O Erro Humano

Da Gestão do Erro a
Gestão do Risco
Marcia Fajer – Maj QFO PSC
Hospital de Aeronáutica de São Paulo
Roteiro

Panorama Histórico;
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Compreensão do Erro;
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O domínio dos riscos;
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Desafios do Séc. XXI.
Evolução das concepções de Acidente e
do papel do operador
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1930

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
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“Unicausal” – (homem)
Predisposição ao risco;
Análise estatística que separava Fatores
materiais e individuais;
1960




“Multicasualidade”;
Sistema Homem-Maquina;
Acidente é sintoma de disfunção do sistema;
Análise Homem-Sistema.
Evolução das concepções de Acidente e
do papel do operador

1970


Árvore de Causas;
Análise do Fator Humano;




Identificar causas r Fatores de risco;
Explicações sobre o evento – inferir
conseqüências em eventos similares;
Antecipar-se ao fatores de risco:
Procedimento “reativo”.
Evolução das concepções de Acidente e
do papel do operador

1980


Vínculos: acidente – segurança –
confiabilidade- erro humano – prevenção.
Confiabilidade Humana:

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Avaliada em relação a um dada dispositivo;
medida para o erro humano.
Evolução das concepções de Acidente

1990
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
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Procedimento Proativo;
Erros são dinâmicos :organizacionais, de
concepção ou latentes;
Gerenciamento da Segurança;
REX ( retorno da experiência);
Auditorias de Segurança.
Compreensão do Erro
CARGA DE
TRABALHO
ATENÇÃO
TREINAMENTO
Detecção do erro
80% dos erros são detectados por
aquele que o cometeu (Allwood)
Compreensão do Erro
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Tipos de Erro
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Rotina
Regras
Conhecimento
Violações
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Detecção
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
Observação do resultado
anormal em relação ao que se
esperava;
Comparação na referência
conhecida
Verificação Sistemática.
Com o desenvolvimento tecnológico estas
teorias passam a ser insuficientes.
Totens e Tabus da Segurança

Erro ou falhas são inadmissíveis – é preciso
torná-los mais difíceis, reduzi-los ao máximo;

Continuaram a existir – Desenvolver defesas em
profundidade para detectá-los precocemente,
recuperá-los e impedir todas a conseqüências;

Violações e liberdades tomadas com a lei e os
regulamentos – não há justificativa para o
afrouxamento e adoção sistemática de
comportamentos arriscados.
O domínio dos riscos
Prevenção 
Impede o
desencadeamento
de incidentes
Recuperação  Atenuação
Interrompe o
desenvolvimento
de um incidente
ACIDENTE
Reduz
conseqüências
e danos do
evento temido
Estratégias para a Redução do Risco
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Programas de Qualidade
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
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Supressão do Risco

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Melhoria contínua;
Análise de indicadores;
Satisfação do cliente.
Fontes de perigo da atividade.
Construção de Defesas

Recuperar o erro ou falha, antes que conduza
ao evento temido.
Desafios do Séc. XXI

Tecnologia atingiu o limite;
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Fator Humano – Fator de
Insegurança;

Melhorar um sistema seguro
é mais difícil do que
melhorar um sistema
inseguro.
Gestão da Segurança
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Voltada para a sobrevivência econômica;

Contribuí para reduzir os eventos de risco;

Aumenta o mal estar dos operadores.
O que é o erro ?

“ O erro corresponde ao não alcance do objetivo
que o sujeito fixou para si mesmo.” ( Psicologia)

“O erro é o afastamento em relação a uma
norma, a uma maneira prescrita de executar o
trabalho. Só há erro se existe uma escolha, ou
uma possibilidade de fazer certo.”(Qualidade)

O erro remete as ações (ou inações) que criam o
risco, ou mesmo os danos. (Falha de Gestão)
Como operador faz seu trabalho?
Como operador faz seu trabalho?

Planejar
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Decidir


Acredita possuir a solução.
Guiado pela situação.
Executar

Situação mais típica, mais fácil de corrigir com
a rotina.
Gestão do Erro = Gestão do Risco

Condutas arriscadas não declaradas:


Sobrevivência econômica.
Domínio das Condutas Arriscadas:

Relação entre os resultados imediatos e efeitos
a longo prazo.
Qual a solução ideal ?
Não existe uma solução ideal, totalmente
prescrita para resolver, gerir o tipo de
situações complexas, às quais se
direcionam esses estudos.
O operador ou o coletivo de operadores
precisam encontrar compromissos e levar
em conta dimensões contraditórias da
situação.
(Amalberti, Hollnagel, Reason, Woods et al)
Desafios do Séc. XXI
Fim da Teoria Zero Erro = Zero Acidente.
 Rever as teorias e redesenhar um novos
campos de estudo:
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



Rever o posto de Trabalho;
Analisar a perspectiva dinâmica e
organizacional da segurança;
Gerir conflitos de pontos de vista sobre a
segurança nas empresas;
Compreender e controlar migrações de prática;
Obrigada !