29 • Afereses Terapêuticas

AFÉRESES
TERAPÊUTICAS REVISÃO
Reunião Científica-Hemoterapia
CHSP 28/09/2005
Aférese
 Definição
 História:
1914 - EUA - primeira
plasmaférese manual
 II Guerra Mundial - Cohn e
colaboradores - método de preparo e
estoque das proteínas plasmáticas
 Fracionador de Cohn - inviável
Plasmaférese Terapêutica
 1959
- Skoog e Adams - tratamento
eficaz com plasmaférese terapêutica
manual de paciente com
Macroglobulinemia de Waldenström
 1970 - Início dos Separadores
Celulares Automatizados
Guidelines ASFA-AABB
I
- Considerada como terapia
standard ou primária, geralmente
baseada em estudos controlados;
 II - Evidências suficientes de
eficácia, geralmente como terapia
adjuvante;
 III - Dados insuficientes para
comprovar a efetividade, mas pode
ser utilizada como último recurso;
Guidelines ASFA-AABB
 IV
- Doença sem resposta à Aférese
Terapêutica, geralmente comprovado
por estudos controlados.
ERITROCITAFÉRESE
 Malária
com parasitemia intensa;
 Reações transfusionais hemolíticas
severas;
 Policitemia Vera ou eritrocitose
secundária;
 Anemia Falciforme : - Síndrome
torácica aguda e AVC.
Leucaférese terapêutica
 Indicações:
1) Hiperleucocitose: - LMA,
LMMA, LMoA, fase blástica ou acelerada
de LMC = Leucoestase + contagem de
leucócitos > 50.000; LLC = leucoestase +
contagem de leucócitos > 300.000.
 Giles e col. - leucaférese reduz risco de
morte precoce (1ª 4 semanas de
tratamento) em pacientes com LMA e
hiperleucocitose -
Leucaférese Terapêutica
 Análise
estatística de 482 pacientes
> 100.000 leucócitos:
 Leucaférese _ CR = 63% ; morte
precoce = 26%;
 Sem leucaférese _ CR = 36% ;
morte precoce = 64% ( p=0,03)
Leucaférese Terapêutica
 Momento
ideal : 1 a 3 dias do
diagnóstico, antes de QT sistêmica;
 Outras indicações: LMC em
gestantes, Síndrome de lise tumoral
e coagulopatias trombóticas da
Leucemia Prolinfocítica.
Plaquetaférese Terapêutica
 Indicações:
Trombocitose
sintomática ( Trombocitemia
Essencial, Policitemia Vera, Leucemia
Mielóide Crônica, Mielofibrose
Secundária)
 Escolha como tratamento primário
ou adjuvante de primeira linha com
outra terapia inicial.
Plasmaférese Terapêutica
 Doenças
Hematológicas e
Disproteinemias
 Doenças Neurológicas;
 Doenças Reumatológicas;
 Doenças Renais;
 Outras.
Doenças Hematológicas
 PTT
(I) (I);
 Transplante de órgãos ABO incompatíveis
(II) (II);
 Anemia Aplástica e Aplasia Pura de Série
Vermelha (III) (III);
 Inibidores de Fatores da Coagulação (II)
(II);
Doenças Hematológicas
 Púrpura
Pós-transfusional (I) (I);
 Anemia
Hemolítica Auto-imune (III)
(III);
 Aloimunização
plaquetária e
Refratariedade (III) (III).
Disproteinemias
 Mieloma
Múltiplo (II) (II);
 Macroglobulinemia
(II) (II);
de Waldentröm
 Gamopatia
Monoclonal de Significado
Desconhecido;
 Crioglobulinemia
(II) (II).
Doenças Neurológicas
 Síndrome
de Guillian Barrè (I);
 Miastenia
Gravis (I);
 Polineuropatia
Desmielinizante
Inflamatória Crônica (I);
 Outras.
Doenças Renais
 Glomerulonefrite
Rapidamente
Progressiva (II) (II);
 Síndrome Hemolítica Urêmica (III)
(III);
 Glomeruloesclerose Segmental e
Focal Recorrente (III) (III);
 Nefrite Lúpica (IV) (IV).
Doenças Reumatológicas
 Vasculite
Sistêmica (III) (III);
 Esclerose
Sistêmica Progressiva (III)
(III);
 Artrite
 Lúpus
Reumatóide (IV);
Eritematoso Sistêmico (III).
Doenças Metabólicas
 Insuficiência
 Intoxicação
Hepática Aguda (III);
Exógena e
Envenenamento (III).
Crioglobulinemias
 Definição:
imunoglobulinas ou
complexos de proteínas que se
precipitam com o frio.
 3 Tipos principais: - Tipo I : proteína
monoclonal única, IgG ou IgM (MM,
Macr.Waldenström, Dçs.
Linfoproliferativas);
 -Tipo II : imunoglobulina monoclonal
(IgM), com atividade de fator
reumatóide e IgG policlonal;
Crioglobulinemias
 Tipo
III : imunoglobulinas policlonais
(IgG ou IgM) e ocasionalmente
outras substâncias como
complemento ou antígenos virais.
Crioglobulinemias
 Manifestações
Clínicas:
 Tríade de Meltzer = púrpura,artralgia
e fraqueza;
 Neuropatia Periférica;
 Serosites;
 Alterações Renais (variáveis).
Crioglobulinemias
 Hepatite
Crônica por vírus C =
infecção linfócito B pelo vírus translocação gene bcl-2 e rearranjo
Ig - linfoproliferação clonal - síntese
de IgM monoclonal com atividade de
fator reumatóide - formação de
imunoclompexos com IgG ao frio vasculites.
Crioglobulinemias
 Ann
Ital Med Int 2005, April-June
“Hepatitis C virus-related
Cryoglobulinemia and
glomerulonephritis: pathogenesis
and therapeutic strategies”
 Interferon-alfa e Ribavirina;
 Corticosteróides, drogas
imunossupressoras e plasmaférese.
Síndrome de Guillain Barré
 Fraqueza
progressiva, início súbito,
progressão de dias a semanas,
comprometimento motor >>
sensorial, hiporreflexia;
 Frequentemente sucede uma doença
inflamatória ou infecciosa;
 Pacientes geralmente se recuperam,
mas pode levar meses.
Síndrome de Guillain Barré
 Líquor:
glicose normal, proteína
elevada (geralmente >100), e às
vezes discreto aumento celular (<
10);
 Estudo eletroneurológico =
velocidade de condução lenta,
compatível com desmielinização.
Síndrome de Guillain Barré
 Plasmaférese
- 1º tratamento que alterou
curso natural da doença;
 Vários
protocolos de tratamento;
 Reposição
com solução de albumina;
 Plasmaférese
IV?????
ou imunoglobulina
Síndrome de Guillain Barré
 Pontos
favoráveis IgIV: menos
efeitos adversos; maior facilidade de
administração; respostas
semelhantes às da plasmaférese
terapêutica.
 Desfavorável: custo.
Síndrome de Guillain Barré
 Pres.
Int.,2000 October. - “Human
immunoglobulin and GBS: new
indication.An alternative to
plasmapheresis”.
 Efeitos equivalentes; efeitos colaterais
incomuns; administração mais segura
que plasmaférese; combinação dos
tratamentos não traz benefícios.
Síndrome de Guillain Barré
 Ther.
Apher., 2002, April - “Plasma
Exchange versus double filtration
plasmapheresis in the treatment of GBS”,
Chang Gung Memorial Hospital, National
Taiwan University College of Medicine,
Taipei, Taiwan.
 2 tratamentos são eficazes,mas PE é
superior em resposta a curto prazo.
Síndrome de Guillain Barré
2
Subtipos da SGB eletroneuromiografia:
 AMAN - Neuropatia Axonal Motora
Severa Aguda;
 AIDP - Neuropatia Desmielinizante
Inflamatória Aguda.
Síndrome de Guillain Barré
 Ther.
Apher. Dial, 2004, October;
“Plasmapheresis treatment in GBS :
potential benefit plasmapheresis over
IVIg in patients with axonal
involvement”, University of Connecticut
Health Center.
 Conclusão: plasmaférese é mais efetiva
em SGB com envolvimento axonal ao
estudo eletroneuromiográfico.
Síndrome de Guillain Barré
 Neurology,2003,
August, “Differences in
pathern of progression in demyelinating
and axonal GBS”, Chiba University School
of Medicine, Japan
 Conclusão: AMAN = progressão mais
rápida e “nadir” precoce; AIDP =
progressão longa, necessitando de
monitorização cuidadosa.