joão paulo magalhães

CIRURGIA TORÁCICA
Trauma Torácico
INTRODUÇÃO
A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e às
outras estruturas vitais é o fator que mais rapidamente causa
a morte a um traumatizado. Por isso, é de fundamental
importância promover a ventilação e a circulação.
A maioria dos pacientes com trauma torácico são
politraumatizados.
CAUSAS DE COMPROMETIMENTO DAS VIAS AÉREAS
Traumas faciais, cervicais, de laringe, de caixa torácica,
de vísceras torácicas.
RECONHECIMENTO DE MÁ VENTILAÇÃO
Doente agitado ou torporoso.
Cianose.
Tiragem e uso dos músculos respiratórios acessórios.
Respiração ruidosa.
Rouquidão ou disfonia.
Lesões traumáticas cervicais ou torácicas.
Lesões viscerais.
FORMAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Hiperextensão da cabeça.
Tamponamentos.
Cricoidotomia.
Cricotiroidotomia.
Traqueostomia.
Intubação orotraqueal.
FRATURA DE ARCO COSTAL
Lesão Direta: O agente traumático incide diretamente sobre
o arco. Mais grave. Pode haver fratura de outras costelas,
lesões viscerais e vasculares.
Lesão Indireta: Ocorre por “esmagamento”. Mais benigna.
Raramente provoca lesões viscerais.
FRATURA DE MÚLTIPLOS ARCOS COSTAIS
Sintomas:
Dor.
Hipoventilação alveolar.
Hipóxia.
Acúmulo de secreções pulmonares.
Movimento paradoxal torácico: O tórax se retrai na
inspiração e se expande na expiração.
Respiração paradoxal.
Tratamento:
Manter a ventilação: Máscara; Balão de Ambú; Respirador
artificial; Traqueostomia.
Estabilizar a parede costal: Compressão externa; Tração;
Fixação cirúrgica; Traqueostomia. Segundo o professor, a
fixação cirúrgica é o melhor método, pois, implica em menos
complicações no pós-operatório.
LESÃO PLEURAL
O pneumotórax e o hemotórax, isoladamente ou em
combinação, são as complicações mais freqüentes das lesões
torácicas. São encontrados em mais de 75% dos traumas
torácicos penetrantes ou não.
Pneumotórax
Sintomas: Dor, dispnéia e cianose.
Tratamento: Drenagem pleural (sob selo de água).
Pneumotórax Hipertensivo: Para que ocorra é
necessário um mecanismo valvulado, no parênquima pulmonar
ou na parede costal.
Sinais e Sintomas: Dor torácica, dispnéia importante,
taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia, ausência do MV,
hipersonoridade,
distensão
das
veias
do
pescoço.
Tratamento: Drenagem torácica, correção da lesão e
cirurgia, se necessário.
Hemopneumotórax
É uma complicação habitual no trauma torácico, podendo
ocorrer em 60-80% dos casos. Pode originar-se em lesões de
artérias intercostais, pulmões, vasos intratorácicos e
diafragma.
Classificação (ATLS):
Hemotórax
Leve
(100-300mL):
Observar,
Toracocentese.
Hemotórax Moderado (300-1000mL): Toracocentese,
Drenar.
Hemotórax Severo ( 1000mL): Operar.
Essa classificação não reflete a realidade
brasileira, mas sim a norte-americana.
Toracocentese: Faz-se preferencialmente com o
paciente sentado, pois, assim é menor o risco de alguma
víscera ser atingida.
As indicações para toracotomia de urgência incluem, como
fator de alta importância, uma drenagem imediata de 1000mL
de sangue (30% da volemia) e uma perda de 250mL/h, nas
três primeiras horas (ATLS).
TRAUMATISMO PULMONAR
Sintomas:
Dor intensa.
FR alta.
Expansão torácica reduzida.
Tratamento:
Bloqueio: Anestésico em 3, 4 pontos distintos do mesmo
arco costal e em 2 arcos costais acima e 2 arcos abaixo do que
sofreu a lesão, pois, os nervos intercostais podem trocar
informações
com
diferentes
regiões.
Apresenta
o
inconveniente de o paciente ter que sofrer diversas “furadas”.
Bandagem: Envolve o hemitórax. Dirigi-se do esterno
para a coluna.
O parênquima pulmonar torna-se sede de processo no
qual ocorrem hemorragias e edemas intersticiais e intraalveolares, com migração de células inflamatórias que podem
conduzir à consolidação pulmonar, é a “pneumonite
traumática”.
Origem: Contusão, lesão penetrante, ondas de pressão,
queimaduras.
Mecanismos: Ação direta (deformidades da caixa
torácica); Lesão por contragolpe (desaceleração brusca);
Perfuração do parênquima (agressões e/ou fraturas); Explosão
(aumento brusco da pressão).
Sinais:
Tosse
produtiva;
Escarros
hemoptóicos;
Amplitude respiratória pequena; MV diminuído ou ausente.
RX:
Discreta
condensação;
Difusa
condensação;
Opacificação hilar.
Tratamento:
Condensações Discretas: Observação.
Condensações Graves: Aspiração traqueobrônquica;
Bloqueio nervoso; O2 úmido.
Condensação
Bilateral
Grave:
Traqueostomia;
Ventilação com pressão positiva; Ressecção cirúrgica.
LESÕES DO DIAFRAGMA
Lesão do diafragma é traumatismo toracoabdominal.
Depende muito da direção do agente agressor.
Origem: Contusão (menos comum, mais extensa), lesão
penetrante (mais comum, menos extensa).
Vísceras abdominais que mais comumente passam
para a cavidade torácica em lesões de diafragma:
Estômago, baço, cólon, intestino delgado, epiplon e fígado.
Sintomas: Respiratórios, gastrintestinais e circulatórios.
Exames: RX de tórax em PA e perfil, TC e RNM.
Tratamento:
Cirúrgico,
assim
que
diagnosticado
e em qualquer tempo.
LESÕES CARDÍACAS
As lesões do coração e dos grandes vasos ocorrem em
razão de traumas fechados ou abertos. A mortalidade é alta
(25% - 30%). Arma de fogo é o principal causador dessas
lesões.
Mecanismos
que
causam
a
morte:
Choque
hemorrágico; Tamponamento cardíaco; Lesões estruturais do
coração.
Área de Ziedler: Lesões nessa área são potencialmente
cardíacos.
Linha Horizontal Superior: Linha sobre o manúbrio.
Linha Horizontal Inferior: Linha sobre o rebordo do
10º arco costal.
Linha Vertical Direita: Linha paraesternal direita.
Linha Vertical Esquerda: Linha axilar anterior.
Conduta: Aliviar pericárdio (pericardiocentese e janela
pericárdica); Toracotomia. Quando o médico realiza a
pericardiocentese, ele introduz a agulha em direção ao coração
e, ao mesmo tempo, acompanha as ondas de um
eletrocardiograma. No momento em que a ponta da agulha
toca o coração, puncionando-o, ocorre uma alteração no ECG,
e o médico retorna um pouco a agulha, fazendo com que o
ECG volte à normalidade. A janela pericárdica é realizada
através da ressecção do apêndice xifóide do esterno, de forma
a revelar o saco pericárdico, para que se possa drenar. Se a
necessidade surgir, a janela pericárdica permite que a incisão
seja estendida, ressecando todo o esterno.
Tamponamento Cardíaco: Importante causa de
mortalidade nos traumas cardíacos. O pericárdio fica repleto
de sangue, o qual passa a pressionar o coração, impedindo
que o mesmo execute seus movimentos normais. Pressão
Venosa Central elevada, em trauma torácico, é patognomônico
de tamponamento cardíaco.
As principais causas de contusões cardíacas são traumas
diretos, esmagamentos e desacelerações. Podem desencadear
lesões estruturais do coração, como: (a) ruptura parcial ou
total de músculo cardíaco; (b) ruptura parcial ou total de
coronária; (c) ruptura das válvulas; (d) ruptura do septo
cardíaco.
Diagnóstico: Exame físico, ECG, ecocardiograma
transesofágico (melhor exame, pode ser realizado à beira do
paciente, sem que ele precise se mexer, baixo custo, não
utiliza contraste, permite análise de tamponamento, lesões de
válvulas, lesões de septo interventricular, não diagnostica
lesão de coronária), bioquímica, cateterismo cardíaco.
Tratamento: Clínico e Cirúrgico (emergência e
especializado).
LESÕES DE AORTA
90% das roturas aórticas matam no local do acidente.
50% dos sobreviventes morrem nas primeiras 24 horas.
90% dos sobreviventes morrem nos primeiros 4 meses.
Com diagnóstico precoce é possível curar 70% a 90% dos
casos.
A rotura da aorta é um caso típico de trauma por
desacelaração.
Ocorrem em 80% dos casos ao nível do ligamento
arterioso.
Ocorrem em 15% dos casos acima do plano valvar.
Ocorrem em 5% dos casos ao nível do diafragma.
Sítio da Lesão
→ Conseqüências:
→
Porção
Intrapericárdica
Tamponamento.
Porção Extrapericárdica
Hemopericárdio,
→ Hipovolemia, Choque.
Pequenas feridas penetrantes → Hematoma mediastinal,
Hemotórax.
Tratamento: Clínico e Cirúrgico (emergência e
especializado).