TUBERCULOSE HISTÓRIA: Existem relatos de tb em ossos

TUBERCULOSE
1. HISTÓRIA:
Existem relatos de tb em ossos humanos pré-históricos,
encontrados na Alemanha 8000 a.c.. Com o aumento da
aglomeração humana mais relatos de dça que provável era tb,
acreditava-se que era um castigo divino. Hipócrates definiu a tb
como uma dça natural e chamou tísica pelo caráter de esgotamento
físico ( do grego phthisikos, ou seja, que traz consumpção).
Na época de Nero foram descritos os hábitos e que o
tratamento seria descanso e climas melhores, bem como o
tratamento para os sintomas. Com as grandes guerras espalhou-se
pelo mundo.
As primeiras noções de profilaxia foram realizadas por
médicos italianos dos séculos 14 e 15, indicando o isolamento dos
doentes e de seus pertences.
Pacientes com tb ganglionar obtinham o toque real pelos
reis da França e da Inglaterra com melhora dos sintomas,
atribuindo-se à assepsia do local que precedia o toque real. Isto por
volta do século 16.
No século 17 e 18 dá-se início a exploração anatômica dos
pulmões com Manget, Morton e Morgani, com a identificação de
estruturas que lembravam tubérculos no pacientes mortos pela
tísica, a partir o nome tuberculose.
No século 18 chamou-se peste branca. Em 1751 o Rei
Fernando VI da Espanha criou uma lei que obrigava os médicos a
notificação de todos os casos de TB, assim os que faleciam tinham
todos os seus pertences queimados e os que eram doentes eram
afastados da comunidade.
Chopin foi uma das vítimas da tb, foi isolado na ilha de
Majorca levado para lá num navio da transporte de porcos, onde
onde ele compôs um de seus mais belos prelúdios.
Nos meados do século 18 com a revolução industrial da
Inglaterra as pessoas pobres ficavam cada vez mais pobres, e com
as condiçòes sanitárias ruins também o que favoreceu à
disseminação da dça.
A partir de 1800 começa uma nova fase por 2 motivos que
foram em 1865 que estudou em cobaias inoculando material de
tubérculos e em 1882 Robert Koch descobre seu agente causador.
Em 1885 Roentgen dá um impulso nos estudos através do
RX. Nesta época o tratamento usado era o isolamento, repouso, ar
livre e comida boa, além de quinino, cálcio, creosoto, enxofre, ouro
e bismuto.
Já em 1939 a França possuia 30 mil leitos para tb em 189
sanatórios e 20 mil leitos em hospitais sanatórios. Surgem grandes
estâncias de tratamento por toda Europa.
Todo século 19 foi um século de tristeza para artistas em
geral, escritores, pois era época de morrer cedo. Até 1940 o
tratamento de tb era como nos tempos passados, também eram
tentados alguns tratamentos cirúrgicos como ressecção do pulmão
com tb, o pneumotórax terapêutico era outra tentativa com algum
sucesso. Os antimicrobianos surgiram a partir daí, trazendo a cura
da tb. A estreptomicina foi descoberta em 1944 e a isoniazida que
foi descrita em 1912 teve sua eficácia comprovada em laboratório
em 1945. Na década de 1960 é introduzida a terapêutica ideal com
o esquema tríplice que é usado até hoje. O tempo de tratamento era
maior, de 18 a 24 meses em sanatórios. Achava-se que até o final
do século 20 ela estaria erradicada do primeiro mundo, porém
enquanto houver miséria, mísseis e AIDS no mundo ela nunca
poderá ser erradicada de lugar algum.
2. EPIDEMIOLOGIA DA TB:
2.1.TB A NÍVEL MUNDIAL:
Atualmente assistimos um recrudescimento da dça em âmbito
mundial. A OMS declarou a tb como uma emergência sanitária mundial
em 1993. Além da aids temos um novo pb que seria a resistência aos
fármacos, ambos comuns às áreas de maior ou menor pobreza do globo.
Ainda com a aids a multirresistência é de 7%, sendo que nos
imunocompetentes é de 1%.
2.2. TB E AIDS:
Um dos fatores que mais favoreceu a reemergência da tb foi a
aids, estima-se que 3 a 5 % dos novos casos sejam coexistentes com
HIV. Com a terapia antiviral houve uma queda de 30 a 46% dos casos
da tb nos HIV +.
2.3. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS:
 Risco médio anual de infecção: É a probabilidade de um indivíduo
não infectado pelo bacilo adquirir a infecção em 1 ano. É realizado
através do PPD, porém é pouco específico, não diferencia quem é
vacinado de quem é reator natural. Pode ser usado como um a
estimativa da infecção. No Brasil é de 0,8% (50/100.000).
 Incidência: Casos novos/ano, é um dos melhores indicadores
epidemiológicos. No ano de 1996 foram notificados no Brasil84869
caso s de tb, sendo que 44 503 eram de tb pulmonar bacilífera, com
uma média de 58,4/100 000 e de 24,4/100 000 respectivamente. A
OMS considera como grave uma taxa de bacilíferos maior de 50/100
000.
 Mortalidade: Em 1995 ocorreram 3 milhões de óbitos por tb no
mundo sendo 75 000 na América latina.
2.4. FATORES QUE INFLUENCIAM NA FREQUÊNCIA DA TB:
 Sem preferência por sexo,
 Risco de adoecimento em recém infectados é alto dos 0 aos 4 anos,
havendo queda dos 4 aos 20 anos, estabiliza aos 40 anos para
aumentar após os 60 anos.
 Raça não branca e com baixo nível sócio-econômico tem um risco de
6 a10 vezes a mais de adoecer.
 Aglomeração de pessoas não mostrou ser um fator imporatnte na
transmissão.
 Menor na região sul.
 IRC, SIDA, gastrectomia, transplante renal e as neoplasias malignas
são fatores que aumentam o risco. Também silicose e alcoolismo.
Uso de corticóides e DM é controverso como um fator de risco.
3. BACTERIOLOGIA DA TB:
 O Mycobacterium tuberculosis, descrito por Robert Koch em 1882 é
uma forma de transição entre as eubactérias e os actinomicetos. É um
bacilo não formador de esporos, sem flagelo, não produtor de toxinas,
aeróbico estrito e intracelular facultativo, pode se desenvolver e se
multi[licar dentro de células fagocitárias. Período de geração longo
(16 a 20 h) e de duplicação (18 a 48 h), dependendo da oferta de O2,
de nutrientes e do pH do meio. Devido à presença de uma parede
celular complexa tem proteção contra agentes químicos, mas é
facilmente destruído pelo calor e por radiação ultravioleta.
 A família das micobactérias possui 72 espécies diferentes, o gênero
Mycobacterium possui um complexo com algumas variantes distibtas
que podem acometer o homem.
 Quanto ao contágio estima-se que 1 pessoa bacilífera infecte de 10 a
15 pessoas por ano. Ele se dá através das gotículas de Flugge, as mais
pesadas vão ao chão, as mais leves vão até os bronquíolos e liberam o
núcleo seco que é o núcleo de Wells, com menos de 5mm de
diâmetro e que contém de 1 a 3 bacilos. Neste local ele consegue se
multiplicar. Um paciente bacilífero consegue eliminar 250 núcleos de
Wells por hora, calcula-se que seja preciso 25.000 núcleos para haver
contágio. As partículas maiores são eliminadas do organismo pelos
mecanismos de defesa do trato respiratório. O núcleo que possuir
mais bacilos é mais pesado indo ao solo e portanto menos infectante.
O fator ambiental que mais protege é a ventilação local, e também a
luz no ambiente pois o raio ultravioleta destrói o bacilo.
 Virulência do bacilo: se refere à capacidade do bacilo causar infecção
em determinado hospedeiro. A presença de determinados genes
conferem ao micobacterium proteção contra o óxido nítrico que é um
mecanismo de defesa do organismo contra ela. Alguns subtipos
teriam a capacidade de sintetizar uma proteína chamada invasina que
proporciona uma invasividade maior nos macrófagos. Além disso
varia com relação à espécie animal em questão, coelhos são mais
resistentes que cobaias.
4. IMUNOPATOGENIA NA TUBERCULOSE:
 Resistência ou imunidade natural: Existem os mecanismos de
proteção das vias aéreas, a temperatura é um fator de proteção (aves
são naturalmente resistentes por que têm a temperatura corporal
elevada, entre 42 a 43 graus).
 Imunidade adquirida: É aquela que você adquire quando entra em
contato com alguma partícula estranha ao organismo. Ela é dividida
em celular e humoral.
 Humoral: Quando os linfócitos entram em contato com o M.Tb. eles
se tranformam em plasmócito e secretam ig que não são capazes de
atacar o M. Tb. Imunocomplexos estão circulantes e tenta-se
diagnóstico sorológico da tb. Não é tão importante.
 Celular: reação de hipersensibilidade retardada, tipo 4 de Gel e
Coombs. Os macrófagos processam o antígeno e o apresentam para
os linfócitos T, que liberam lifocinas que recrutam outros
macrófagos, linfócitos e fibroblastos. Ocorre de 2 a 10 semanas após
o contato, e 5 a 10% irão desenvolver dça.
 Interação monócito e linfócito T: Ao ultrapasssar as barreiras naturais
o M. Tuberculosis alcança os pulmões, lá chegando ele irá promover
uma série de alterações, como o aumento dos neutrófilos e linfócitos,
como pode ser demosntrado no LBA. No alvéolo há a interação do
macrófago com o M. tuberculosis. Para a fagocitose existem as
opsoninas, e também uma proteína de superfície do microroganismo
que facilita a adesão do macrófago (lipoararbinomana).
 Resposta celular mediada pela célula T: Após a fagocitose o
microrganismo está sujeito a ser morto por vários mecanismos, como
a fusão fagossoma-lisossoma e a geração de radicais livres
nitrogênio-oxigênio. Foi comprovado em cobaias que a deficiência
de um radical nitrogênio faz com que a infecção se multiplique mais
rápido. Essa resposta é feita através do T CD8 citotóxico e do CD4
helper que é a célula mais importante na imunidade celular. Eles
podem ser divididos em 2 classes fenotípicas: Th1 e Th2. O bacilo
aspirado pelo paciente alcança o alvéolo onde é ingerido pelo
macrófago. As bactérias comuns são destruídas quando são ingeridas
pelo macrófagos, o M. Tuberculosis não. O macrófago secreta IL1 e
IL2, que irão sensibilizar os linfócitos NK e os CD4 Th1 a secretar
interferon gama, este irá ativar os macrófagos a produzirem radicais
de O2 e N2 que irão efetivamente destruir o micobacterium. Os
macrófagos também produzem IL12 que estimula a produção de mais
linfócitos Th1. Vencida a luta pelo macrófago há formação do
granuloma fibrosado. Em alguns casos, apesar da tentativa do
macrófago o bacilo consegue se multip[licar dentro do macrófago. Na
presença de sinais de que o bacilo irá perder a luta, a sua própria IL2
estimula o CD8 citotóxico a realizar a apoptose celular. Com isso é
dada nova chance ao organismo para se defender pois oputros
macrófagos já estão chegando para fagocitar mais bacilos.
5. FATORES DETERMINANTES DA INFECÇÃO
TUBERCULOSA:
 Número x virulência x hipersensibilidade / resistência natural e
adquirida (fórmula de Rich).
 Hoje em dia se deve a 5 fatores principais: A) Virulência e carga
bacilar, B) Número de lesões, C) Tamanho dos tubérculos formados,
D) Intensidade da necrose e E) grau de resolução das lesões.
6. PRIMOINFECÇÃO TUBERCULOSA:
 Evolução 1: O rápido encarceramento pode levar a uma lesão
invisível no RX de tórax. Há uma substância do organismo que seria
responsável por essa evolução que é a SP-A.
 Evolução 2: Após uma bpm inespecífica, há o encapsulamento do
bacilo com formação da lesão chamada granuloma. Esse foco
pulmonar é chamado fco de Ghon, e o tempo para formção é 4
semanas. Aqui se dá a viragem do teste tuberculínico. Através desse
foco há a disseminação para um gânglio satélite, e daí hemetogênica
para todo organismo. Complexo primário ou de Ranke é o conjunto
de foco, linfonodo e linfangite. A imunidade adquirida consegue
bloquear a doença em 95% dos casos.
 Em 5% dos casos a evolução não é contida, há formação do caseo e a
doença evolui a partir da primoinfecção, chamando-se tb primária ( 5
anos iniciais de infecção). Clinicamente pode ser aguda e grave que é
menos comum ou insidiosa e lenta mais comum. Sintomas gerais,
quadro extrapulmonar alérgico, gânglios mediastinais, paratraqueais e
hilares, fazendo compressão do brônquio (epituberculose).
 Tuberculose Secundária: É comum em adultos, crescimento lento do
caseo com lesões cavitadas e fibrose, corresponde à reativação de
foco quiescente, Comum em segmentos posteriores de ápices
pulmonares. A cavitação pode ocorrer para cura ou para complicação,
fístulas ou aneurismas.
7. EXAMES COMPLEMENTARES USADOS NO
DIAGNÓSTICO:
 RX de tórax: AP, P e ápicolordótica. Rx em decúbito lateral deve ser
realizada na presença de derrame pleural, (Laurrel).
 Ecografia de tórax: útil para detectar líquido livre na cavidade ou para
localizar coleções, como abcessos ou hidropneumotórax que são
comuns no empiema tuberculoso com fístula broncopleural.
 TAC: útil em casos onde o RX é normal e o paciente tem
sangramento, onde pode mostrar uma lesão não visualizada, também
na miliar que demora 6 semanas para aparecer no Rx. Também para
confirmar ou detectar linfonodomegalia, principalmente na região
paratraqueal direita, traqueobronquial direita e subcarinal que são as
mais acometidas. Além disso uma alta atenuação periférica e uma
baixa atenuação central do linfonodo após o contraste sugere
linfadenite tuberculosa.
 Escarro induzido: Consiste na nebulização de solução salina a 3%,
com tempo de indução de 10 minutos, caso o paciente não expectore,
ele é encorajado a tossir, sendo repetido a cada 5 minutos até 20
minutos. A quantidade ideal é de 10 ml de escarro. A sensibilidae é
de 28% e no HIV é de 36%. Já a cultura do escarro é positiva em 55%
e em HIV é de 60%.
 Broncoscopia: LBA tem o mesmo rendimento que a indução de
escarro. Feita quando há suspeita de outra doença que não tb, escarro
negativo, imunossupressão e doenças que acometem o pulmão
difusamente.
 PPD: Indica infecção não necessariamente doença. É usada a
tuberculina RT23, via intradérmica, no terço médio da face anterior
do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml equivalente à 2 unidades
tuberculina. A tuberculina deve ser mantida à temperatura de 4 a 8
graus, se mantendo ativa por 6 meses. Não deve ser congelada ou
exposta à luz solar direta. A leitura deve ser realizada 72 a 96 horas
após sua aplicação. Pode ser não reator, reator fraco, ou forte reator.
Para HIV positivos um teste igual ou superior a 5 mm pode ser
considerado infectado. Outro detalhe é que o teste tuberculínico pode
perder seu valor se realizado se realizados 2 anos após a vacinação
bcg, imunossupressão, vacinação com vírus vivo, gravidez, menores
de 2 meses e maiores de 65 anos.
 Baciloscopia: Coloração de Ziehl-Neelsen ou de Kinyoun. O
resultado é expresso em cruzes, nenhum, < 1, 1 a 10 e mais de 10. Se
for centrifugado tem um rendimento 10 vezes maior.
 Cultura: A cultura é um método bastante sensível, precisa de 10 a 100
bacilos para dar positiva em ml de escarro. O meio de cultura chamase Lowestein-Jensen.
 Hemocultura pode ser realizada quando se suspeita de doença
disseminada. De boa sensibilidade principalmente para
imunossuprimidos.
 Identificação da espécie da micobactéria pode ser feita através de
sonda de DNA ou PCR.
 O teste de sensibilidade à droga deve ser feito sempre.
 ADA é uma enzima que se relaciona com o metabolismo de purinas,
é de boa sensibilidade se atividade maior ou igual a 40 U/l. Não
existem estudos clínicos que sinalizem que a dosagem seja feita de
rotina no derrame pleural tuberculoso.
 Sorologia para tuberculose é feita através da técnica de ELISA, deve
ser usada onde a baciloscopia é difícil, como na doença
extrapulmonar, crianças ou forma pulmonar paucibacilar. Também
em áreas endêmicas para triagem. A sensibiliadade é de 50 a 60% ou
até 40% em HIV.
8. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, RADIOLÓGICAS E
LABORATORIAIS: