferida. Especial
atenção deve ser dada à técnica empregada para que não resulte em espaços
mortos, propiciando a instalação de infecções.
Os ferimentos incisos muitas vezes são longos e contrariam as linhas de
força da pele, o quê pode resultar em cicatriz desgraciosa; por essas razões é
aconselhável decompor a ferida para realização de plastias (zetaplastia).
Feridas extensas devem ser destinadas ao centro cirúrgico, pois podem
colocar a viabilidade do membro em risco. As feridas graves aumentam o risco de
dano vascular, infecção e síndrome compartimental. Desluvamentos (separação da
pele e subcutâneo dos planos musculares) devem ser tratadas rapidamente para
evitar infecções e necrose. Amputações traumáticas exigem intervenção imediata
com proteção da ferida, garroteamento e proteção do coto em tecido limpo e
embalado em gelo para possível reimplante. Devem ser tratadas como fraturas
expostas grau IV (Amputação traumática total).
O risco de tétano é grande, mesmo nas feridas menores, justificando a
importância da imunização preventiva.
TÉCNICA CIRÚRGICA
 FECHAMENTO PRIMÁRIO: feridas limpas e recentes (tempo decorrido menor que
6h). Na face pode ser aceito um intervalo de 12 e eventualmente até 24h.
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 Tricotomia de no máximo 1,5cm das bordas (em supercílios, não fazer).
 Anestesia com xylocaína a 2% sem vasoconstritor (7-10mg/kg), lentamente,
puncionando a pele íntegra.
 Limpeza exaustiva com soro fisiológico.
 Agente antisséptico: iodopovidine ou chlorohexidine, em base degermante
aquosa.
 Explorar a ferida para identificar corpos estranhos e comprometimento de
estruturas subjacentes.
 Desbridamento de tecidos necrosados.
 Controle da hemostasia.
 SUTURA: sem tensão, por planos:
. Músculos: catgut
. Aponeurose: nylon ou prolene
. Subcutâneo: vicryl ou catgut cromado
. Pele: couro cabeludo - nylon 4.0
face - nylon 5.0 ou 6.0
tórax e membros - nylon 4.0 ou 5.0
. Mucosa: catgut simples
. Língua: catgut cromado
. Tendões: nylon, com pontos especiais de tenorrafia
. Vasos: prolene
 Curativo: oclusivo por 24h.
 Retirada dos pontos:
. face  4-5 dias
. demais localizações  7 dias
 FERIDAS MUITO CONTAMINADAS: deixar abertas para fechamento retardado ou
cicatrização por segunda intenção.
 FERIMENTOS POR ARMAS DE FOGO: devem ser explorados, desbridados e
deixados abertos.
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Etapas do fechamento primário de lesões corto-contusas
EEtapas do fechamento primário de lesões
ANTIBIOTICOTERAPIA
. Sem necessidade nas feridas pequenas não contaminadas.
. INDICAÇÕES:
1. feridas penetrantes em espaço articular ou associadas a fraturas.
2. feridas muito contaminadas, corto-contusas extensas.
3. desbridamento não satisfatório ou tardio.
4. feridas sujeitas a infecções por clostrídios (lesões em músculos desvitalizados,
corpos estranhos retidos, membros com insuficiência vascular ou linfedema).
5. ferimentos moderadamente contaminados associados a fatores que
comprometam a resistência do paciente.
6. pacientes sujeitos a ter endocardite.
7. pacientes com próteses ortopédicas ou cardíacas.
8. feridas por mordedura, de animais ou humanos.
9. penetração da espessura total da pele.
10. feridas nas mãos ou na extremidade inferior.
11. feridas em articulações, tendões, ligamentos ou com fraturas.
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12. feridas em imunodeprimidos.
. ANTIBIÓTICOS:
Penicilinas (penicilina benzatina 1.200.000 UI IM);

crianças: (50.000UI/kg) ou cefalosporinas de 1ª geração (1g EV).

Após primeira dose, manter com cefalexina (500mg VO 6/6h no adulto e
dose correspondente na criança por 7 dias).
 PROFILAXIA DO TÉTANO
. Feridas propensas:
1. Mais de 6 horas.
2. Profundidade maior que 1 cm.
3. Contaminadas por solo, fezes ou ferrugem.
4. Configuração estrelada.
5. Causadas por projéteis, esmagamento, queimaduras pelo fogo ou pelo frio
6. Tecidos desvitalizados ou desnervados.
7. Mordidas de animais ou seres humanos.
História de imunização
contra o tétano
Ferimento limpo
e superficial
Incerta ou menos de 3 doses
Vacina
dias)
(0,
15,
Outros Ferimentos
45 Soro* +
doses)
vacina
3 DOSES OU MAIS
Última dose < 5anos
Nada
Nada
5 anos < última dose < 10 Nada
anos
Vacina (1 dose)
Última dose > 10 anos
Vacina (1 dose)
Vacina (1 dose)
 VACINA: crianças < 7 anos: DPT
> 7 anos: DT
*soro: soro antitetânico 5.000 UI IM
ou preferentemente imunoglobulina humana antitetânica 250 UI IM
(3
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 MORDIDAS DE CÃES OU GATOS

Mordidas de cachorros infectados geralmente são polimicrobianas. Os
microorganismos envolvidos são o Staphylococos aureus, Streptococos sp,
Pasteurella multocida e anaeróbios;

É seguro fechar muitas lacerações produzidas por cães e gatos quando
estas podem ser adequadamente limpas e desbridadas, sendo o fechamento
primário o tratamento de escolha nesses casos;

Orientar cuidados com higiene local e troca rigorosa de curativos;

Iniciar Amoxacilina+Clavulanato 500mg VO 8/8h por 10 dias; Crianças de
1 a 5 anos: 5ml de suspensão oral de 125mg de 8/8h; Crianças de 6 a
12 anos: 5ml de suspensão oral de 250mg de 8/8h;

Orientar Profilaxia de Tétano e Raiva;

Retorno em ambulatório após 1 semana para reavaliação.
Tipo de ferimento
Ferimento simples
Cão conhecido
Observar cão por Vacina com 3 doses
10 dias
Ferimento contaminado Vacina 3 doses
(0, 3, 7 dias)
*soro : 40 UI/kg
Cão desconhecido
(0, 3, 7 dias)
Soro* + vacina c/ 5 doses
(0, 3, 7, 14, 28 dias)
IM
1ml = 200 UI
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MARTINS S, SOUTO MID. Trauma de Extremidades. In Manual de Emergências
Médicas, ed. Revinter, Brasil, 1999; 378-385.
2. RAIA AA, ZERBINI EJ. Fatores Locais que interferem sobre Cicatrização. In Clínica
Cirúrgica, ed. Sarvier, Brasil, 1995; 139-144.
3. FREIRE E. Retalhos Microcirúrgicos de Membros. In Trauma, ed. Atheneu, Brasil,
2001; 1923-49.
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
Ferimento
Avaliar:
 Perfusão local
 Edema
 Crepitações
 Fraturas
 Avaliação neurouscular
 p

Ferida extensa e contaminada
(>6 horas), ferimentos de
espaço articular, presença de
corpo estranho, pacientes
imunodeprimidos
Ferida limpa e
recente (<6 horas)





Feridas muito contaminadas:
Cicatrização por segunda
intenção
Hemostasia
Limpeza
Exploração
Desbridamento
Fechamento.
Mordida de
cães/gatos


Orientar cuidados pós-rafia
Amoxacilina+Clavulanato
500mg VO 8/8h por 10 dias
(ajustar dose em crianças
com idade < 12 anos)

Penicilina Benzatina
1.200.000 UI IM 1 dose
(Crianças: 50.000UI/kg);
 Manter com Cefalexina
500mg VO 6/6h por 7 dias

Profilaxia Raiva
Profilaxia antitetânica
História de imunização
contra o tétano
Incerta ou menos de 3 doses
Ferimento limpo
e superficial
Outros Ferimentos
Vacina (0, 15, 45 dias) Soro* + vacina (3 doses)
3 DOSES OU MAIS
Última dose < 5anos
Nada
Nada
5 anos < última dose < 10 anos Nada
Vacina (1 dose)
Última dose > 10 anos
Vacina (1 dose)
Vacina (1 dose)
Ferimentos por
arma de fogo

Identificar
orifício de
entrada/saída
 Exploração
 Não fechar